支氣管哮喘病人護(hù)理

1、支氣管哮喘病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.詳述對支氣管哮喘病人的護(hù)理評估和護(hù)理措施。 2.說出支氣管哮喘病人存在的護(hù)理診斷 3.概述對支氣管哮喘病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理評價。 4.能對支氣管哮喘病人進(jìn)行護(hù)理評估，并能應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理。,死于支氣管哮喘 鄧麗君 1995年,被譽為“亞洲第一飛人”的藝人柯受良9日上午在上海死亡，死因是哮喘病發(fā)作,支氣管哮喘 (bronchial asthma),簡稱哮喘 是由多種細(xì)胞（嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞）和細(xì)胞組份參與引起的氣道慢性炎癥，這種慢性炎癥使患者的氣道反應(yīng)性增高，引起廣泛多變的可逆性氣流受限和反復(fù)發(fā)作的喘息

2、、胸悶和咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或通過治療緩解。,支氣管哮喘（ bronchial asthma）,1、本質(zhì)是： 慢性氣道炎癥 2、參與細(xì)胞： 嗜酸性粒細(xì)胞、 肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞,3、特征： 氣道變應(yīng)性炎癥 氣道高反應(yīng)性 4、表現(xiàn):反復(fù)發(fā)作呼氣性呼吸困難，伴有哮鳴音、胸悶、咳嗽,一、病 因,常見激發(fā)因素,1、吸入物：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、硫酸、二氧化硫（松香）、氣體 2、感染：病毒、細(xì)菌、寄生蟲 3、飲食：魚、蝦蟹、蛋、牛奶 4、氣候變化 5、藥物：心得安、阿司匹林 6、職業(yè)、精神、運動、妊娠,環(huán)境因素,遺傳易感個體,炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)相

3、互作用,神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡、上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常,氣道炎癥,氣道高反應(yīng)性,癥狀性哮喘,環(huán)境激發(fā)因子,二、發(fā)病機制,參與細(xì)胞(10余種) -肥大細(xì)胞 -巨噬細(xì)胞 -嗜酸細(xì)胞 -T淋巴細(xì)胞 -上皮細(xì)胞 -內(nèi)皮細(xì)胞 -血小板 -中性粒細(xì)胞 -嗜堿細(xì)胞,炎癥介質(zhì)(50多種) 快速釋放性介質(zhì) -組胺 繼發(fā)釋放性介質(zhì) -白三烯(LTs) -前列腺素(PG) -血小板活化因子(PAF) -血栓素（TX） -激肽、緩激肽 -游離氨基,氣道慢性炎癥,氣道上皮和血管內(nèi)皮還可產(chǎn)生以下物質(zhì)： 內(nèi)皮素1（ET-1） 基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP） 轉(zhuǎn)化生長因子-（TGF-） 細(xì)胞間粘附分子（AMs） 這些物質(zhì)在介導(dǎo)氣道

4、重塑和白細(xì)胞粘附、遷移過程具有重要作用。,氣道高反應(yīng)性（airway high reaction，AHR） 是指氣道對各種刺激因子表現(xiàn)出過早、過強的收縮反應(yīng)。,氣道高反應(yīng)性,AHR是哮喘患者共有的病理生理特征。一般來說哮喘患者都有AHR，但出現(xiàn)AHR并不一定都是哮喘。長期吸煙、接觸臭氧、病毒感染及COPD等也可出現(xiàn)AHR，要注意鑒別。,神經(jīng)-受體失衡,三、癥 狀,先兆表現(xiàn)：鼻及眼瞼發(fā)癢、干咳、呼吸緊迫 感、連打噴嚏、流淚等 典型表現(xiàn)：發(fā)作性呼氣性呼吸困難或 發(fā)作性胸悶和咳嗽 ，伴有哮鳴音 特征之一：夜間及凌晨發(fā)作和加重,三、癥 狀,特殊表現(xiàn)： 咳嗽變異性哮喘：慢性咳嗽作為唯一癥狀 運動性哮喘：

5、運動時出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，多見于青少年,三、癥 狀,重癥哮喘（哮喘持續(xù)狀態(tài)）： 嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般 支氣管舒張劑治療不緩解者。 表現(xiàn)：極度呼吸困難，端坐呼吸，明顯發(fā)紺，大汗淋漓，呼吸頻率超過30次/分，嚴(yán)重時出現(xiàn)呼吸衰竭。,體 征,1.哮喘緩解期或非典型的哮喘，可無明顯體征。 2.典型哮喘發(fā)作時，患者胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸幅度?。浑p肺哮鳴音，呼氣延長，叩診過清音。,體 征,3.合并感染時，可聞及濕性啰音。 4.重度哮喘可有紫紺、脫水、血壓下降、心率增快、奇脈等表現(xiàn)。長期反復(fù)發(fā)作者可合并肺氣腫，肺部叩診為過清音,分期和病情嚴(yán)重程度分級,急性發(fā)作時：自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不

6、張 長期慢性進(jìn)展：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病,并發(fā)癥,發(fā)作時精神緊張 、煩躁、恐懼 連續(xù)發(fā)作者產(chǎn)生依賴心理 緩解后擔(dān)心復(fù)發(fā) 反復(fù)發(fā)作者情緒悲觀,心理-社會狀況,25,四、輔助檢查 1.痰液檢查 :涂片可見嗜酸性粒細(xì)胞 2.呼吸功能檢查 3.血氣分析: PaO2下降,PaCO2升高 4.胸部X線檢查：兩肺透亮度增加 5.特異性變應(yīng)原的檢測,肺功能檢查 在哮喘發(fā)作時 - 用力肺活量（FVC） - 一秒鐘用力呼氣容積（FEV1） - FEV1/FVC%、 - 最大呼氣中期流量（MMFR) - PEF微型峰流速儀監(jiān)測 各指標(biāo)在緩解期可有所恢復(fù),降低,支氣管激發(fā)試驗：FEV1 下降大于20% 為

7、陽性，表示氣道反應(yīng)性增高。 支氣管舒張試驗：FEV1增加15%，且FEV1 增加絕對值 200ml，為陽性 呼氣峰速率PEF ： 變異率20% ，氣道受限可逆。,四、診斷要點,1、反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、呼吸道感染等有關(guān)。 2、發(fā)作時兩肺可聞及廣泛性哮鳴音，呼氣時相明顯延長。 3、氣道阻塞癥狀經(jīng)治療緩解或自行緩解。 4、結(jié)合臨床特征和有關(guān)實驗檢查，判斷哮喘發(fā)作的嚴(yán)重程度。,五、治療措施,（一）脫離變應(yīng)原 緩解癥狀 （平喘藥） （二）藥物治療 控制發(fā)作（抗炎藥） （三）哮喘長期治療方案（慢性持續(xù)期的治療） （四）急性發(fā)作的處理,（二）藥物治療,控制藥物：是需要長期

8、每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用維持哮喘臨床控制，包括吸入和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效2-受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。 緩解藥物：是按需使用的藥物。這些藥物可以迅速解除支氣管痙攣而緩解哮喘癥狀，包括吸入或口服速效2-受體激動劑、全身用激素、吸入抗膽堿能藥物等。,作用機理： 抑制炎癥細(xì)胞的聚集和活化； 抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的合成與釋放； 降低微血管通透性； 提高平滑肌細(xì)胞2受體的反應(yīng)性。,1、糖皮質(zhì)激素 （激素）,控制藥物：,吸入：*必可酮（培氯米松，BDP） -MDI（氣霧劑) *普米克

9、（布地奈得，BUD） -MDI -都保(干粉劑) -霧化溶液(令舒) -雷諾考特鼻噴霧劑 *輔舒酮（氟替卡松，F(xiàn)P） -MDI -碟劑（干粉劑） 口服：甲強龍片：24mg32mg/d，維持量8mg/d 強的松片：30mg40mg/d，維持量10mg/d 靜脈：甲強龍：80mg160mg/d 氫化可的松：200mg400mg/d 地塞米松：10mg20mg/d,常用糖皮質(zhì)激素分類,吸入激素（ICS）是長期治療哮喘的首選藥物。藥物直接作用于呼吸道，局部抗炎作用強。消化道和呼吸道吸收的大部分可被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。 吸入激素可有效減輕哮喘癥狀、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥

10、，降低病死率。 多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過多增加吸入劑量不能明顯增加療效反而會增加不良反應(yīng)。吸煙可以降低激素效果，故吸煙者須戒煙并加量吸入。 吸入激素的劑量與預(yù)防哮喘嚴(yán)重發(fā)作之間有明確關(guān)系， 所以，故嚴(yán)重哮喘患者長期大劑量吸入激素是有益的。,吸入給藥:,口服給藥：,適應(yīng)證：中度哮喘發(fā)作；慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量激素?zé)o效者；作為靜脈應(yīng)用激素后的序貫治療。 一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥，以減少激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。推薦劑量：潑尼松龍3050 mg/d，510 d。維持劑量最好1

11、0 mg/d。地塞米松因?qū)Υ贵w-腎上腺的抑制作用較大，不推薦長期使用。 對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的患者應(yīng)慎用。,靜脈給藥：,嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，常用琥珀酸氫化可的松（4001000 mg/d）或甲潑尼龍（80160 mg/d）靜脈滴注。 無激素依賴傾向者，可在短期（35 d）內(nèi)停藥； 有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，癥狀控制后改為口服藥，并逐步減少用量。,白三烯調(diào)節(jié)劑是除吸入激素外惟一可單獨應(yīng)用的長效控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合用藥。 5-脂氧化酶抑制劑：減少白三烯合成 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：抑制白三烯受體活性

12、目前在我國上市的白三烯受體拮抗劑： *扎魯司特（安可來，阿斯利康公司 20mg，bid） *孟魯司特（順爾寧，美國默沙東公司 10mg，qd） 。,2、白三烯調(diào)節(jié)劑,控制藥物：,本品既有平喘作用又有抗炎作用，可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、防止哮喘惡化。但其作用遠(yuǎn)不如吸入激素強，也不能取代激素。優(yōu)點：可作為一種聯(lián)合治療的藥物，減少中、重度哮喘患者吸入激素的劑量，并可提高吸入激素的臨床療效。 本品與吸入激素聯(lián)用的療效不如LABA與吸入激素聯(lián)合，但本品服用方便，尤其適用于阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。 。,2、白三烯調(diào)節(jié)劑,3、其他治療藥物,色甘酸鈉： 抑制肥大細(xì)胞脫顆粒和炎性介

13、質(zhì)的釋放 適用于輕、中度持續(xù)哮喘的長期治療，預(yù)防變應(yīng)原、運動、干冷空氣等誘發(fā)的氣道阻塞，可減輕癥狀。 20mg tid 干粉吸入劑 抗組胺藥物 作用弱，可用于伴有變應(yīng)性鼻炎的哮喘患者 酮替芬片，12mg，tid,控制藥物：,1、2受體激動劑,緩解藥物：,（1）短效2-受體激動劑,（簡稱SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇、特布他林和丙卡特羅等。 吸入：氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強，數(shù)分鐘內(nèi)起效，可維持?jǐn)?shù)小時,是緩解輕、中度哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運動性哮喘。 口服：服藥后1530 min 起效，療效維持46 h。使用雖較方便，但不良反應(yīng)比吸入給藥時明顯。 靜脈：平喘作用

14、迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，國內(nèi)較少使用。 貼劑：為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品為妥洛特羅，每天只需貼敷1次，效果可維持24 h。,（2）長效2-受體激動劑,（簡稱 LABA）：其分子中具有較長的側(cè)鏈，作用可維持12 h以上，尤其適用于夜間哮喘和運動性哮喘的預(yù)防和治療。 沙美特羅（salmeterol）：氣霧劑或碟劑，給藥后30 min 起效，作用維持12 h 以上。推薦劑量：50g,每天2 次吸入。 福莫特羅（formoterol）：都保裝置，給藥后35 min 起效，作用維持812 h以上。本藥平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量：4.59g，每天2 次吸入。福莫特羅因起效迅速，故可用

15、于哮喘急性發(fā)作時的治療。,常用2-受體激動劑的分類,近年來主張聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。兩者具有協(xié)同抗炎和平喘作用，并可增加患者的依從性、減少大劑量吸入激素的不良反應(yīng)，尤其適合于中、重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。 目前不推薦長期單獨使用LABA治療哮喘。 信必可R 都保（阿斯利康公司）：福莫特羅4.5g，布地奈德80160g，每日吸入2次。 舒利迭TM準(zhǔn)納器（葛蘭素史克公司）：沙美特羅50g，氟替卡松50g250g，每日吸入2次。,2、抗膽堿藥物,作用機制：可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支（M受體），降低迷走神經(jīng)興奮性而使支氣管平滑肌舒張。 起效慢，維持時間較長，與2受體激動劑合用具有協(xié)同、互補作

16、用，長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，適用于有吸煙史的老年哮喘患者及合并COPD的患者。 本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。常用異丙托溴氨（愛全樂），劑量為2040g/次，每日34次。經(jīng)霧化泵吸入的常用劑量為50125g /次，每日34次。賽托溴氨（思力華）系長效抗膽堿藥物，對M1和M3受體具有選擇性抑制作用，每天1次吸入給藥。 副作用少，口苦或口干。妊娠、青光眼及前列腺肥大者慎用。 主要用于不能耐受2-受體激動劑的患者，目前尚無證據(jù)表明它對哮喘長期控制有顯著效果。,緩解藥物：,作用機制： 抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量 抑制腺苷受體活性，阻止組胺和白三烯釋放 促使腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺 興奮

17、呼吸中樞，提高膈肌張力，防止呼吸肌疲勞 具有一定強心、利尿、擴張冠狀動脈的作用。 小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用 。,3、茶堿,緩解藥物：,使用方法： 口服劑量：610mg/kg/d，主張用緩釋片或控釋片 靜點負(fù)荷量：46mgkg，維持量：O.6O.8mg/kg/h 最大量：24小時不宜超過1.0g 注意事項： 治療窗窄，有效血濃度：615mgL 代謝存在較大的個體差異 毒副作用： 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐 心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降 中樞興奮、失眠 嚴(yán)重者抽搐、猝死,3、茶堿,三、急性發(fā)作期的治療,哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對治療的反應(yīng)。 治療的目的：盡快緩解

18、癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。,四、非急性發(fā)作期的治療,防止急性發(fā)作及惡化 提高生活質(zhì)量,五、抗IgE治療,抗IgE單克隆抗體 （omalizumab）可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者，尤其是經(jīng)吸入激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在1150歲的哮喘患者的治療研究中尚未發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。另外，價格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。,六、護(hù)理診斷,1、低效型呼吸形態(tài) 2、清理呼吸道無效 3、焦慮 4、活動無耐力 5、執(zhí)行治療方案無效(個體的) 6、潛在并發(fā)

19、癥：呼吸衰竭、水電解質(zhì)失衡,52,七、護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 1.環(huán)境與體位 脫離過敏原 提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境 根據(jù)病情提供舒適的體位,53,2.飲食護(hù)理 提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食 避免硬、冷、油煎食物 不宜食用魚、蝦、蟹等 3.生活護(hù)理 保持身體清潔舒適，勤換衣服、被單,54,（二）病情觀察 夜間清晨加強巡視和觀察，及時發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀。 重癥患者，每隔10-20min監(jiān)測生命體征一次，監(jiān)測血氣分析和肺功能,55,（三）對癥護(hù)理 1.氧療護(hù)理： 遵醫(yī)囑吸氧 氧流量13L/min 氧濃度 40% 監(jiān)測動脈血氣 2.促進(jìn)排痰，保持呼吸道通暢 蒸汽吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰 每日飲

20、水25003000ml,56,（四）用藥護(hù)理 1.觀察藥物療效和不良反應(yīng) 2受體激動劑 按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用 宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用 注意心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)的發(fā)生,57,糖皮質(zhì)激素 正確掌握藥物吸入方法 吸入藥物后立即用清水充分漱口 口服用藥宜在飯后服用 嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥，不得自行減量或停藥 觀察藥物不良反應(yīng)：肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等,58,氨茶堿 稀釋后緩慢靜脈注射，注射時間10min 緩（控）釋片必須整片吞服，不能嚼服 發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進(jìn)者慎用 慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。,59,2.指導(dǎo)使用吸

21、入器：是治療成功的關(guān)鍵 （1）定量霧化吸入器（MDI） 開蓋，搖勻 深呼氣 雙唇包住咬口 經(jīng)口吸氣,同時按壓噴藥 屏氣10秒，緩慢呼氣,60,61,62,都保裝置,蝶式吸入器,準(zhǔn)納器,（2）干粉吸入器,63,64,打開,外推滑動桿,吸入,準(zhǔn)納器使用方法,（五）并發(fā)癥的護(hù)理 發(fā)現(xiàn)氣胸征象，立即報告醫(yī)生，協(xié)助做好排氣治療的準(zhǔn)備和配合工作,65,九、健康指導(dǎo),1、識別和避免觸發(fā)因素 2、預(yù)防呼吸道感染 3、藥物使用與飲食安排 4、自我監(jiān)測病情、識別病情變化 5、運動和鍛煉、心理支持 6、技能訓(xùn)練：縮唇呼吸、腹式呼吸 定量霧化器使用 峰流速儀的測定與記錄,1支氣管哮喘的本質(zhì)是 A一種自身免疫性疾病 B氣道慢性炎癥 C支氣管平滑肌可逆性痙攣 D支氣管平滑肌內(nèi)2受體功能低下 E、 肥大細(xì)胞膜上M膽堿能受體功能亢進(jìn),練習(xí)題,B,2.主要用于預(yù)防支氣管哮喘的藥物是 A氨茶堿 B腎上腺素 C特布他林D色甘酸鈉 E異丙腎上腺素,D,3.女性，25歲。2小時前清掃室內(nèi)環(huán)境時突然出現(xiàn)咳嗽、胸悶、呼吸困難，追問病史近3年來每年秋季常有類似發(fā)作。體檢：兩肺滿布哮鳴音，心臟無異常。X線胸片顯示心肺無異常。該例應(yīng)診斷為 A慢