惡性腫瘤的全科醫(yī)學(xué)處理.ppt

1、惡性腫瘤的全科醫(yī)學(xué)處理,彭先鏡 四川大學(xué)華西醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)中心,惡性腫瘤（Malignant Tumor） 定義：細(xì)胞異常快速增值，且可發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的腫瘤。 分類(lèi)： 癌(Cancer) ：上皮細(xì)胞發(fā)生惡性腫瘤（腺癌、鱗癌、未分化癌根據(jù)發(fā)生部位：肺癌、肝癌） 肉瘤(Sarcoma)：上皮細(xì)胞以外的其他細(xì)胞發(fā)生的腫瘤（骨肉瘤、橫紋肌肉瘤）,惡性腫瘤的危害 局部阻塞和壓迫：吞咽困難、梗阻性黃疸 破壞所在器官結(jié)構(gòu)和功能：腎功能不全、骨髓抑制 壞死、出血和感染 疼痛 發(fā)熱 惡病質(zhì),惡性腫瘤的病程,腫瘤中晚期,腫瘤前期或早期,危險(xiǎn)因素作用,惡性腫瘤的三級(jí)預(yù)防,腫瘤中晚期,腫瘤前期或早期,危險(xiǎn)因素作用,一級(jí)預(yù)

2、防,二級(jí)預(yù)防,三級(jí)預(yù)防,病因預(yù)防,三早預(yù)防,綜合治療,惡性腫瘤的一級(jí)預(yù)防,一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防 惡性腫瘤發(fā)生多與生活習(xí)慣相關(guān)： 腌臘食品食道癌、胃癌 多脂少纖維飲食腸癌 吸煙肺癌、喉癌、食道癌、膀胱癌 長(zhǎng)期飲酒肝癌 三分之一的癌癥是可以預(yù)防的,惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防,二級(jí)預(yù)防：三早預(yù)防（早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療） 1. 早發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵，便于治療，改善預(yù)后 2. 適合篩查的腫瘤特征： a. 發(fā)病率高且預(yù)后嚴(yán)重 b. 具有能被檢出的臨床前期或擴(kuò)散前期 c. 具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的早期診斷方法 d. 若早期發(fā)現(xiàn)，有治愈的可能,惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防,3. 常見(jiàn)癌前病變 皮膚及食道黏膜白斑 慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化

3、生 胃腸道多發(fā)性息肉 慢性宮頸炎、宮頸糜爛 乳腺囊性增生 肝硬化 ,惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防,4. 腫瘤防治機(jī)構(gòu)提出十大癥狀，以提高對(duì)常見(jiàn)腫瘤的警惕 身體任何部位的腫塊 身體任何部位沒(méi)有外傷而發(fā)生的潰瘍，特別是經(jīng)久不愈的 不正常的出血或分泌物 進(jìn)食時(shí)胸骨后灼痛、脹悶、異物感或進(jìn)行性加重的吞咽不順 久治不愈的干咳、聲音嘶啞或痰中帶血 長(zhǎng)期消化不良、進(jìn)行性食欲減退、又未找出原因 大便習(xí)慣改變或有便血 鼻堵、鼻出血、單側(cè)頭痛或伴有復(fù)視 贅生物或黑痣突然增大或破潰、出血或毛發(fā)脫落 無(wú)痛性血尿,惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防,5. 常見(jiàn)腫瘤篩查方法 宮頸脫落細(xì)胞涂片法 宮頸癌 體檢法、鉬靶X線、B超 乳腺癌 AFP檢驗(yàn)、

4、B超 肝癌 直腸指檢 直腸癌 大便隱血、纖維結(jié)腸鏡 結(jié)腸癌 胃鏡 食管癌 大便隱血+胃鏡 胃癌 PET-CT 全身腫瘤,二級(jí)預(yù)防,6. 篩查對(duì)象（高危人群） 有腫瘤家族史的人群 40歲以上有乙肝丙肝及肝吸蟲(chóng)史 胃息肉、經(jīng)久不愈的胃潰瘍、萎縮性胃炎伴腸化生、胃部分切除術(shù)后等 家族性大腸息肉慢性非特異性結(jié)腸炎 慢性乳腺病有乳腺癌家族史 吸煙 400年.支,惡性腫瘤的三級(jí)預(yù)防,三級(jí)預(yù)防：綜合治療 1、手術(shù) 2、化療 3、放療 4、生物治療 5、姑息對(duì)癥治療 全科醫(yī)師參與執(zhí)行,專(zhuān)科醫(yī)師決策與執(zhí)行,惡性腫瘤患者需要全面的醫(yī)學(xué)照顧 1、高?；颊吆Y查及生活指導(dǎo) 2、腫瘤早期癥狀出現(xiàn)后的明確或排除 3、疑似患

5、者的隨訪 4、診斷明確后治療方案的選擇 5、診斷明確后患者心理問(wèn)題的干預(yù) 6、盡早接受有效的專(zhuān)科治療 7、專(zhuān)科治療后的隨訪及康復(fù) 8、患者家庭心理問(wèn)題干預(yù) 9、腫瘤終末期的姑息治療,病例,患者劉某，男，57歲 主訴：刺激性咳嗽3月，加重伴咯血3天 行胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺中葉占位，5X4cm，可見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)長(zhǎng)大；纖支鏡病理活檢提示肺腺癌，全身骨掃描未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移征象。 治療方式：手術(shù)+化療 問(wèn)題：患者出現(xiàn)癥狀后該如何就診？,患者如何就診？,傳統(tǒng)模式（一）：大中型醫(yī)院,患者,呼吸科,腫瘤科,定期隨訪,胸外科,完善胸部CT，纖支鏡活檢明確診斷,術(shù)前評(píng)估，完成手術(shù),評(píng)估制定并完成化療方案 每3-4周一次，共4

6、-6周期,術(shù)后兩周,患者如何就診？,傳統(tǒng)模式（二）：小型社區(qū)醫(yī)院 醫(yī)院特點(diǎn)：醫(yī)療條件設(shè)施差，只能做簡(jiǎn)單檢查，不能完成精確的影像學(xué)檢查及病理學(xué)檢查，不能完成較大手術(shù)治療及專(zhuān)科治療 1.社區(qū)門(mén)診就診，行胸部X光檢查，發(fā)現(xiàn)肺部包塊，建議上級(jí)醫(yī)院胸外科就診 2.重復(fù)前面步驟,患者如何就診？,全科模式（一）：醫(yī)療條件好的大中型醫(yī)院,聯(lián)系腫瘤科會(huì)診制定化療方案 由全科醫(yī)師執(zhí)行化療方案 （化療前評(píng)估準(zhǔn)備+化療中對(duì)癥處理+化療后療效評(píng)估及病情隨訪）,聯(lián)系胸外科會(huì)診制定手術(shù)方案 全科醫(yī)師協(xié)助完善術(shù)前評(píng)估及準(zhǔn)備 送胸外科手術(shù) 術(shù)后回全科病房康復(fù),全科醫(yī)師 完善檢查明確診斷,患者,科間會(huì)診,三級(jí)預(yù)防,全科模式（二）

7、：（醫(yī)療條件差的社區(qū)醫(yī)院）,制定化療方案后由全科醫(yī)師執(zhí)行化療方案（化療前評(píng)估準(zhǔn)備+化療中對(duì)癥處理+化療后療效評(píng)估及病情隨訪）,胃腸外科完成手術(shù)治療，回社區(qū)康復(fù),社區(qū)全科醫(yī)師,患者,聯(lián)系胸外科醫(yī)師明確診斷 （將患者引入專(zhuān)科流程）,院間轉(zhuǎn)診,社區(qū)全科醫(yī)師,聯(lián)系腫瘤專(zhuān)科醫(yī)師,由專(zhuān)科醫(yī)師完成化療后回社區(qū)康復(fù),院間轉(zhuǎn)診,惡性腫瘤患者的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題 1、醫(yī)學(xué)常識(shí)缺乏，不能及時(shí)接受早期篩查 2、專(zhuān)科劃分細(xì)致，就診方向不明，早期容易漏診 3、確診后如何引入專(zhuān)科治療 a.專(zhuān)科治療方式多，如何選擇？手術(shù)？放化療？ b.專(zhuān)科資源有限，如何引入？大醫(yī)院就診難，門(mén)診重復(fù)就診掛號(hào)，甚至重復(fù)檢查 c.需要多種專(zhuān)科手段綜合治療時(shí)

8、，如何協(xié)調(diào)？輾轉(zhuǎn)于各專(zhuān)科之間，心力憔悴，耽誤時(shí)間 4、專(zhuān)科治療后隨訪康復(fù)如何完成？ 5、如何接受腫瘤終末期姑息治療？（在哪里死亡？）,專(zhuān)科醫(yī)師的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題 1、醫(yī)師及患者相對(duì)集中于大中型醫(yī)院 2、主要日常臨床工作是完成專(zhuān)科診斷、治療 3、人力物力資源有限，無(wú)法滿(mǎn)足大量患者的醫(yī)療需求，亦難以顧及病前宣教，早期篩查等專(zhuān)科治療前的工作，以及專(zhuān)科治療后的長(zhǎng)期隨訪問(wèn)題 4、難以滿(mǎn)足惡性腫瘤終末期患者的治療需求,全科醫(yī)師的優(yōu)勢(shì) 1、立足于家庭與社區(qū)，與居民接觸密切，了解家庭情況、生活習(xí)慣及行為嗜好，能針對(duì)腫瘤高危人群提出早期篩查的建議。 2、醫(yī)師及患者分布相對(duì)分散，醫(yī)療資源相對(duì)豐富，能為患者提供更為細(xì)致的醫(yī)

9、療服務(wù)：如腫瘤治療后的康復(fù)，終末期患者的姑息治療 3、與專(zhuān)科醫(yī)院建立聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)患者于專(zhuān)科醫(yī)療有效關(guān)聯(lián) 不足：專(zhuān)科水平及醫(yī)療設(shè)備等資源相對(duì)落后，需專(zhuān)科醫(yī)師、醫(yī)院的支持和補(bǔ)充。,全科醫(yī)師的職責(zé)（一） 提高自身專(zhuān)業(yè)水平，豐富腫瘤學(xué)知識(shí)，提高防癌意識(shí) 加強(qiáng)健康教育，普及防癌知識(shí)，提高群眾防癌意識(shí)，早就診 懷疑腫瘤應(yīng)盡快完善檢查直至診斷明確，同時(shí)向病人和家屬說(shuō)明目前診斷情況及進(jìn)一步檢查的必要性 將高?；颊呋驎簳r(shí)未能確診者登記在冊(cè)，定期篩查或送專(zhuān)科檢查,全科醫(yī)師的職責(zé)（二） 將患者導(dǎo)入有效的專(zhuān)科診療流程 不具備確診或治療條件的醫(yī)院，全科醫(yī)師應(yīng)為病人聯(lián)系安排向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診 有條件的醫(yī)院，若診斷確立，應(yīng)與專(zhuān)科

10、醫(yī)生討論可能采取的專(zhuān)科治療方案（手術(shù)、化療、放療、生物治療），并向病人及家屬充分交代各種治療的可能效果及副作用，與專(zhuān)科醫(yī)師及家屬共同制定方案 根據(jù)所選治療方案做好相關(guān)準(zhǔn)備工作 需手術(shù)者，協(xié)助專(zhuān)科完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備； 需化療者，根據(jù)專(zhuān)科制定方案，由全科或?qū)？茍?zhí)行治療 需放療者，做好放療前后預(yù)防及對(duì)癥治療,全科醫(yī)師的職責(zé)（三） 專(zhuān)科治療的后盾 腫瘤康復(fù)患者的生活指導(dǎo) 腫瘤患者的心理疏導(dǎo) 腫瘤患者的觀察隨訪 促成腫瘤康復(fù)患者回歸社會(huì) 晚期腫瘤患者的醫(yī)學(xué)照顧（對(duì)癥以提高生存質(zhì)量） 營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡 止痛 并發(fā)癥的防治（感染、出血、癌熱等） 臨終關(guān)懷,全科醫(yī)師在腫瘤流行病學(xué)方面的工作,一、描述流行病學(xué)

11、的研究需要全科醫(yī)師 1. 描述流行病學(xué)（descriptive epidemiology）：研究疾病在人群中時(shí)間、空間及人群間分布的規(guī)律，是流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)。 2. 描述性流行病學(xué)研究需要大量基層衛(wèi)生工作者參與,二、分析流行病學(xué)更需要全科醫(yī)師參與 生態(tài)學(xué)研究 (ecological study) 分析流行病學(xué) 病例對(duì)照研究 (case-control study) analytic epidemiology 隊(duì)列研究 (cohort study),二、分析流行病學(xué)更需要全科醫(yī)師參與 全科醫(yī)師職責(zé)及優(yōu)勢(shì) 1. 原始素材的調(diào)查（病例及對(duì)照者）需要社區(qū)醫(yī)師參與 2. 長(zhǎng)期置身社區(qū)，建立朋友式的關(guān)系

12、，易取得理解，依從性高,三、干預(yù)流行病學(xué)研究（intervention epidemiology）有賴(lài)全科醫(yī)師協(xié)助 社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)（community intervention trial） 1. 在腫瘤流行病學(xué)研究中的作用：闡明病因，尋找預(yù)防措施 2. 困難：實(shí)驗(yàn)結(jié)果未知，居民依從性是實(shí)驗(yàn)成敗關(guān)鍵 3. 全科醫(yī)師優(yōu)勢(shì)：朋友式關(guān)系，聲譽(yù)高，居民依從性更高，是執(zhí)行此類(lèi)研究的最佳人選,小結(jié),大概念，涉及多個(gè)系統(tǒng) 專(zhuān)科是手段，全科是平臺(tái) 統(tǒng)領(lǐng)全局還是深入局部？,小結(jié),惡性腫瘤是大概念，涉及全身多系統(tǒng)，治療通常需要多科綜合協(xié)作。 雖然惡性腫瘤的診斷治療專(zhuān)科性很強(qiáng)，然而預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、有效導(dǎo)入專(zhuān)科后續(xù)治療、隨訪檢查、康復(fù)、心理及全面乃至終生的醫(yī)學(xué)照顧則是全科醫(yī)生的責(zé)任。 全科醫(yī)療是腫瘤專(zhuān)科醫(yī)療的先導(dǎo)和后盾。 全科醫(yī)生在一級(jí)和二級(jí)預(yù)防以及腫瘤流行病學(xué)研究中的作用不可替代。,思考題,1、適合篩查的腫瘤有什么特征？ a. 發(fā)病率高且預(yù)后嚴(yán)重 b. 具有能被檢出的臨床前期或擴(kuò)散前期 c. 具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、準(zhǔn)確的早期診斷方法 d. 若早期發(fā)現(xiàn)，有治愈的可能,2、出現(xiàn)哪些癥狀應(yīng)注意排除惡性腫瘤的可能？ 身體任何部位的腫塊 身體任何部位沒(méi)有外傷而發(fā)生的潰瘍，特別是