妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉ASA參考幻燈片.ppt

1、Anesthesia for Non-obstetric surgery during pregnancy妊娠期非產(chǎn)科手術(shù)麻醉,背景介紹,孕期非產(chǎn)科手術(shù)的發(fā)生率為0.3%2%，換言之，在美國每年大約有4,000,000例孕婦生產(chǎn)，而其中有80,000例孕婦在孕期需要接受麻醉，且大部分是在未診斷妊娠之前即需要實施手術(shù)。有研究表明很多接受手術(shù)的女性患者并不知道自己懷孕。未知妊娠的女性患者實施手術(shù)的比例在成年人中約為0.3%1.3%，而在1520歲的青少年中約為2.4%。因此，除非出現(xiàn)緊急臨床情況，育齡女性患者術(shù)前均應(yīng)考慮行尿妊娠檢查。,2,盡管瑞典一項包含720,000例病例的大規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)

2、最常發(fā)生于于孕期的前三個月（42%），其次是孕中期（35%）和最后三個月（24%），但事實上在孕期的任何時候都可能實施手術(shù)。 闌尾切除術(shù)是孕期最常見的非產(chǎn)科手術(shù)。然而，幾乎所有類型的手術(shù)均已成功實施于孕婦，包括體外循環(huán)下的開放心臟手術(shù)，需要低體溫和低血壓的神經(jīng)外科手術(shù)，以及肝臟移植手術(shù)。,3,孕婦的麻醉是一種較為罕見的情況，此時，麻醉科醫(yī)師必須同時考慮母體和未出生的胎兒這兩個患者。安全的麻醉需要了解孕婦生理的改變以及麻醉和手術(shù)對胎兒的影響。孕婦方面應(yīng)考慮其妊娠生理改變會影響幾乎所有器官，而胎兒方面則應(yīng)考慮麻醉藥物可能的致畸作用、避免胎兒宮內(nèi)窘迫以及預(yù)防早產(chǎn)。,4,主要內(nèi)容,5,呼吸系統(tǒng),由于孕

3、期前三個月孕酮水平的升高，分鐘通氣量增加約50%，且在之后的孕期保持于這一水平。由于孕期解剖無效腔沒有顯著改變，故至孕期末肺泡通氣量增加70%。孕20周后，由于妊娠子宮使膈肌上移，功能殘氣量（FRC）、補(bǔ)呼氣量和殘氣量開始下降；這些參數(shù)在孕期末下降最高達(dá)20%。,6,與孕前相比，潮氣量沒有明顯改變。分鐘通氣量的增加導(dǎo)致動脈血CO2分壓降至約30mmHg。由于腎分泌的碳酸氫根離子代償性增加，動脈血pH保持不變。肺泡通氣量增加和功能殘氣量下降導(dǎo)致吸入麻醉藥的吸收和排出更加迅速。 由于功能殘氣量下降，同時心排出量、代謝速率及氧耗增加，因此在呼吸暫停及呼吸道梗阻時，孕婦發(fā)生低氧血癥的危險顯著增加。,7

4、,氣道解剖的改變包括咽喉部水腫，這會使通氣、喉部暴露和氣管插管更困難。 此外，在氣道操作期間，粘膜毛細(xì)血管充血會導(dǎo)致出血。Mallampati評分在孕期增加：Pilkongton等發(fā)現(xiàn)從孕12周至孕38周，4級氣道的發(fā)生率增加了38%。再加上自身體重增加和乳房增大，使氣管插管更加困難，事實證明插管失敗是公認(rèn)的導(dǎo)致孕婦死亡的原因。,8,循環(huán)系統(tǒng),CO =HR x SV , 在孕期前三個月心排出量增加30%40%，至孕期末增加50%。這主要是由于每搏量增加（30%40%），其次是由于心率的增加（15%）。在分娩期和產(chǎn)后即刻心排出量將進(jìn)一步增加。,9,孕期血壓一般會降低，這是由于雌激素和孕酮的舒血管

5、作用導(dǎo)致體循環(huán)系統(tǒng)血管張力降低。舒張壓（10%20%）降低程度比收縮壓（015%）更為顯著。 在孕期末，10%15%的患者在仰臥位時血壓急劇下降，并常伴隨出汗、惡心、嘔吐、臉色蒼白及神智改變。此即為仰臥位低血壓綜合征，它是由于妊娠子宮壓迫下腔靜脈和主動脈引起的。這種情況可能更早的開始于孕中期，并可能導(dǎo)致腎和子宮胎盤血流減少。孕婦左側(cè)臥位可減輕此癥狀。,10,妊娠子宮壓迫下腔靜脈可導(dǎo)致奇靜脈系統(tǒng)和硬膜外靜脈擴(kuò)張。硬膜外靜脈擴(kuò)張使硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔的容量減少因此神經(jīng)阻滯時應(yīng)減少藥物用量。,11,胃腸道系統(tǒng),一般認(rèn)為，孕末三個月時孕婦胃排空延遲，而這與孕酮和增大的子宮使胃上移而導(dǎo)致的蠕動改變有關(guān)。然

6、而，近期關(guān)于對乙酰氨基酚吸收的研究發(fā)現(xiàn)孕婦的胃排空并未發(fā)生改變。Wong等發(fā)現(xiàn)，不論肥胖或者非肥胖孕婦，孕期末飲用50ml水和300ml水，胃排空沒有差異。而產(chǎn)婦在分娩期胃排空確有延遲。 雖然在臨產(chǎn)前胃排空不會延遲，但是在孕20周時妊娠子宮進(jìn)入腹腔，可導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加。此外，受激素的影響，孕婦胃酸分泌增多且食管括約肌張力降低。,12,Arzola C, Carvalho J C A, Cubillos J, et al. Anesthesiologists learning curves for bedside qualitative ultrasound assessment of gastr

7、ic content: a cohort studyJ. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien danesthsie, 2013, 60(8): 771-779.,13,Cynthia等人的研究為了比較肥胖、足月、未分娩孕婦（孕前身體質(zhì)量指數(shù)35kg/m2）在攝取50ml或者300ml水之后，胃排空情況與非肥胖的孕婦是否有所不同，對其進(jìn)行連續(xù)超聲檢查以及對乙酰氨基酚的吸收監(jiān)測的交叉對照實驗研究。 結(jié)果顯示，兩組的胃排空時間差別并無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組在60min后，其胃竇橫斷面面積與基礎(chǔ)值相比差別也無統(tǒng)計學(xué)意義。,Wong C A, Mc

8、Carthy R J, Fitzgerald P C, et al. Gastric emptying of water in obese pregnant women at termJ. Anesthesia & Analgesia, 2007, 105(3): 751-755.,14,Carp等人對39名分娩發(fā)作且硬膜外置管后1小時之內(nèi)尚未接受鎮(zhèn)痛藥物的產(chǎn)婦進(jìn)行觀察。 結(jié)果顯示，在正常進(jìn)餐后4h有75%的產(chǎn)婦胃內(nèi)有固體殘余物質(zhì)，而在禁食8-24h之后，仍然有64%的產(chǎn)婦被檢測到胃內(nèi)固體殘余物質(zhì)。 說明在分娩發(fā)作開始后，胃內(nèi)固體食物在患者胃內(nèi)停留時間較長，其胃排空的速度較正常人稍慢。,Car

9、p H, Jayaram A, Stoll M. Ultrasound examination of the stomach contents of parturientsJ. Anesthesia & Analgesia, 1992, 74(5): 683-687.,15,血液系統(tǒng),由于血漿量增加，孕婦血管內(nèi)容量增加45%。由于血管內(nèi)容量增加的程度（55%）高于紅細(xì)胞容積的增加（30%），因此孕期存在相對貧血。然而，當(dāng)血紅蛋白低于11g/L時，應(yīng)認(rèn)為存在異常。 大多數(shù)的凝血因子在孕期均升高，因此孕婦處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓事件的風(fēng)險增加。 正常孕期血小板計數(shù)一般下降20%；約7%的產(chǎn)婦血小板計

10、數(shù)150109/L，0.5%1%的產(chǎn)婦血小板計數(shù)100109/L。,16,肝臟,孕期肝功能的指標(biāo)一般升高，但這并不一定意味著肝功能異常。在孕期的前三個月假性膽堿酯酶活性下降20%，且隨后的孕期保持于此水平。 然而，給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的琥珀酰膽堿后發(fā)生長時間的呼吸暫停很罕見，酯類局麻藥的作用時間不會延長。,17,神經(jīng)系統(tǒng),由于孕酮和內(nèi)啡肽的影響，吸入麻醉藥的最低肺泡有效濃度（MAC）降低達(dá)40%，且孕期的前三個月就開始下降。此外，在子宮增大前，孕酮可能增強(qiáng)了神經(jīng)對于局部麻醉藥的敏感性，且減少了椎管內(nèi)藥物的需求。,18,藥物致畸作用,致畸劑是一種在胎兒發(fā)育期間增加胎兒特定缺陷發(fā)生率的物質(zhì)，這種缺陷的發(fā)生

11、是非偶然的。致畸劑必須在發(fā)育的關(guān)鍵點給予足夠的劑量才會產(chǎn)生致畸作用。在人類中，這種關(guān)鍵時期是器官形成時期，即從孕15天至孕60天左右。 每個器官系統(tǒng)均有其特定的易感期，例如，心臟的發(fā)育在孕1840天，四肢的發(fā)育在孕2434天。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)直至出生后尚未發(fā)育完全，因此，其發(fā)育關(guān)鍵時期應(yīng)延伸至出生后。,19,由于倫理學(xué)限制以及研究罕見的發(fā)育缺陷需要大量的患者，人類研究的隨機(jī)對照試驗本質(zhì)上不可能實施。有四條途徑已經(jīng)用來研究麻醉對孕婦的影響：動物實驗，有限的回顧性人類研究，手術(shù)室人群對殘留吸入麻醉藥的慢性暴露研究，妊娠期間實施手術(shù)的孕婦的愈后研究。,20,動物研究,已發(fā)現(xiàn)幾乎所有的麻醉藥在動物模型中

12、均有致畸作用。然而，由于物種不同，并且在動物實驗中所用的麻醉藥劑量比臨床上使用的要高，因此動物實驗的結(jié)果價值有限。此外，其他的致畸因素如高碳酸血癥、低體溫以及低氧血癥未被監(jiān)測或控制。物種不同尤為重要。反應(yīng)停在大鼠中沒有致畸效應(yīng)，因而被美國FDA批準(zhǔn)使用于人體。但后來事實證明反應(yīng)停在人類確有致畸作用。,21,美國FDA已經(jīng)建立了風(fēng)險分級系統(tǒng)以便醫(yī)師在為孕婦選擇藥物治療時評估利弊。到目前為止，僅有五種藥物已知有致畸作用，反應(yīng)停、泰爾絲、香豆素（華法林）、丙戊酸和葉酸拮抗劑，沒有一種是麻醉藥。很多麻醉藥被歸為B類或C類。只有苯二氮卓類被歸為D類（風(fēng)險陽性，調(diào)查和上市后的數(shù)據(jù)表明其對胎兒有風(fēng)險，然而潛

13、在的利大于弊）?？煽ㄒ驓w為X類，禁用于孕婦。,22,FDA已經(jīng)建立了風(fēng)險分類系統(tǒng)，以幫助醫(yī)師在選擇孕婦的治療藥物時權(quán)衡風(fēng)險和益處。,23,多數(shù)麻醉藥包括靜脈誘導(dǎo)用藥、局麻藥、阿片類藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑被定為B類和C類。,24,氧化亞氮,氧化亞氮在哺乳動物中被認(rèn)為是一種致畸劑并可迅速通過胎盤。有人推測氧化亞氮在動物中的致畸性與VitB12的氧化有關(guān)，氧化的VitB12不能作為甲硫氨酸合酶的輔因子，而甲硫氨酸合酶對于DNA的亞單位胸腺嘧啶核苷的合成是必要的。盡管理論上認(rèn)為氧化亞氮有致畸性，但尚未發(fā)現(xiàn)氧化亞氮與人類的先天性畸形有關(guān)。,25,苯二氮卓類,孕期前三個月內(nèi)是否能使用鎮(zhèn)靜藥物，尤其是苯二氮卓

14、類，目前仍存爭議。苯二氮卓類藥物是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的-氨基丁酸（GABA）受體而起到鎮(zhèn)靜作用的。抑制GABA受體已被證明可抑制腭板的再定位，從而可導(dǎo)致腭裂。一些關(guān)于人類的回顧性研究發(fā)現(xiàn)在孕六周內(nèi)服用安定與腭裂相關(guān)。然而，兩項前瞻性研究的結(jié)果并未證實這種相關(guān)性。,26,苯二氮卓類,應(yīng)注意的是，結(jié)果顯示存在相關(guān)的研究中，評估對象為慢性暴露于苯二氮卓類藥物的女性，而非單次低劑量暴露的女性，而后者更符合手術(shù)過程中的經(jīng)典場景。FDA將苯二氮卓類分級為D類。盡管尚存爭議，本文作者傾向于建議孕婦在接受非產(chǎn)科手術(shù)時不使用苯二氮卓類藥物，除非存在特殊的強(qiáng)有力的原因支持其使用。,27,人類研究,已有兩種方法來

15、評估麻醉藥物對孕婦愈后的影響：a. 大型關(guān)于慢性暴露于麻醉氣體的孕婦的回顧性流行病學(xué)研究， b. 對比在孕期曾接受手術(shù)和未接受手術(shù)孕婦的回顧性數(shù)據(jù)研究。,28,流行病學(xué)研究,二十世紀(jì)七十年代已有很多流行病學(xué)研究來識別慢性暴露于麻醉氣體的健康危害，包括出生缺陷和自發(fā)流產(chǎn)。所有的研究結(jié)果均很相似，且其中最為一致的結(jié)果是暴露于麻醉氣體的孕婦流產(chǎn)率比非暴露的孕婦高約25%30%。然而，所有的研究均因缺乏對照組、調(diào)查問卷的應(yīng)答率低、回顧偏倚以及統(tǒng)計誤差而遭受質(zhì)疑。,29,對孕期接受手術(shù)的孕婦愈后的研究,已有很多關(guān)于孕期接受手術(shù)的回顧性研究用于尋求麻醉和手術(shù)與先天畸形、自發(fā)流產(chǎn)及胎兒死亡的關(guān)系。其中規(guī)模最

16、大的研究是由Mazze和Kallen實施的。他們把來自瑞典的三個健康檔案中心，即醫(yī)學(xué)出生檔案中心、先天畸形檔案中心以及出院登記處，19731981九年間的數(shù)據(jù)綜合起來。他們從四個不良結(jié)果分析數(shù)據(jù)：先天缺陷，死胎，新生兒出生后七天內(nèi)死亡，以及新生兒出生體重小于1,500g或2,500g。,30,一般資料：來自720,000例孕婦的樣本中，5,405例在孕期接受了手術(shù)。其中大多數(shù)手術(shù)發(fā)生在孕期前三個月（41.6%），而孕中期三個月（34.8%）和孕后期三個月（23.5%）發(fā)生率降低。大多數(shù)（54%）病例為全麻下手術(shù)，幾乎所有的孕婦（98%）均接受了氧化亞氮吸入。 結(jié)果：并未發(fā)現(xiàn)在孕期的任何時期接受

17、手術(shù)時先天畸形和 死胎的發(fā)生率增加。然而在孕期接受手術(shù)的孕婦，出生后低體重（小于1,500g或2,500g）的胎兒數(shù)量以及出生后七天內(nèi)死亡的胎兒數(shù)量增加。這一結(jié)果在孕期任何時期均一致。尚不能把這些風(fēng)險與何種麻醉藥或麻醉技術(shù)相聯(lián)系。,31,胎兒風(fēng)險程度的增加首先來自于孕婦所需實施手術(shù)的病因，尤以婦科手術(shù)發(fā)生率最高。這些數(shù)據(jù)非常重要，因為其清楚的表明麻醉藥物不是致畸物，同時最大的風(fēng)險是早產(chǎn)且伴新生兒低體重。,32,行為畸形學(xué)和新生兒腦細(xì)胞,1963年Werboff和Kesner用行為畸形學(xué)術(shù)語描述了藥物不良反應(yīng)對后代環(huán)境行為的影響。眾所周知，鹵化劑特別是氟烷和恩氟烷能導(dǎo)致嚙齒動物的學(xué)習(xí)能力喪失。大

18、多數(shù)麻醉藥是通過阻斷NMDA受體或加強(qiáng)GABA來發(fā)揮作用。研究表明，在嚙齒動物突觸形成期間給予通過這些機(jī)制發(fā)揮作用的藥物（如氯胺酮、氧化亞氮、咪達(dá)唑侖、巴比妥類藥物和揮發(fā)性麻醉藥），均可誘導(dǎo)發(fā)育中的大腦廣泛的神經(jīng)元凋亡。,33,暴露于常用麻醉藥的雌鼠后代出現(xiàn)學(xué)習(xí)能力的喪失，并且對其組織學(xué)檢查時可看到神經(jīng)元變性。動物模型所涉及的不僅是直接對受試動物的麻醉，也包括對懷孕母體的麻醉。有動物研究表明發(fā)育中的胎兒可發(fā)生廣泛的凋亡，且出生后即出現(xiàn)行為問題，并且有研究表明豐富環(huán)境可減輕麻醉藥對后代的影響。目前沒有人類研究評估過非產(chǎn)科手術(shù)中胎兒的發(fā)育。,34,雖然動物模型證明了麻醉藥和神經(jīng)元凋亡之間存在關(guān)聯(lián)，

19、但從動物研究外推到人類研究仍存疑問。盡管大多數(shù)器官系統(tǒng)在孕期前三個月末或更早期已發(fā)育完全，但大腦在分娩后仍繼續(xù)發(fā)育。最令人關(guān)注的是孕期后三個月到三歲之間這一突觸形成期或迅速增長期。 通過隨機(jī)試驗來證明人類大腦中的細(xì)胞凋亡顯然是極不現(xiàn)實的，并且麻醉藥對大腦的影響極為復(fù)雜。近期兩位作者分別評估了麻醉和手術(shù)對人類遠(yuǎn)期行為的影響，一位著眼于學(xué)習(xí)能力喪失，另一位研究行為異常。兩人均發(fā)現(xiàn)麻醉和手術(shù)與研究結(jié)果之間存在相關(guān)。由于這些研究并非隨機(jī)研究，并且有一個是觀察性研究，因此尚不能令人信服。但他們的確強(qiáng)調(diào)了需要良好的對照試驗。,35,自2007年以來，F(xiàn)DA舉辦過多次研討會來討論麻醉鎮(zhèn)靜藥與人腦發(fā)育的可能聯(lián)

20、系。2016年12月，F(xiàn)DA發(fā)布了一份對醫(yī)療健康提供者的警告，重復(fù)或長時間接受麻醉或鎮(zhèn)靜藥物可能影響兒童大腦的發(fā)育，并且更新了相關(guān)藥物的說明書。 美國婦產(chǎn)科學(xué)院對這份警告做出了回應(yīng)，強(qiáng)調(diào)所有這些研究對于胎兒大腦發(fā)育的影響都是基于動物模型基礎(chǔ)上的，并給出結(jié)論：任何女性不應(yīng)被拒絕接受可能涉及這些藥物的手術(shù)或醫(yī)療行為。這份警告是否或如何影響麻醉實施尚不清楚。,36,避免新生兒宮內(nèi)窘迫,在實施非產(chǎn)科手術(shù)時對胎兒最為重要的考慮是維持正常的子宮內(nèi)環(huán)境和避免胎兒宮內(nèi)窒息。胎兒氧合直接取決于母體動脈血氧分壓、攜氧能力、氧親和力和子宮胎盤灌注。因此，維持孕婦正常的PaO2、PaCO2和子宮血流量至關(guān)重要。胎兒一

21、般能耐受產(chǎn)婦輕至中度低氧血癥，因為胎兒血紅蛋白對氧有高親和力。然而，孕婦嚴(yán)重缺氧會導(dǎo)致胎兒死亡。,37,由于氣道管理可能存在困難，并且由于功能殘氣量的下降和耗氧量的增加，血紅蛋白去氧飽和的速率增快，因此全身麻醉對孕婦有特別的風(fēng)險。椎管內(nèi)麻醉也必須謹(jǐn)慎，因為麻醉平面過高、局麻藥毒性反應(yīng)或過度鎮(zhèn)靜也會導(dǎo)致缺氧。 全身麻醉中母體的氧分壓常升高。也有人擔(dān)心，孕婦吸入氧濃度升高可能會對胎兒不利，導(dǎo)致胎兒動脈導(dǎo)管提前關(guān)閉或晶狀體后纖維增生。然而，由于胎盤血液的分流，即使產(chǎn)婦氧分壓為600mmHg，胎兒動脈血氧分壓也從未高于60mmHg。因此，母體吸入氧濃度不應(yīng)受到限制。,38,產(chǎn)婦高碳酸血癥和低碳酸血癥均

22、可能對胎兒不利。正壓通氣過度產(chǎn)生的嚴(yán)重低碳酸血癥可能會增加平均胸內(nèi)壓，減少靜脈回流，導(dǎo)致子宮血流量減少。此外，產(chǎn)婦因過度換氣導(dǎo)致的堿中毒將通過直接收縮血管減少子宮血流量，并通過母體氧合血紅蛋白解離曲線左移而減少氧氣輸送。嚴(yán)重的高碳酸血癥是有害的，因為CO2很容易通過胎盤，并可導(dǎo)致胎兒酸中毒和心臟抑制。,39,藥物和麻醉操作均可影響子宮血流。胎盤血流量與跨絨毛膜間隙的凈灌注壓成正比，與其阻力成反比。低血壓可導(dǎo)致灌注壓降低，而前者可由硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給予局麻藥抑制了交感神經(jīng)、仰臥位時主動脈-腔靜脈壓迫或者出血等導(dǎo)致。,40,預(yù)防早產(chǎn),產(chǎn)科手術(shù)期間，自然流產(chǎn)和早產(chǎn)是對胎兒最大的風(fēng)險。目前還不清楚這

23、一風(fēng)險是否與外科手術(shù)、麻醉藥或潛在的疾病有關(guān)，但風(fēng)險最高的是婦科或盆腔手術(shù)時觸及子宮，風(fēng)險最低的是在孕中期實施手術(shù)。強(qiáng)效吸入麻醉藥可降低子宮張力，抑制子宮收縮，所以從這個角度看是有益的。此外，理論上來講，應(yīng)避免使用增加子宮張力的藥物，如大于2mg/kg劑量的氯胺酮。然而，沒有研究曾表明任何特定麻醉藥或操作可增加或降低流產(chǎn)或早產(chǎn)的發(fā)生率。,41,腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù)在孕期曾被認(rèn)為是絕對禁忌證，但現(xiàn)在卻已成為常規(guī)操作。Reedy等比較了在孕4周到孕20周之間實施過剖腹探查術(shù)（n=2,181）或腹腔鏡手術(shù)（n=1,522）的孕婦以及未接受手術(shù)的普通孕婦，其胎兒的五個結(jié)局變量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這兩個手術(shù)組早

24、產(chǎn)及低體重兒（小于2,500g）發(fā)生的風(fēng)險比未接受手術(shù)的普通孕婦高。但是，任何其他結(jié)局變量在兩個手術(shù)組之間并無差異。,42,腹腔鏡手術(shù)中麻醉的特殊考慮包括維持呼末CO2，因為CO2經(jīng)常被用于維持氣腹。調(diào)整產(chǎn)婦通氣保持呼末CO2在3035mmHg之間，避免產(chǎn)生高碳酸血癥和胎兒酸中毒。美國胃腸鏡外科醫(yī)師學(xué)會對孕期實施腹腔鏡手術(shù)推出了指南。手術(shù)需要注意的問題包括謹(jǐn)慎置入套管穿刺器，如若不當(dāng)則可能變成開放性的手術(shù)，并保持氣腹壓力（35mmHg）以維持子宮灌注壓。,43,胎心率監(jiān)測,在孕1618周后，即可使用外部監(jiān)測儀進(jìn)行胎心率（FHR）監(jiān)測，但其在術(shù)中使用的適應(yīng)證尚不明確，顯然它還不能用于所有情況下，

25、例如腹部手術(shù)。其中一個問題就是如何利用其獲得的信息。如果胎兒還不能被分娩，而考慮實施胎心率監(jiān)測，則所要做的就是維持正常的生理環(huán)境。但是，如果無論如何均應(yīng)做到這一點，即維持正常的生理環(huán)境，那么是否還有充分的理由來實施胎心監(jiān)測？Katz等報道了一個個案：對于一例接受眼科手術(shù)的孕婦，通過提高其吸入氧分壓可糾正異常的胎心率。,44,另一個問題是應(yīng)由誰來解釋監(jiān)測到得胎心率。麻醉藥會改變胎心率基線，減少胎心率變異，這些改變需要與胎兒窘迫相區(qū)別。然而，如果胎心率改變明顯并且胎兒已可被分娩，那么產(chǎn)科醫(yī)師會緊急干預(yù)分娩胎兒嗎？,45,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)和麻醉科醫(yī)師協(xié)會的聯(lián)合聲明,（1）應(yīng)指定有資質(zhì)的醫(yī)師來解讀胎心

26、率。 （2）如果胎兒尚不能被分娩，那么在術(shù)前和術(shù)后有充足的理由監(jiān)測胎心率，但是在可選擇的情況下術(shù)中監(jiān)測胎心率被認(rèn)為有利于體位調(diào)整和干預(yù)氧合。 （3）如果胎兒已達(dá)被分娩標(biāo)準(zhǔn)，那么術(shù)中應(yīng)給予實時胎心率和子宮收縮監(jiān)測，并且應(yīng)備有產(chǎn)科醫(yī)師對有適應(yīng)證的胎兒進(jìn)行干預(yù)。 這份聲明的總結(jié)是，“是否實施胎兒監(jiān)測應(yīng)個體化”且“最終，每例患者應(yīng)有一個團(tuán)隊以確保為孕婦和胎兒提供最大的安全”。,46,麻醉管理的建議,1. 如果可能的話，孕期的前三個月應(yīng)該避免麻醉和手術(shù)。盡管沒有麻醉藥物已被證明對人類致畸，但是若可能，在胎兒器官發(fā)育期間減少或者避免胎兒暴露于麻醉藥物是明智的。 2. 使用任何麻醉藥物之前應(yīng)咨詢產(chǎn)科醫(yī)師并應(yīng)記錄胎兒心率情況。早在孕12周的時候就應(yīng)考慮預(yù)防誤吸，應(yīng)考慮給予非微粒口服抗酸劑、H2受體阻滯劑和甲氧氯普胺。,47,3.若可能，孕婦的恐懼應(yīng)通過麻醉科醫(yī)師的安慰來緩解而非給予麻醉前用藥。患者應(yīng)當(dāng)被告知沒有已知的危險因素導(dǎo)致胎兒先天畸形，但是流產(chǎn)和早產(chǎn)的危險因素增加。這是個很好的機(jī)會來告知孕婦早產(chǎn)的征兆，如有些孕婦臨產(chǎn)前會背痛，此癥狀可能發(fā)生在術(shù)后一周之久。孕1618周后的孕婦入手術(shù)室后應(yīng)采取子宮左傾位以避免主動脈-下腔靜脈壓迫。 4.若可能，除了AS