腹部體格檢查.ppt

1、1,診 斷 學(xué)腹部檢查,2,第一節(jié) 腹部的體表標(biāo)志及分區(qū),體表標(biāo)志 肋弓下緣 8 10肋軟骨構(gòu)成體表腹部 上界分區(qū)及肝脾測量 腹上角 兩肋弓交角判斷體型、肝測量 臍 腹中心 34腰椎之間 四區(qū)分法及腰椎穿刺標(biāo)志 髂前上棘 九區(qū)分法及常用骨髓穿刺點(diǎn),3,腹直肌外緣 鎖骨中線的延續(xù) 腹中線 前正中線的延續(xù) 四分法的垂直線 腹股溝韌帶 + 恥骨聯(lián)合上緣腹體表下界 脊肋角 背部兩12肋與脊柱交角,4,示意圖 體 表 標(biāo) 志,5,腹部分區(qū) 九區(qū)法 兩水平、兩垂直線字形 上水平線兩肋弓下緣連線 下水平線兩髂前上棘連線 兩垂直線通過左右髂前上 棘至腹中線連線 的中點(diǎn) 四區(qū)法 以臍為中心的水平線與垂直 線相交

2、分區(qū),6,示意圖 九 區(qū) 法,7,示意圖 四 區(qū) 法,8,示意圖 七 區(qū) 法,9,10,第二節(jié) 視 診,一、方法 病人仰臥，充分暴露全腹，醫(yī)生站在病 人右側(cè)，利用自然光線，自上而下從各 個(gè)不同角度（切線方向）觀察其腹部情況，注意有無異常發(fā)現(xiàn)。 二、視診內(nèi)容 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸 型及蠕動(dòng)波、皮疹、疝、腹紋等。,11,腹部外形 正常:平坦對稱 平坦前腹面大致處于肋緣至 恥骨聯(lián)合平面或略低凹 飽滿腹外形較圓，高于肋緣 及恥骨平面（肥胖及小兒） 寬扁腹形略大或向兩側(cè)塌扁（老年 人） 低平腹部下凹（消瘦者）,12,異常 腹部膨?。╝bdominal bulge） 平臥時(shí)前腹面 明顯高于上

3、述水平 臨床意義肥胖、妊娠、病理狀況 全腹膨隆腹腔積液（蛙腹、尖腹） 腹內(nèi)積氣 胃腸道內(nèi)大量積氣（腸梗阻 腸麻痹） 腹腔內(nèi)積氣（胃腸穿孔、人 工氣腹） 腹內(nèi)巨大包塊 （妊娠、卵巢囊腫、畸胎瘤）,13,附：腹圍測量 患者排尿后平臥，用軟尺經(jīng)臍繞腹一周，其周 長即為腹圍（臍周腹圍）。亦可測最大腹圍。 （最大周長） 應(yīng)定期在同樣條件下測量比較，以觀察腹腔內(nèi) 容物的變化。,14,局部隆起 多因腹腔內(nèi)臟器腫大、炎性包塊、腹內(nèi)腫瘤、胃腸曲脹氣及腹壁上的腫物或疝引起。 注意膨隆的部位、外形、隨呼吸移位或隨體位改變、有無搏動(dòng)等。 腹壁腫物與腹內(nèi)腫物的鑒別 囑患者仰臥抬頭，使患者腹壁肌肉緊張，如腫 物更加明顯則

4、在腹壁上，反之不明顯或消失， 則在腹腔內(nèi)，被收縮變硬的腹肌所掩蓋。,15,腹部凹陷（abdominal retraction） 仰臥時(shí)前腹壁明顯低于肋緣至恥骨的水平面。 全腹凹陷 全腹凹陷呈舟狀腹（scaphoid abdomen）。見于極度消瘦、惡病質(zhì)、嚴(yán)重脫水以及膈麻痹、膈疝、上呼吸道梗阻、急性彌漫性腹膜炎等。 局部 凹陷 見于腹壁瘢痕收縮。,16,呼吸運(yùn)動(dòng) 腹壁隨呼吸上下起伏。 腹式呼吸正常成人男性及兒童 胸式呼吸成年女性 腹式呼吸減弱見于腹膜炎癥、大量腹水、巨 大腹內(nèi)腫塊、高度胃腸脹氣、 急腹痛等。 腹式呼吸消失見于膈肌麻痹、 急性腹膜炎等。 腹式呼吸增強(qiáng)癔病性呼吸、胸腔積液等。,17

5、,腹壁靜脈 正常人腹壁靜脈一般看不到，少數(shù)可見 但不迂曲不擴(kuò)張。 正常臍以上向 臍以下向 門靜脈高壓時(shí)臍以上向 臍以下向 以臍為中心向四周伸展。 下腔靜脈阻塞時(shí)均向 曲張的靜脈分布于腹壁兩側(cè)。 上腔靜脈阻塞時(shí)均向。,18,19,附： 靜脈血流方向鑒別 將食指和中指并攏壓在靜脈上，然后一手指緊壓并向外滑動(dòng)，擠出該段靜脈內(nèi)血液至一定距離放松該手指，另一手指不動(dòng)，觀察靜脈是否迅速充盈；再用同法放松另一手指，即可看出血流方向。,20, 胃腸型和蠕動(dòng)波 （gastralintestinalpatternandperistalsis） 正常人腹部一般看不到（除腹壁菲薄或松 弛的老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、極度消瘦者）

6、 胃潴留見上腹部從左到右的蠕動(dòng)波 小腸梗阻蠕動(dòng)波出現(xiàn)在臍周呈多層梯形排列 結(jié)腸梗阻蠕動(dòng)波多見于腹部周邊,21,腹壁其他情況 皮疹：充血疹或出血性疹 色素： 血色病散在點(diǎn)狀深褐色色素沉著 Addison病 皮膚皺褶處褐色素沉著 Grey-Turner Sign左側(cè)腹壁呈藍(lán)色 Cullen Sign 臍周或下腹發(fā)藍(lán)(腹腔內(nèi)大出血) 妊娠時(shí)臍、恥之間中線上褐色素沉著 多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤腰腹部不規(guī)則斑片狀色 素沉著,22,腹紋： 白紋 肥胖者 妊娠紋下腹髂部呈淡蘭色或粉紅色 紫紋 下腹、臀、股外側(cè)、肩背部 皮質(zhì)醇增多癥 瘢痕： 外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡 疝： 腹內(nèi)疝 腹外疝臍疝、白線疝、切口疝、股疝、

7、腹 股溝斜疝、直疝,23,臍部： 分泌物、氣味、潰爛、潰瘍 腹部體毛： 上腹部搏動(dòng)： 腹主動(dòng)脈搏動(dòng)與二尖瓣狹窄或三尖瓣關(guān)閉不全的 鑒別 用食指和中指指腹貼于劍突下部，吸氣時(shí)搏 動(dòng)明顯則為三尖瓣關(guān)閉不全；呼氣時(shí)明顯則 為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。,24,第三節(jié) 觸 診,觸診是腹部檢查最主要的方法，腹部某些疾病如急性闌尾炎、急性腹膜炎等通過腹部觸診就可以明確診斷。,25,觸診方法： 病人體位 仰面平臥，頭墊低枕，兩手自然 放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起并稍分 開，以使腹肌松弛，平靜腹式呼 吸。必要時(shí)左、右側(cè)位、坐位、立位、肘膝位。 醫(yī)生手法 立于右側(cè)，前臂與腹表面在同一 水平；從左下開始，逆時(shí)針向檢查；注意患者反應(yīng)與

8、表情。,26,五種手法 淺部觸診法（light palpation） 深部觸診法（deep palpation） 深部滑行觸診法（deep slipping palpation） 雙手觸診法（bimanual palpation） 深壓觸診法（deep press palpation） 沖擊觸診法(浮沉觸診法)（ballottement）,27,觸診內(nèi)容: 腹壁緊張度、壓痛和反跳痛、 臟器觸診、腹部包塊、液波震顫等,28,腹壁緊張度：用淺觸診 正常腹壁柔軟,個(gè)別人不習(xí)慣肌衛(wèi)增強(qiáng), 多次妊娠婦女和大 量放腹水后的病人腹壁松弛 腹壁緊張度增加 腹腔容量增大時(shí)，可使腹壁緊張度增加。腹腔 化學(xué)物質(zhì)刺激

9、腹膜時(shí)，腹肌亦可因反射性痙攣 收縮使腹壁緊張。 分為彌漫性和局限性。 腹部飽滿 板狀腹(board-like rigidity)、 揉面感(dough kneading sensation)。,29,腹壁緊張度減低或消失： 全腹緊張度減低： 表現(xiàn)為腹壁松軟無力失去彈性 。見于 慢性消耗性疾病或大量放腹水后、身體瘦 弱的老齡人和經(jīng)產(chǎn)婦。 全腹緊張度消失： 脊髓損傷所致腹肌癱瘓或重癥肌無力。 局部腹肌張力減低或消失： 局部腹肌缺陷 疝、 局部腹肌癱瘓。,30,壓痛、反跳痛、壓痛點(diǎn):用深壓觸診 正常腹部在淺部觸診時(shí)一般不引起疼痛, 如按壓由淺入深發(fā)生疼痛者稱為壓痛。 壓痛最明顯部位常為病變部位所在。

10、 注意鑒別： 壓痛系起源于腹腔內(nèi)或腹壁上。 胸部疾病如下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗 塞等可在上腹部、肋下部出現(xiàn)壓痛。 盆腔疾病如膀胱、子宮及附件疾病可在 下腹部出現(xiàn)壓痛。,31,反跳痛(rebound tenderness) 用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，使壓痛趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，如此時(shí)患者感覺腹痛驟然加重并常伴痛苦表情或呻吟即為反跳痛。 系因腹膜壁層受炎癥累及的征象，當(dāng)突然抬手時(shí)腹膜被牽拉引起疼痛。 ,32,33,臟器觸診 肝臟觸診： 用于了解肝下緣的位置和肝的 大小、 質(zhì)地形態(tài)、有無 壓痛 及搏動(dòng)等。 方法 體位-病人仰臥，雙腿曲膝，腹壁放松。 手法-單手觸診法 雙手觸診

11、法 鉤指觸診法(適用于兒童和腹壁薄軟者) 沖擊觸診法(浮沉觸診法)(用于大量腹水者),34,肝臟觸診示意圖,35,檢查內(nèi)容： 大?。?正常人的肝臟一般觸不到，腹壁松軟的人被 觸及，在肋下1cm 內(nèi)、劍下35cm 內(nèi)，質(zhì)地柔 軟，表面光滑，無壓痛。超過上述標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)叩肝 上界，排除右側(cè)胸腔積液、積氣，排除膈肌下降 致肝下移后即判為肝臟腫大。 測量方法在自然、平靜的呼吸狀態(tài)下，于右鎖 骨中線及前正中線上，分別測量肝下 緣距肋緣及劍突根部的距離，以厘米 表示。,36,臨床意義： 彌漫性肝腫大見于各類肝炎、肝淤血、脂肪 肝、早期肝硬化、budd-chiari 綜合征、白血病、血吸蟲病、 華支睪吸蟲病等。

12、 局限性肝腫大肝膿腫 、肝囊腫和肝腫瘤等所 致肝腫大是局限性的，且?？?見到并觸到局部隆起 。 肝臟縮小見于急性或亞急性重癥肝炎、 肝硬化晚期。,37,質(zhì)地 ： 三個(gè)等級 柔軟如觸及口唇感 ，為正常肝臟 。 質(zhì)中如觸及鼻尖感，見于各類肝炎、 (韌) 脂肪肝、淤血肝 、 肝膿腫等。 質(zhì)硬如觸及前額感，見于肝硬化、肝癌。 表面狀態(tài)和邊緣： 注意肝臟表面是否光滑，有無結(jié)節(jié)感或凹 凸不平，邊緣銳利還是圓鈍，是否規(guī)則整 齊。 如脂肪肝、肝淤血、肝炎表面平滑， 邊緣整齊；肝癌表面有高低不平，呈結(jié)節(jié) 感或巨塊狀，邊緣極度不規(guī)則；肝呈分葉 狀似香蕉者，見于肝梅毒。,38,壓痛 ：正常肝臟無壓痛，肝包膜緊張或有

13、炎癥 時(shí)則多有壓痛。如急性肝炎、肝淤血 (早期)；肝膿腫壓痛最明顯 。 搏動(dòng)： 正常肝或炎癥，腫瘤等引起的肝腫大無 搏動(dòng)。 擴(kuò)張性搏動(dòng)三尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，右心室收縮搏 動(dòng)通過右心房、下腔靜脈而傳導(dǎo)至 肝臟，故可觸到肝臟擴(kuò)張性搏動(dòng)。 單向性搏動(dòng)如系腹主動(dòng)脈搏動(dòng)傳致肝臟，搏動(dòng) (傳導(dǎo)性) 只向一個(gè)方向傳導(dǎo)。 而不向四周擴(kuò) 散。,39,肝區(qū)摩擦感：肝周炎時(shí)，肝表面和鄰近的腹膜可 因有纖維素滲出物而變得粗糙。二 者相摩擦所產(chǎn)生的振動(dòng)可用手觸及， 稱肝區(qū)摸擦感。 肝震顫(liver thrill)： 用浮沉觸診法檢查。手指壓下時(shí)感到一 種微細(xì)的震動(dòng)感，稱肝震顫，見于肝包 蟲病，由于包囊中的多數(shù)子囊浮動(dòng)撞擊

14、 囊壁而形成震顫。,40,常見肝疾病的肝觸診結(jié)果 ：,41,脾臟觸診： 正常脾臟不能觸及、除外內(nèi)臟下垂 及左側(cè)胸腔積液積氣，但凡觸及脾 臟則提示脾臟腫大。 方法： 體位 仰臥位、右側(cè)臥位。 手法 單手觸診法、雙手觸診法。,42,示意圖： 雙 手 觸 診 法,43,脾腫大測量法 cm 1線：甲乙線左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn) 至脾下緣的距離 2線：甲丙線左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn) 至脾最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離 3線：丁戊線脾右緣與前正中線的距離 ，超過正中線用“+”表示， 未超過用“-”表示。,44,示意圖： 脾 腫 大 測 量 法,45,脾臟腫大的臨床意義： 輕、中、重三度 輕度 甲乙線上不超過3cm 。 見于各類

15、肝炎、 傷寒、急性瘧疾、亞心炎。 中度 甲乙線上大于3cm 但不超過臍水平。 見于肝硬化、慢淋白血病、性溶血性貧 血、淋巴瘤、SLE、慢性瘧疾。 重度 甲乙線上超過臍水平或第 3 線上超過腹 (高) 正中線。見于慢粒白血病、肝硬化、脾 臟腫瘤。,46,膽囊觸診： 正常時(shí)不能觸及 腫大時(shí)呈梨形或卵圓形、布袋形 方法： 單手滑行觸診法、鉤指觸診法 體征： 膽囊觸痛 Murphys sign因疼痛而屏住呼吸。 急性膽囊炎 Courvoisier sign黃疸、膽囊腫大無壓痛。 胰頭癌,47,示意圖： 膽 囊 觸 診 Murphy征,48,腎臟觸診 方法： 體位仰臥或站立位 手法雙手觸診法或反擊觸診法

16、（左手向右 手的方向作有節(jié)律的沖擊動(dòng)作），讓 病人深呼吸配合。正常腎臟一般不能 觸及，有時(shí)可觸到右腎下極。觸及腎 臟時(shí)應(yīng)注意其大小、形態(tài)、硬度、表 面情況 及移動(dòng)度。 正常呈蠶豆形，有浮沉感，移動(dòng)度大，極 易滑動(dòng)，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)地 結(jié)實(shí)有彈性，可隨呼吸上下移動(dòng)。,49,腎臟長大的臨床意義： 見于腎盂積水、積膿、多囊腎、腎臟腫瘤。 腎輸尿管疾病時(shí)的特殊壓痛點(diǎn)： 肋脊點(diǎn)第12肋與脊柱夾角的頂點(diǎn) 肋腰點(diǎn)第12肋與腰肌外緣夾角的頂點(diǎn) 季肋點(diǎn)兩腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn) 上輸尿管點(diǎn)臍水平線與腹直肌外緣交點(diǎn) 中輸尿管點(diǎn)髂前上棘水平線與腹直肌外緣交點(diǎn),50,示意圖 腎 輸 尿 管 疾 病 的 壓 痛 點(diǎn),

17、51,膀胱觸診 正常膀胱空虛時(shí)隱于盆腔內(nèi)，不易觸及， 只有當(dāng)膀胱充盈脹大超過恥骨上緣時(shí)方可 于下腹部捫及一呈圓形或扁圓形的包塊， 觸之囊性感，不能推移，按壓時(shí)憋脹有尿 意。有時(shí)需與妊娠子宮或腫瘤鑒別，如排 尿或?qū)蚝竽[物縮小或消失即為膀胱脹大。 尿潴留的臨床意義： 常見于前尿道梗阻（如前列腺肥大或癌）； 脊髓病變所 致癱瘓、昏迷以及腰麻或手 術(shù)后局部疼痛；糖尿病等。,52,胰腺觸診 正常胰腺位于腹膜后位不能觸及，病理情 況下, 一般也不易觸及。當(dāng)胰腺腫瘤和囊 腫發(fā)展到相當(dāng)大的程度時(shí)，上腹部和左季 肋部用深部滑行觸診法才能觸及；急性胰 腺炎時(shí)上腹部和左季肋部常有明顯橫行帶 狀壓痛及肌緊張，如同時(shí)

18、左腰部皮膚因淤 血而發(fā)藍(lán)，提示急性出血壞死性胰腺炎。,53,腹部包塊 正常腹部可觸及的包塊 腹直肌肌腹及腱劃 腰椎椎體及骶骨岬（L 4-5 及S1 向前的突出） 乙狀結(jié)腸糞塊 橫結(jié)腸 盲腸 右腎下極 腹主動(dòng)脈（觸及有搏動(dòng)） 異常包塊 除上述以外的包塊異常 常是腫大的實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾）或擴(kuò)大的空 腔內(nèi)臟（胃、腸），也可為腫瘤、 囊腫、炎性 組織或腫大的淋巴結(jié)。,54,55,檢查內(nèi)容及臨床意義： 部位： 從包塊的部位可以推測屬何種臟器如 上腹中部包塊常提示胃或胰腺腫瘤、 囊腫；右上腹包塊多與肝、膽有關(guān)； 臍周觸到大而不規(guī)則并有壓痛的包塊 多提示TB性腹膜炎所致腸管粘連；兩 側(cè)腹部包塊多提示結(jié)腸癌

19、的可能；女 病人髂窩部包塊應(yīng)注意卵巢腫瘤之可 能。 大小： 凡觸及包塊均應(yīng)準(zhǔn)確測量并作記錄， 以利于動(dòng)態(tài)觀察,56,巨大包塊卵巢腫瘤、腎囊腫、脾腫大、胰腺包 塊、腹膜后淋巴結(jié)。 條狀 腸道腫瘤 短期迅速長大多提示惡性腫瘤 大小變異不定、時(shí)隱 時(shí)現(xiàn)腸曲。 形態(tài)： 注意形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清 楚、表面是否光滑、有無切跡等。 形態(tài)不規(guī)則、表面不光滑、質(zhì)硬 之包塊多提示惡性腫瘤；圓形而 光滑者多屬良性。,57,質(zhì)地： 是否軟、中等或堅(jiān)硬，注意腫塊是實(shí)質(zhì) 性還是囊性。 壓痛： 急性炎性包塊壓痛最明顯。如腹壁膿腫、 闌尾周圍膿腫。腫瘤壓痛可有可無。 活動(dòng)度：腫大的肝、膽囊、脾、胃可隨呼吸上下 移動(dòng)；能用

20、手推動(dòng)的腫塊多系胃、腸及 腸系膜；活動(dòng)度最大的多為帶蒂器官、 大網(wǎng)膜上的包塊或游走性臟器；局部炎 性包塊及腹膜后腫瘤一般不能移動(dòng)。 搏動(dòng)： 腹主動(dòng)脈旁的腫物可觸及搏動(dòng)。 包塊的比鄰關(guān)系：腹壁上或腹腔內(nèi)。,58,液波震顫 fluid thrill （波動(dòng)感）fluctuation,59,振水音： 胃內(nèi)有較多液體氣體時(shí)可出現(xiàn)振水音。 方法： 前提清晨空腹或餐后6-8小時(shí)以上檢查 一耳湊近上腹部，一手沖擊觸診法振 動(dòng)胃部。 用聽診器貼近上腹部，一手沖擊觸診 法振動(dòng)胃部。 一耳湊近上腹部，雙手搖動(dòng)腹部。 聽到氣液撞擊的聲音。 意義見于胃潴留。,60,第四節(jié) 叩 診,腹部叩診多采用間接叩診法，用以了解肝

21、、 脾等實(shí)質(zhì)性臟器的大小。有無叩擊痛，胃與膀 胱的擴(kuò)大程度，腹腔有無積氣、積液和腫塊。,61,腹部叩診音 正常腹部除肝、脾所在部位呈濁音或 實(shí)音外，其余部位均為鼓音。 鼓音區(qū)擴(kuò)大見于胃腸高度脹氣、人工氣腹、胃 腸穿孔。 鼓音區(qū)縮小見于肝脾長大、大量腹水、巨大腹 塊。,62,肝臟叩診 肝臟界限： 肝上界正常位于右鎖骨中線上第五肋間（相 對肝濁音界）、右腋中線上第七肋間 隙、右肩胛線上第十肋間。 肝下界右季肋下緣、第10肋水平。 肝上下徑為911cm（右鎖骨中線上）。矮胖 體形者可高一個(gè)肋間，瘦長體形可低一個(gè)肋間 。肝下界的確定應(yīng)以觸診為準(zhǔn)，因叩診所得肝 下界要高出23cm 。,63,肝濁音區(qū)擴(kuò)大

22、和縮小的臨床意義 肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于各類肝炎、肝膿腫、肝淤 血、肝囊腫、及隔下膿腫等。 肝濁音區(qū)縮小見于各類型重癥肝炎、肝硬化 晚期、高度胃腸脹氣等。 肝濁音區(qū)消失見于急性胃腸穿孔、腹部大手 術(shù)數(shù)日內(nèi)、人工氣腹、間位結(jié) 腸、全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位。,64,胃泡鼓音區(qū)及脾臟叩診 胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，為胃 底穹隆含氣而形成。其大小受含 氣量多少及鄰近器官大小病變的 影響。 脾臟叩診病人右側(cè)臥位，于左腋中線上自 上而下輕叩診，于10肋間叩其寬 度。 正常脾臟于左腋中線上第911 肋間，其長度47cm , 前方不超 過左腋前線。,65,移動(dòng)性濁音（shifting dullness） 腹腔內(nèi)有中等量以

23、上積液時(shí)（1000ml） 便可叩出移動(dòng)性濁音。病人仰臥位時(shí)，水沉積兩 側(cè)，腸曲漂浮在夜面上，因此兩側(cè)叩呈濁音、中 央叩呈鼓音；囑病人側(cè)臥時(shí)下方叩呈濁音，上方 叩呈鼓音，這種隨體位改變而變換的濁音稱移動(dòng) 性濁音，是判斷有無腹水的重要體征。 鑒別： 腸管內(nèi)大量液體潴留腸梗阻 巨大卵巢囊腫見下圖 ,66,大量腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別,卵巢囊腫 濁音于仰 臥時(shí)在腹 中部鼓音 區(qū)在兩側(cè) 不呈移動(dòng) 尺壓試驗(yàn) 陽性,67,腎臟叩診：腎區(qū)叩擊痛見于腎炎、腎盂腎炎、 腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周 圍炎等。 膀胱叩診：用以判斷其充盈程度，與女性妊娠子 宮及卵巢囊腫應(yīng)加鑒別。,68,第五節(jié) 聽 診,用聽診器體件置于腹部，有

24、系統(tǒng)的移動(dòng) 其位置而靜聽之。 腹部聽診主要用于檢查腸鳴音、振水音 血管雜音、摩擦音和 搔彈音。,69,腸鳴音（borhorygmus） 腸蠕動(dòng)時(shí)腸腔內(nèi)氣體和液體流動(dòng)產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲），稱為腸鳴音。 正常 4-5次/分，聲響和音調(diào)變異大。 增強(qiáng)10次/分，音調(diào)不特別高亢，稱腸鳴音 活躍；若響亮、高亢或呈叮當(dāng)聲或金屬 音，稱腸鳴音亢進(jìn)，見于急性腸炎、消 化道出血、瀉藥及腸梗阻等。 減弱3-5分鐘才聽到1次。 消失3-5分鐘未聽到，刺激右下腹仍聽不到。 兩者見于便秘、低血鉀、急性腹膜炎及 腸麻痹等。,70,血管雜音 腹主動(dòng)脈狹窄(瘤)在腹部相應(yīng)部位可聽到雜音 ，同時(shí)下肢血壓低于上

25、肢血 壓，重者足背動(dòng)脈波動(dòng)消失。 腎動(dòng)脈狹窄可于臍周圍左右上方聽到一 種強(qiáng)弱不等的吹風(fēng)樣雜音。 肝癌因腫瘤壓迫腹主動(dòng)脈或肝動(dòng) 脈時(shí)，可于表面聽到雜音。,71,摩擦音（略） 搔彈音： 肝下緣的測定： 病人取仰臥位，醫(yī)生站在病人右側(cè)，左手食 指中指固定聽診器與劍突下，左手姆指按在右鎖 骨中線與肋緣交界處，右手掌面向上，食指和中 指均勻用力彈擊腹壁(由下向上)。 當(dāng)聽到響亮而 近耳的“嘭 、嘭”聲時(shí)及為肝下界。 微量腹水測定： 病人取肘膝位，醫(yī)生將聽診器放在臍部，用 手指輕彈腹壁并靜聽其聲音。當(dāng)聲音突然變響時(shí) ，此處即為腹水的邊緣。此法可檢查出少至 20ml 的游離腹水。,72,振水音： 胃內(nèi)有較多

26、液體氣體時(shí)可出現(xiàn)振水音。 方法： 前提清晨空腹或餐后6-8小時(shí)以上檢查 一耳湊近上腹部，一手沖擊觸診法振 動(dòng)胃部。 用聽診器貼近上腹部，一手沖擊觸診 法振動(dòng)胃部。 一耳湊近上腹部，雙手搖動(dòng)腹部。 聽到氣液撞擊的聲音。 意義見于胃潴留。,73,生殖器、肛門與直腸檢查,生殖器、肛門和直腸檢查是全面體檢的 一部分，有時(shí)對臨床診斷具有重要意義。但 某些病人不易接受此項(xiàng)檢查，因此對有指征 的病人應(yīng)耐心說明檢查的目的、方法和重要 性，務(wù)必做到全面檢查。,74,一、男性生殖器 方法：充分暴露下身，雙下肢外展位，先檢查 外生殖器然后再檢查內(nèi)生殖器。 檢查內(nèi)容： 陰莖(penis) 分、頭、體尾三部分，成人長約

27、710cm 由 3 個(gè)海綿體構(gòu)成，富于彈性、伸展性，充血 后可以勃起。 包皮(prepuce) 陰莖皮膚在陰莖頸前向內(nèi)翻轉(zhuǎn)覆蓋于表面。 包皮過長(prepuce redundant) 包莖(phimosis),75,陰莖頭與陰莖頸(glans penis and neck of penis) 正常：紅潤、光滑、無紅腫及結(jié)節(jié)， 異常：陰莖癌有硬結(jié)、潰瘍或呈菜花狀腫物。 下疳陰莖頸處發(fā)現(xiàn)單個(gè)橢圓形硬質(zhì)潰 瘍。 尿道口 注意有無狹窄、先天性畸形、炎癥等。 正常：紅潤、清潔、無分泌物。 異常：尿道炎紅腫、分泌物、潰瘍、觸痛。 尿道下裂尿道口位于陰莖腹面。 陰莖大小與形態(tài),76,陰囊(scrotum)

28、病人取立位或仰臥位，兩腿稍分開，檢查者 將兩手拇指置于陰囊前面，其余手指放在陰囊后 面，雙手同時(shí)觸診，以資對比。 精索(spermatic cord) 內(nèi)含輸精管提睪肌動(dòng)脈靜脈精索神經(jīng)及淋巴管。 正常：呈柔軟的圓形條索狀結(jié)構(gòu)，無壓痛。 異常： 輸精管結(jié)核呈串珠樣改變 。 急性精索炎局部有擠壓痛，局部皮膚紅腫 。 血絲蟲病靠近附睪的精索觸及硬結(jié)。 靜脈曲張精索有蚯蚓團(tuán)樣感。,77,睪丸(testis)： 左右各一，橢圓形，表面光滑柔韌，是產(chǎn)生 精子的器官。檢查時(shí)應(yīng)注意其大小、形狀、硬度、 有無壓痛，并作兩側(cè)對比。 急性睪丸炎、流行性腮腺炎、淋病等 睪丸呈急性腫痛、且壓痛明顯 睪丸鞘膜積液一側(cè)睪丸

29、腫大，觸診有水囊感。 睪丸過小常見于先天性或內(nèi)分泌異常，如 肥胖性生殖器無能癥。 睪丸萎縮多為流行性腮腺炎、外傷后遺癥 及精索靜脈曲張癥等。,78,隱睪癥(cryptorchism)： 指睪丸未降至陰囊而隱居在腹腔、腹股溝 管、陰莖根部或會(huì)陰等處。 注：正常小兒可因受涼、提睪肌強(qiáng)烈收縮， 使睪丸暫時(shí)隱于陰囊上部或腹股溝管 內(nèi)。 無睪癥： 常見于性染色體數(shù)目異常所致?？蔀閱蝹?cè) 也可為雙側(cè)，后者生殖器官及第二性征均 不發(fā)育。,79,附睪(epididymis)： 位于睪丸后外側(cè)，上端膨大為附睪頭，下端 細(xì)小如囊錐狀為附睪尾。是儲存精子和促進(jìn) 精子成熟的器官。 急性附睪炎腫痛明顯，常并發(fā)急性睪丸炎，

30、 觸診時(shí)不易分離。 慢性附睪炎附睪腫大、有結(jié)節(jié)、壓痛。 附睪結(jié)核附睪腫大無壓痛，觸及結(jié)節(jié)狀之硬 塊并伴有輸精管增粗呈串珠狀，可 與陰囊皮膚粘連，破潰后形成瘺管 不易愈合。,80,陰囊其他異常： 陰囊水腫可為全身水腫的一部分如肝硬化， 也可為局部因素所致如炎癥、藥 物過敏、下腔靜脈阻塞等。 陰囊象皮腫指陰囊皮膚增粗、增厚呈象皮樣， 指壓無凹陷。見于絲蟲病所致淋 巴管炎或淋巴管阻塞。 陰囊疝指腸管、腸系膜或大網(wǎng)膜通過腹 股溝管下降至陰囊，使一側(cè)或雙 側(cè)陰囊腫大稱疝。觸診有囊樣感， ?？赏苹馗骨?，于咳嗽或站立時(shí) 明顯，而仰臥位可縮小或消失。,81,前列腺(epididymis) 是包繞尿道根部的實(shí)質(zhì)

31、性附屬性腺，形狀 像前后稍扁的栗子，上端寬大、下端細(xì)小、后面 平坦，正中有縱行淺溝，將主體分為左右兩葉， 尿道從中縱行穿過，前列腺排泄管開口于尿道前 列腺部。 檢查方法肘膝位，檢查者食指帶手套，并涂以 潤滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。 正常前列腺距肛門4cm 處可觸及，約4cm 3cm 2cm 大小，質(zhì)韌而有彈性， 表面光滑，可觸及中央溝。,82,異常： 前列腺肥大腫大而表面光滑，質(zhì)韌無壓痛及 粘連，正中溝消失。 急性前列腺炎腫大并有明顯壓痛。 前列腺癌腫大、質(zhì)硬、表面有結(jié)節(jié)。 前列腺按摩： 觸診時(shí)食指向前向內(nèi)方向的按摩，左右 按摩各數(shù)次后，再沿正中溝向尿道外口 方向滑行擠壓，可見前列腺液從

32、尿道口 流出，收集標(biāo)本立即送檢。,83,精囊(seminal vesicle) 位于前列腺外上方，為菱錐形囊狀非成對 的附屬性腺其排泄管與輸精管末端匯合成 射精管。正常：柔軟、光滑，一般不易觸 知。精囊病變常繼發(fā)于前列腺。,84,二、女性生殖器 女性外生殖器檢查要有明確的適應(yīng)癥，由婦產(chǎn) 科醫(yī)師或助產(chǎn)師檢查，檢查時(shí)應(yīng)有女醫(yī)務(wù)人員 或家屬陪同。未婚女性即便有此項(xiàng)檢查的必要 ，也僅限于外陰視診和觸診，一般不作陰道檢 查。 檢查時(shí)應(yīng)注意以下內(nèi)容： 陰毛分布：正常呈倒三角形，為婦女第二性征 之一，陰毛明顯增多呈男性分布， 多為腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)；陰毛稀 少見于性功能減退癥。,85,濕疹（濕疣）： 是一種

33、乳突狀瘤樣生長物，由于陰道分泌物 長期刺激或陰道不潔所致。濕疣在淋病常見 白癍： 為局灶性或彌漫性的白色病變，如有潰爛可 能為癌變或性傳播所致。 另外， 注意會(huì)陰有無撕裂，陰唇有無腫物或潰瘍 ，陰道口有無分泌物；尿道口有無紅腫或 膿性分泌物（多見于細(xì)菌感染）。 如要進(jìn)一步檢查內(nèi)生殖器，其方法、內(nèi)容、以后 由婦產(chǎn)科學(xué)講解。,86,三、肛門與直腸 直腸(rectum)全長約12-15cm，下連肛管(anal canal)，在體表的開口為肛門(anus)。 檢查時(shí)體位 肘膝位 左側(cè)臥位 仰臥位(截石位) 蹲位 檢查結(jié)果應(yīng)按時(shí)鐘方向進(jìn)行記錄，并注明其體位。 檢查方法(視、觸、內(nèi)鏡) 視診：正常人肛門周

34、圍皮膚顏色較深，皺折 呈放射狀。收縮肛門括約肌時(shí)，皺折 加深，作排便動(dòng)作時(shí)，皺折變淺。,87,肘 膝 位,88,左 側(cè) 臥 位,89,常見病變： 肛門閉鎖與狹窄肛門閉鎖多見于新生兒先天性 (proctatresia) 畸形；肛門狹窄多因感染、外 傷、手術(shù)瘢痕所致。 肛裂(anal fissure)-肛管下段(齒狀線以下)深達(dá)皮 膚全層的縱行及梭形裂口或感 染性潰瘍。發(fā)生在肛門后中線 處。排便時(shí)或便后銳痛，可發(fā) 生出血。 痔(hemorrhoid)-肛門和直腸靜脈曲張形成，以 齒狀線為準(zhǔn)，以上稱內(nèi)痔、以 下稱外痔，上下都有稱混合痔。,90,直腸脫垂(proctoptosis)又稱脫肛(hedro

35、cele)： 是指肛管、直腸甚至乙狀結(jié)腸下端的腸 壁部分或全層向外翻出而脫出肛門外。 直腸部分脫垂(粘膜脫垂) 紫紅色球狀突出物 直腸完全脫垂(全層脫垂) 橢圓形塊狀物，表面 有環(huán)行皺襞。 肛門直腸瘺(hedrosyrinx) 是指直腸、肛管與肛門周圍皮膚有相通 的瘺管。開口處可見膿性分泌物，常伴 有局部騷癢及壓痛或排便時(shí)疼痛加劇見 于結(jié)核、克隆病。,91,觸診：（肛診或直腸指診） 適應(yīng)癥慢性腹瀉、便血或采集大便標(biāo)本。 方法取適當(dāng)體位，檢查者食指帶手套， 并涂以潤滑油，先用食指于肛門外 口輕輕按摩，使肛門括約肌松弛， 再徐徐插入肛門直腸內(nèi)。 見下圖 ,92,示意圖： 直 腸 指 診,93,檢查

36、內(nèi)容包括括約肌緊張、壓痛、痔、息肉、 前列腺、精囊、直腸陷窩以及女性 的子宮和輸卵管。 臨床意義： 肛裂和感染劇烈觸痛 肛門或直腸周圍膿腫觸痛伴波動(dòng)感 直腸息肉觸及帶蒂、光滑而有彈性的包塊 直腸癌觸及堅(jiān)硬凹凸不平的包塊 炎癥或伴組織破壞指套表面帶粘液、膿、血,94,內(nèi)窺鏡檢查： 常用的內(nèi)窺鏡檢查有直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查。 正常直腸與乙狀結(jié)腸粘膜光滑、呈粉紅色。若 有粘膜充血、出血、潰瘍、分泌物增多等，多 為炎癥所致。另外尚需注意有無新生物等。,95,脊 柱 與 四 肢,一、脊柱(spine) 脊柱是維持正常人立位及坐位的主要支柱 ，其椎管容納并保護(hù)脊髓。 當(dāng)脊柱病變時(shí)，主要表現(xiàn)為疼痛、姿勢、

37、形態(tài)異常以及活動(dòng)受限等。檢查時(shí)應(yīng)注意 脊柱彎曲度、有無畸形、活動(dòng)是否受限及 有無壓痛、叩擊痛等。,96,脊柱彎曲度 生理性彎曲 正?！癝 ”形彎曲頸椎前突、胸椎后突 腰椎前突、骶椎后突 無側(cè)彎 *有無側(cè)彎檢查方法： 醫(yī)生用手指沿脊柱棘突適以當(dāng)壓力從上至下 劃壓后皮膚出現(xiàn)一條紅線即可觀察有無側(cè)彎,97,病理性變形 脊柱后凸(hyphosis)：又稱駝背(gibus) 脊柱過度后彎稱后突畸形，多發(fā)生在胸段， 臨床上常見于TB及骨質(zhì)退形性變、佝僂 病及強(qiáng)直性脊柱炎。 脊柱前凸(lordosis)： 脊柱過度向前突稱前突畸形，多發(fā)生在 腰椎部位。見于妊娠晚期、大量 腹水、 腹腔巨大腫瘤、 髖關(guān)節(jié)結(jié)核及

38、髖關(guān)節(jié)脫 位等。,98,脊柱側(cè)凸(scoliosis)： 脊柱偏離正中線向左或右彎曲稱側(cè)突畸形 ，可分為器質(zhì)性和姿勢性。 *姿勢性側(cè)凸(posture scoliosis)： 脊柱結(jié)構(gòu)無異常、彎曲度不固定，改變體 位可恢復(fù)正常。 原因兒童發(fā)育期坐、立姿勢不端正；椎 間盤脫出癥；下肢長短不一；脊髓 灰質(zhì)炎后遺癥等。,99,*器質(zhì)性側(cè)凸(organic scoliosis)： 改變體位不能使側(cè)凸得到糾正。 原因佝僂病、慢性胸膜增厚、 胸膜粘連以及肩部或胸廓 畸形等。,100,脊柱活動(dòng)度 正?；顒?dòng)度： 脊柱各部位活動(dòng)范圍不同，頸椎、腰椎活動(dòng) 范圍最大，胸椎活動(dòng)度較小，骶椎幾乎不活動(dòng)。 檢查時(shí)囑病人作

39、前屈、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作 注意外傷骨折、關(guān)節(jié)脫位時(shí)避免活動(dòng)，以防 損傷脊髓。 正常人頸椎、腰椎活動(dòng)范圍： 前屈 后伸 左右側(cè)彎 旋轉(zhuǎn)度 頸椎 45 55 40 70 腰椎 75 30 35 8,101,活動(dòng)受限 ： 見于肌纖維組織炎及韌帶勞損 增生性關(guān)節(jié)炎 脊椎 TB 、腫瘤 椎間盤脫出 外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位 同時(shí)應(yīng)觀察局部有無腫脹、變形等。,102,脊柱壓痛、叩擊痛 壓痛： 囑病人取端坐位，身體稍向前傾位，檢查者 以右手拇指從第七頸椎棘突開始從上向下逐 個(gè)按壓脊椎棘突或椎旁肌肉。某一部位出現(xiàn) 壓痛即為病變所在。 正常無壓痛 叩擊痛： 用間接或直接叩擊法，正常無叩痛。 *臨床意義：見于脊柱

40、TB 、骨折、椎間盤脫出等。,103,二、四肢與關(guān)節(jié)(four limbs and articulus) 用視診與觸診，觀察其形態(tài)、位置、活動(dòng) 度、運(yùn)動(dòng)情況等。 正常者左右對稱，形態(tài)正常無腫脹及壓痛 ，活動(dòng)不受限。 四肢 形態(tài)異常 匙狀甲(hoilonychia)：反甲 ，見于缺鐵性貧血 、 高原病、偶見于風(fēng)濕熱及甲癬。 杵狀指(acropachy)：見于支氣管肺癌或擴(kuò)張、 慢性肺膿腫、膿胸及肺性肥大性骨關(guān)節(jié) 病、先天性心臟病、營養(yǎng)障礙(如肝硬 化)、鎖骨下動(dòng)脈瘤。,104,膝內(nèi)翻(genua varum) “O”形腿 膝外翻(genua valgum) “X”形腿 見于佝僂病和大骨節(jié)病 運(yùn)動(dòng)

41、功能障礙與異常 (詳見神經(jīng)系統(tǒng)檢查) 關(guān)節(jié)(articulation) 形態(tài)異常 梭形關(guān)節(jié)：指指間關(guān)節(jié)增生、腫脹、疼痛，晚 期強(qiáng)直，活動(dòng)受限，見于類風(fēng)濕性 關(guān)節(jié)炎。,105,膝關(guān)節(jié)變形：紅腫、熱、痛、功能障礙。不對稱 (游走性)，見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié) 外傷等。 關(guān)節(jié)腔積液 關(guān)節(jié)炎 視診： 腫脹明顯，關(guān)節(jié)屈曲呈 腫脹不明顯 90度髕骨兩側(cè)凹陷消失 不消失 觸診： 有浮動(dòng)感并出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象 無,106,*浮髕試驗(yàn)檢查法： 病人仰臥、下肢伸直，醫(yī)生左手拇指和其它 手指分別固定在關(guān)節(jié)上方兩側(cè)并加壓，右手食指 將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次。按壓時(shí)有髕骨與股 骨關(guān)節(jié)面的碰觸感，松手時(shí)有髕骨隨手浮起感。,107

42、,膝關(guān)節(jié)變形：紅腫、熱、痛、功能障礙。不對稱 (游走性)，見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié) 外傷等。 關(guān)節(jié)腔積液 關(guān)節(jié)炎 視診： 腫脹明顯，關(guān)節(jié)屈曲呈 腫脹不明顯 90度髕骨兩側(cè)凹陷消失 不消失 觸診： 有浮動(dòng)感并出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象 無,108,示意圖 匙 狀 甲,109,示意圖 杵 狀 指,110,示意圖 膝 內(nèi) 翻,111,示意圖 膝 外 翻,112,示意圖 梭 形 關(guān) 節(jié),113,消化系統(tǒng)常見癥狀,腹痛 嘔血 便血 黃疸,114,第一節(jié) 腹 痛,腹痛是常見的一組臨床癥狀?？蔀榧毙曰?慢性，病變性質(zhì)可為器質(zhì)性也可是功能性；多 數(shù)腹痛由腹部疾病引起，也可由腹外疾病引起； 由于原因復(fù)雜，診斷常需要詳細(xì)病史與全

43、面的 檢查，有時(shí)還需要借助剖腹探查才能確診。從 臨床實(shí)際出發(fā)，將急性腹痛與慢性腹痛分別闡 述。,115,一、急性腹痛： 急性腹痛具有起病急、病情重、變化多、 進(jìn)展快的臨床特點(diǎn)，許多內(nèi)、外、婦、兒科 疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍 者臨床上習(xí)慣稱為“急腹癥”。 病因： 腹腔內(nèi)器官急性炎癥： 包括急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、 急性出血壞死性小腸炎、急性膽囊炎等。 空腔臟器阻塞： 腸梗阻、腸套疊、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲 癥、泌尿系統(tǒng)結(jié)石梗阻等。,116,臟器扭轉(zhuǎn)或破裂： 腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵 巢扭轉(zhuǎn)，肝破裂、脾破裂、異位妊娠破裂。 腹膜炎癥： 胃腸穿孔、自發(fā)性腹膜炎。 腹腔

44、內(nèi)血管阻塞： 缺血性腸病、夾層動(dòng)脈瘤和門靜脈血栓形成 腹壁疾病： 外傷、膿腫、帶狀皰疹。,117,胸腔疾?。?下葉大葉性肺炎、肺梗塞、胸膜炎、急性心 包炎、心絞痛、心肌梗塞、食管裂孔疝。 全身性疾?。?腹型過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸、腹型風(fēng)濕 熱中毒、尿毒癥、鉛中毒、 血卟啉病。 臨床表現(xiàn)： 腹痛部位：腹痛最明顯部位多為病變所在。 性質(zhì)程度：針刺樣、燒灼樣、刀割樣、脹 痛、鉆頂樣、絞痛、劇痛。 誘發(fā)因素：進(jìn)油膩食物、酗酒、手術(shù)、外 力等。,118,伴隨癥狀： 畏寒、發(fā)熱、黃疸、休克、貧血等。,119,二、慢性腹痛： 起病緩、病程長，疼痛多為間歇性或?yàn)榧?性起病后遷延不愈。性質(zhì)以鈍痛隱痛居多，也

45、可呈燒灼樣或絞痛。 病因： 腹腔臟器的慢性炎癥： 反流性食管炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎、膽 道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍 性結(jié)腸炎，Crohn 病等。 消化性潰瘍 空腔臟器的張力變化： 胃腸痙攣或運(yùn)動(dòng)障礙。,120,腹腔臟器慢性扭轉(zhuǎn)或梗阻： 慢性胃腸扭轉(zhuǎn)、十二脂腸壅滯、慢性假性腸 梗阻。 臟器包膜的牽張： 肝炎、肝淤血、肝膿腫、肝癌。 中毒與代謝障礙： 慢性鉛中毒、尿毒癥。 腫瘤壓迫及浸潤： 胃腸神經(jīng)功能紊亂：,121,臨床表現(xiàn)： 發(fā)病經(jīng)過 腹痛部位 腹痛性質(zhì) 與體位關(guān)系 伴隨癥狀： 發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、消化道出血、反酸、噯氣 三、 腹痛的診斷要點(diǎn)： 詳問病史及體檢疼痛部位多為病變所在結(jié)

46、合 解剖關(guān)系先考慮臨近此部位的腹部臟器疾病，除 外后再考慮胸部及全身性疾病并作相應(yīng)的實(shí) 驗(yàn)室和/或器械輔助檢查以明確診斷。 原則：先常見多發(fā)病，后少見罕見病。,122,附：發(fā) 病 機(jī) 制,內(nèi)臟性疼痛： 內(nèi)臟的沖動(dòng)由植物神經(jīng)傳導(dǎo)（主要是交 感神經(jīng)）。當(dāng)腹腔內(nèi)某一器官受到刺激，信 號經(jīng)交感通路傳入脊髓，其特點(diǎn)為：疼痛部 位不很確切，如膈邊緣、膽囊、肝包膜、胃、 十二指腸及胰腺等均通過腹腔神經(jīng)叢經(jīng)內(nèi)臟 大神經(jīng)到胸髓59，因此均表現(xiàn)為上腹痛。,123,軀體神經(jīng)痛： 來自腹壁的皮膚、肌肉、壁層腹膜的 沖動(dòng)，由軀體神經(jīng)的感覺纖維傳遞。具有 感覺敏銳、傳導(dǎo)快、定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，是 種銳痛的感覺。如急性腹膜炎（

47、具有定位 明確、持續(xù)銳痛，因腹部加壓、咳嗽、噴 嚏、以及改變體位等而加重；查體可有腹 肌緊張、壓痛、反跳痛等所謂腹膜炎三聯(lián) 征）。,124,牽涉痛： 多為腹內(nèi)臟起引的疼痛。如急性蘭尾炎早 期痛在上腹部。經(jīng)過一段時(shí)間后轉(zhuǎn)移至右下腹 痛。特點(diǎn)為：劇痛 、定位明確、局部肌緊張、 壓痛及感覺過敏等。臨床上不少疾病的腹痛涉 及多種發(fā)生機(jī)制，如闌尾炎早期痛為內(nèi)臟性疼 痛；當(dāng)持續(xù)而強(qiáng)烈的炎癥刺激影響相應(yīng)脊髓的 軀體傳入纖維而出現(xiàn)牽涉痛；炎癥進(jìn)一步發(fā)展 波及腹膜壁層則出現(xiàn)軀體性疼痛。,125,第二節(jié) 嘔 血,一、概述： 嘔血是指上消化道（屈氏韌帶以上的消化 器官，包括食管、胃、十二指腸、肝膽胰以及 胃腸吻合術(shù)

48、后的空腸）或全身性疾病所致急性 出血，血液經(jīng)胃從口腔嘔出。 嘔出血液的顏色主要取決于出血部位高低 、出血量的多少以及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長 短?？蔀轷r紅、暗紅、咖啡色、黑色。,126,注意：確立上消化道出血之前，必須排除以下干 擾因素食物、藥物（鐵劑）之干擾； 鼻腔、口腔、咽喉等部位出血被 吞咽后再嘔出者。 咯血不屬嘔血。,127,附：咯血與嘔血的鑒別,128,二、病因： 食管疾病：食管靜脈曲張破裂、各類食管炎、 食管癌、食管異物、食管賁門粘膜 撕裂癥、食管裂孔疝。 胃、十二指腸疾?。合詽?、急性胃粘膜 病變、胃癌、胃粘膜脫垂. 肝、膽、胰疾?。焊伟?、肝膿腫、肝動(dòng)脈破裂 膽道炎癥、結(jié)石、腫

49、瘤出血 等；胰腺炎癥、腫瘤。 血液系統(tǒng)疾?。焊黝惓鲅约膊?、白血病、再 生障礙性貧血等。常伴有全身 皮膚粘膜出血傾向以及血液學(xué) 改變等。,129,尿毒癥：由于血中代謝產(chǎn)物的潴留，如胍類物 質(zhì)對神經(jīng)系統(tǒng)的作用，同時(shí)尿素氮從 消化道排出增多，經(jīng)細(xì)菌或腸道水解 酶的作用產(chǎn)生碳酸銨和氨，刺激胃腸 粘膜造成出血。 傳染病： 暴發(fā)性肝炎、鉤端螺旋體病、流行性 出血熱、出血性麻疹、登革熱等。 上消化道出血最常見病因： 消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、食管靜脈曲張 破裂出血、胃癌。,130,三、臨床表現(xiàn)： 嘔血的顏色，視其出血量的多少、部位高 低及在胃內(nèi)停留時(shí)間的久暫而不同。 量多、部位高、胃內(nèi)停留時(shí)間短越紅 量

50、少、部位低、胃內(nèi)停留時(shí)間長咖啡色、黑 Hb+ 胃酸酸化正鐵血紅蛋白(hematin) 急性失血后表現(xiàn)： 一次出血量達(dá)血容量的20%以上時(shí)，可有 頭昏、眼花、耳鳴、乏力、出汗、四肢厥冷、 心慌、脈搏增快甚或周圍循環(huán)衰竭等。,131,發(fā)熱：體溫輕-中度。 腸源性氮質(zhì)血癥： 上消化道大量出血后，血紅蛋白的分解 產(chǎn)物在腸道被吸收，致血中氮質(zhì)升高。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、紅血球壓積改變。 四、伴隨癥狀： 上腹痛 肝脾腫大 黃疸 皮膚粘膜出血 其他：NSAIDS 燒傷 顱腦手術(shù) 劇烈嘔吐等,132,第三節(jié) 便 血,一、概述： 消化道出血，血液由肛門排出者稱便血。 (hematochezia) 便血顏色可呈鮮紅、暗紅、黑色(柏油樣) 少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血 試驗(yàn)才能確定者，稱隱血便。 (stool with oc