慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病人的護(hù)理

1、.,第二章 呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理,慢性阻塞性肺疾病人的護(hù)理,.,病人，男，69歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。近5年開始出現(xiàn)呼吸困難。2天前開始發(fā)熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫38.6，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2109/L。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫（急性加重期）。,.,思考：,1、慢支和阻塞性肺氣腫的關(guān)系是什么 2、

2、阻塞性肺氣腫的臨床表現(xiàn)有哪些？ 3、請(qǐng)列出該病人的護(hù)理診斷 4、針對(duì)該病人談液粘稠不易咳出請(qǐng)制定相應(yīng)的護(hù)理措施？,.,【概 述】 慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種不完全可逆性其流受阻為特征，呈進(jìn)行性發(fā)展的肺部疾病。全世界死亡率居艘有死因的第四位，我國(guó)北方成人調(diào)查占3%。 慢支：每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，連續(xù)兩年或以上，排除其他已知原因的慢性咳嗽,.,【概 述】 慢性支氣管炎（簡(jiǎn)稱慢支） 慢阻肺 當(dāng)慢支和肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)其流受阻并且不能完全可逆時(shí)，可視為COPD。 病人只有慢支、肺氣腫，而無(wú)氣流受阻，不視為COPD。 支氣管哮喘具有氣流受阻，但具有可逆性，不視為COPD。,.,指氣管

3、、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰或伴喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特點(diǎn)。,慢性支氣管炎,.,阻塞性肺氣腫（簡(jiǎn)稱肺氣腫） 指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退、充氣、過(guò)度膨脹、肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞的病理狀態(tài)。 當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，稱為慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱慢阻肺，COPD）。,.,【病因及發(fā)病機(jī)制】,.,慢阻肺病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)： 吸煙：為重要的發(fā)病因素，煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)，可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低而致感染。

4、 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：可損傷氣道黏膜，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并發(fā)感染。,病 因,.,慢阻肺病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)： 空氣污染：二氧化硫，汽車尾氣 感染：長(zhǎng)期、反復(fù)病毒或細(xì)菌等感染，可破壞氣道正常的防御功能，損傷細(xì)支氣管和肺泡。 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 其他 呼吸道防御功能及免疫功能降低,病 因,.,發(fā)病機(jī)制,支氣管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn) 氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運(yùn)動(dòng)障礙 氣道清除能力削弱 粘膜充血水腫增厚、阻塞 巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白 肺組織結(jié)構(gòu)破壞肺泡腔擴(kuò)大 阻塞性肺氣腫,.,.,.,.,臨床表現(xiàn),慢支：咳、痰、喘 咳嗽：逐漸加重的咳嗽是

5、慢支的突出表現(xiàn) 咳痰：白色泡沫樣痰或漿液性痰，清晨或體位變化時(shí)明顯，感染時(shí)可變?yōu)槟撔?呼吸困難：伴哮喘發(fā)作 反復(fù)感染 體征：干濕啰音,.,臨床表現(xiàn),分型 單純性：咳、痰、喘 喘息性：咳、痰、喘+嘯鳴音 分期 急性發(fā)作期：1周內(nèi)發(fā)作 慢性遷延期：1個(gè)月以上 臨床緩解期：無(wú)癥狀2各月以上,.,臨床表現(xiàn),一、癥狀 起病緩慢、病程較長(zhǎng)。主要癥狀： 1慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。 2咳痰 一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。 3氣短或呼吸困難 早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短。是C

6、OPD的標(biāo)志性癥狀。 4喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。 5其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。,.,桶狀胸,阻塞性肺氣腫五大體征,.,三、臨床表現(xiàn)（Clinical situation),叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移,聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分聞及干濕啰音,體征,視診：桶狀胸,觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,.,臨床表現(xiàn),（三）COPD病程分期 急性加重期：指在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。 （四）并發(fā)癥 COPD可并發(fā)慢性呼

7、吸衰竭、自發(fā)性氣胸、慢性肺原性心臟病,.,五、輔助檢查,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),continue,肺功能測(cè)定 FEV1/FVC%70%,FEV180%預(yù)計(jì)值時(shí) 可確定為不能完全可逆 的氣流受限。,慢性阻塞性肺疾病,.,輔助檢查肺功能檢查,FEV1/FVC%60%， MMV 80%， RV/TLC40% 主要檢測(cè)手段。,內(nèi)科護(hù)理學(xué)第二章第八節(jié),慢性阻塞性肺疾病,.,【輔助檢查】,2X線檢查肺紋理粗亂， 胸廓前后徑增大，肋間隙 增寬，肋骨平行，膈肌低 平，兩肺野透亮度增加。 肺血管紋理減少或右肺大 泡癥象。,.,【輔助檢查】,3動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)等。當(dāng)PaO260mmH

8、g伴或（不伴）PaCO250mmHg時(shí)，提示呼吸衰竭。 4其他 COPD合并感染時(shí)，血WBC,核左移,痰培養(yǎng)可能檢出病原菌.,.,【處理要點(diǎn) 】,1.穩(wěn)定期治療 。支氣管舒張藥: 短期應(yīng)用以緩解癥狀,也可長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用預(yù)防和減輕癥狀.舒喘靈、抗膽堿藥、氨茶堿 。祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索，30mg，每日3次。 。長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）持續(xù)低硫量能改變疾病自然病程，改善生活質(zhì)量。,.,【處理要點(diǎn) 】,。 2急性加重期的治療 慢性支氣管炎急性加重期治療原則為控制感染、解痙平喘、祛痰、維持呼吸道通暢.如出現(xiàn)持續(xù)氣道阻塞，可使用糖皮質(zhì)激素。,.,【常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題】,1氣體交換

9、受損 與氣道阻塞、分泌物過(guò)多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。 2清理呼吸道無(wú)效與分泌物過(guò)多、痰液黏稠及咳嗽無(wú)效有關(guān)。 3低效呼吸形態(tài) 與氣道阻塞、隔肌變平以及能量不足有關(guān) 4活動(dòng)無(wú)耐力與疲勞、呼吸困難、氧耗失衡有關(guān)。 5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與咳嗽、呼吸困難、疲乏、體循環(huán)瘀血等引起食欲減退、消化功能下降有關(guān)。 6焦慮與呼吸困難、健康狀況轉(zhuǎn)變、病情危重有關(guān)。,.,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理 1休息與體位早期病人，視病情安排活動(dòng)量，晚期病人已采取身體前傾體位，使輔助呼吸肌參與呼吸。 2飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。指導(dǎo)病人腹式呼吸和縮唇呼吸。,.,【護(hù)理措施】,

10、（二）病情觀察 觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量。 觀察呼吸困難程度，能否平臥，與活動(dòng)的關(guān)系；病人營(yíng)養(yǎng)狀況。 定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓袩o(wú)呼衰。檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退?、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。 有無(wú)心悸、胸悶、水腫及少尿，肺心病發(fā)生。,.,【護(hù)理措施】,（三）氧療護(hù)理 遵醫(yī)囑給予氧療。 對(duì)COPD病人提倡長(zhǎng)期家庭氧療。 低流量低濃度持續(xù)給氧，流量12L/分，每日15小時(shí)以上，以提高氧分壓 呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（12L/min）、低濃度（25%29%）吸氧。,.,【護(hù)理措施】,（四）用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，支氣管擴(kuò)張藥，祛痰藥，注意觀察療效和副作用。 常用藥物：鎮(zhèn)咳藥：咳必清、

11、可待因 （皮下） 祛痰藥：氯化銨、溴已新、乙酰半氨酸（口服、霧化）,.,【護(hù)理措施】,（四）用藥護(hù)理 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 噴托為林：干咳、鎮(zhèn)咳。偶有口干、頭暈。青光眼禁用。 可待因：劇烈干咳。痰多者禁用，呼吸不暢及支嘯者慎用，可產(chǎn)生成癮性，大劑量可抑制呼吸中樞。 溴已新：手術(shù)后咳痰困難或痰液粘稠者，胃潰瘍慎用,.,【護(hù)理措施】,（四）用藥護(hù)理 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 氯化銨：急性呼吸道炎癥痰液粘稠咳嗽困難者，空腹效果好，大劑量可引起嘔吐，大劑量可產(chǎn)生酸中毒。肝腎功能不全者禁用；潰瘍者慎用 乙酰半胱氨酸：有特殊氣味，可引起嗆咳、嘔吐。支氣管痙攣、哮喘及老年嚴(yán)重肺功能不全者慎用。,.,【護(hù)理措施】,（

12、五）呼吸功能訓(xùn)練 2呼吸功能鍛煉 （1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，胸廓保持最小活動(dòng)幅度，緩呼深吸。每分鐘78次，每次1020min，每日2次，反復(fù)訓(xùn)練。 （2）縮唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣，吸與呼時(shí)間之比為1：2或1：3。,.,腹式呼吸鍛煉,.,縮唇呼吸鍛煉,.,防治自發(fā)性氣胸,（1）避免誘因：避免增加胸腔壓力 （2）病情檢測(cè) （3）配合處理：小量氣胸臥床休息，高濃度、高流量吸氧。氣胸量大，應(yīng)立即排氣減壓或胸腔閉式引流,.,（六）心理護(hù)理,詳細(xì)了解病人家庭對(duì)疾病的態(tài)度，關(guān)心病人 與病人

13、和家屬共同制定實(shí)施康復(fù)計(jì)劃 消除病因、呼吸肌功能訓(xùn)練 樹立戰(zhàn)勝疾病信心 指導(dǎo)病人緩解焦慮方法,.,（七）健康指導(dǎo),疾病預(yù)防 康復(fù)訓(xùn)練 家庭氧療 心理護(hù)理,.,總結(jié),COPD是一個(gè)慢性的發(fā)展性的疾病，多為老年人，患者對(duì)疾病的不理解及病情的反復(fù)，容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、緊張、恐懼、悲觀失望等不良心理，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)病情及心理特征及時(shí)給予精神安慰，心理疏導(dǎo)，介紹類似疾病治療成功的病例，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的重要性，以取得主動(dòng)配合，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。,.,案例分析,患者，男，63歲。確診慢性阻塞性肺病近10年，因呼吸困難一直需要家人護(hù)理和照顧起居。今晨起大便時(shí)突然氣急顯著加重，伴胸痛，送來(lái)急診。 1.采集病史時(shí)應(yīng)特別注意詢問(wèn)： A.胸痛部位、性質(zhì)和伴隨癥狀 B.冠心病、心絞痛病史 C.吸煙史 D.近期胸部X線檢查情況 E.近期服藥史如支氣管舒張劑、抗生素等 2.體檢重點(diǎn)應(yīng)是： A.肺下界位置及肺下界移動(dòng)度 B.肺部啰音 C.病理性支氣管呼吸音 D.胸部叩診音及呼吸音的雙側(cè)比較 E.頸動(dòng)脈充盈,.,案例分析,3.確診最有價(jià)值的輔助檢查是： A.B型超聲顯像 B.心電圖 C.X線透視或攝片 D.MRI E.核素肺掃描 4.【假設(shè)信息】經(jīng)檢查