小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)

1、.,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí),四川大學(xué)華西醫(yī)院 歐陽鋒,.,主要講授內(nèi)容,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性 小兒術(shù)后疼痛評(píng)估 小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方法 小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則 小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛工作的組織實(shí)施,.,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性,疼痛是一種主觀感受，但對(duì)傷害性刺激的感知是一種極其原始的生理反射 在孕25周時(shí)，疼痛感受器就已經(jīng)發(fā)育 胎兒發(fā)育后期和新生兒期，阿片和其它受體在神經(jīng)系統(tǒng)已有廣泛分布 對(duì)宮內(nèi)胎兒進(jìn)行經(jīng)子宮肝臟穿刺的過程中，觀察到胎兒因疼痛引起的明確的行為學(xué)變化和激素升高的應(yīng)激反應(yīng) 新生兒和嬰兒都會(huì)對(duì)手術(shù)疼痛產(chǎn)生激素水平的變化,.,疼痛不治療的后果,對(duì)出生時(shí)的包皮環(huán)切術(shù)造成的疼痛不加處理

2、，除了會(huì)造成操作當(dāng)時(shí)的疼痛外，還會(huì)形成疼痛的記憶，進(jìn)而在6月內(nèi)，對(duì)疫苗接種產(chǎn)生的疼痛反應(yīng)增強(qiáng) 影響術(shù)后恢復(fù)甚至影響某些外科手術(shù)的開展 增加小兒和家長的焦慮 影響醫(yī)生的形象,.,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀,家長強(qiáng)烈要求疼痛治療（近期德國的一項(xiàng)對(duì)300個(gè)患兒家長進(jìn)行的調(diào)查顯示，在對(duì)“住院期間的期望排序調(diào)查”中，“治療疼痛”僅次于“得到正確的診斷”位列第二，這是期望值與滿意度差異最大的一項(xiàng)） 發(fā)達(dá)國家的醫(yī)護(hù)人員已普遍重視 國內(nèi)麻醉科醫(yī)生在一定程度上重視，但存在知識(shí)和技術(shù)缺陷 外科醫(yī)生不夠重視，護(hù)士沒有很好參與,.,疼痛評(píng)估,自我評(píng)估 視覺模擬評(píng)分法 數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表 語言等級(jí)評(píng)定量表 面部表情評(píng)估：Wong

3、-Baker面部表情量表 行為學(xué)評(píng)估 CRIES FLACC量表 PPPM（術(shù)后疼痛家長評(píng)估量表） 適用于1-12歲出院病人,.,疼痛自我評(píng)估,無痛,劇痛,.,Wong-Baker面部表情量表和改良面部表情量表,無痛,有點(diǎn)痛,輕微疼痛,疼痛明顯,疼痛嚴(yán)重,劇烈痛,0 2 4 6 8 10,.,行為學(xué)評(píng)分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness）,.,FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）,.,家長疼痛評(píng)估

4、PPPM 量表,.,小兒疼痛評(píng)估注意,選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具 多種評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性 必需與患兒、家長或監(jiān)護(hù)人及疼痛管理的相關(guān)人員進(jìn)行交流 按時(shí)規(guī)律地進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證疼痛治療的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評(píng)估其效果和不良反應(yīng) 8歲以上的兒童，可以使用成人的疼痛評(píng)估量表 3-7歲的兒童可以使用面部表情量表進(jìn)行疼痛評(píng)分 新生兒和嬰兒可以使用CRIES 不能良好溝通的小兒均可使用行為學(xué)評(píng)估方法如FLACC,.,常用鎮(zhèn)痛藥物及其使用方法,局部麻醉藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥和曲馬多,非甾體抗炎藥(NSAIDs）,對(duì)乙酰氨基酚,.,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物,布比卡因：起效慢，

5、作用時(shí)間較長的酰胺類局麻藥。小兒通常使用的藥物濃度為0.0625%-0.25%。依照其濃度不同，可以產(chǎn)生感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯。 羅哌卡因：起效時(shí)間和維持時(shí)間和布比卡因類似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱，其應(yīng)用濃度為0.0625%-0.25%。,.,布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量,.,術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-手術(shù)切口局部浸潤麻醉,.,術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-單次或者持續(xù)外周神經(jīng)阻滯麻醉,.,術(shù)后鎮(zhèn)痛局部麻醉藥物的使用方法-持續(xù)硬膜外腔阻滯,.,阿片類藥物在小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用嗎啡,與血漿蛋白結(jié)合差; 肝臟的攝取率高 在肝臟代謝成為3-葡萄糖酸嗎啡(M3G)和6-葡

6、萄糖酸嗎啡(M6G) M6G 有強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用和呼吸抑制作用 起效慢： 20 - 30 min 才能達(dá)作用高峰 血清半衰期 2.9 0.5 h,.,嗎啡的使用劑量推薦,.,嗎啡皮下注射,在皮下置入留置針管 每3小時(shí)往針管中加嗎啡0.1 mg/kg (千萬別沖洗留置針管) 術(shù)后隨疼痛的減輕逐漸減少使用劑量 小手術(shù)或者小于6月的小嬰兒減量使用（ 0.05 mg/kg ） 給藥后20min檢查鎮(zhèn)痛效果和副作用，每次給藥前也要仔細(xì)評(píng)估,.,芬太尼,作用效能為嗎啡的80-100倍 脂溶性高 起效快，靜脈注射后很快起效 (6.8 min) 外周室的容積大：清除期間，藥物可能從外周室再進(jìn)入中央室 作用時(shí)間受使用

7、劑量，肝血流和肝功能的影響 調(diào)整藥物的使用劑量可以達(dá)到不同的使用目的,.,芬太尼的使用劑量推薦,.,舒芬太尼,作用效能是芬太尼的8 10倍 比芬太尼的脂溶性更高 很容易穿過 BBB: 起效迅速 (PACU 鎮(zhèn)痛特佳) 新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影響很大 N-去堿基化和O-去甲基化 (代謝產(chǎn)物有 10% 活性) 術(shù)后鎮(zhèn)痛的成功應(yīng)用,.,舒芬太尼的使用劑量推薦,.,曲馬多,口服給藥血漿濃度高峰時(shí)間（Tmax）為1.6-2h 靜脈給藥1min起效，5min達(dá)到最大作用 血漿蛋白結(jié)合率低，為20%，故與抗凝劑、口服降糖劑、鈣拮抗劑、NSAIDs可協(xié)同使用 曲馬多可通過胎盤，其在臍

8、靜脈血中的濃度是母體靜脈血中濃度的80%。僅有0.1%的劑量進(jìn)入乳汁，這一劑量不會(huì)對(duì)嬰幼兒產(chǎn)生明顯作用 曲馬多通過腎臟（15%）和肝臟（85%）代謝 嚴(yán)重腎功能衰竭（肌酐清除率10ml/min）或肝腎均有損害的病人，不應(yīng)服用曲馬多,.,曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物M1有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī)制為弱阿片受體結(jié)合（與阿片受體親和力為嗎啡16000，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的110）和激動(dòng)中樞 2腎上腺素能受體，此外對(duì)5-HT受體有激動(dòng)作用。 幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、5-HT綜合癥，日劑量不超過400mg。,.,阿片類藥物的相對(duì)功效和靜脈連續(xù)輸注劑量

9、,.,非甾體抗炎藥,本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此沒有批準(zhǔn)在兒童使用，但有大量臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道。,.,非甾體抗炎藥使用劑量,.,NSAIDs使用注意,NSAIDS影響血小板凝集，延長出血時(shí)間。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。 NSAIDS抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的病人。因此，NSAIDS不能與有腎臟毒性的藥物合用。 NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H2受體拮抗劑可以降低風(fēng)險(xiǎn)。 因?yàn)镹SAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對(duì)有哮喘病史

10、的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDS藥物，重癥哮喘患兒禁用NSAIDS。 動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)大劑量NSAIDS類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長時(shí)間大劑量使用此類藥物。 對(duì)于新生兒，NSAIDS藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用,.,對(duì)乙酰氨基酚,解熱鎮(zhèn)痛藥 抑制中樞的COX-3，進(jìn)而抑制COX-2 調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路 抑制中樞NO合成的作用 血漿蛋白結(jié)合率20%-40%，不與高血 漿蛋白結(jié)合率的藥物發(fā)生代謝相關(guān)副作用,.,對(duì)乙酰氨基酚的應(yīng)用,由于其毒副作用小，可以定時(shí)規(guī)律用藥，幾乎可以用 于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。 輕度疼痛可以單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。 中度疼痛可以

11、與NSAIDS或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。 本藥物在肝臟代謝，新生兒可以安全使用。 口服后在30-60分鐘后藥物濃度達(dá)到峰值， 直腸給藥后需經(jīng)過1-2.5小時(shí)才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內(nèi)緩慢輸入。,.,對(duì)乙酰氨基酚靜脈給藥給藥劑量推薦表,.,小兒不同類型手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛原則,.,.,.,.,小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的組織實(shí)施,麻醉醫(yī)生、小兒外科醫(yī)生觀念的轉(zhuǎn)變 醫(yī)生、護(hù)士的培訓(xùn)，家長的教育 急性疼痛服務(wù)小組的建立 術(shù)后鎮(zhèn)痛安全應(yīng)急方案的建立與實(shí)施,.,華西醫(yī)院急性疼痛服務(wù),急性疼痛服務(wù)小組（成人和小兒)負(fù)責(zé)統(tǒng)一配置鎮(zhèn)痛泵 急性

12、疼痛服務(wù)小組負(fù)責(zé)小兒日間病房服務(wù) 疼痛病房值班醫(yī)生負(fù)責(zé)夜間服務(wù) 小兒外科醫(yī)生對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛比較支持，但病房護(hù)士參與不夠 大中型手術(shù)以PCIA為主，小型手術(shù)依賴于術(shù)中神經(jīng)阻滯、骶管阻滯。手術(shù)切口局部浸潤麻醉需要麻醉醫(yī)生督促。,.,華西醫(yī)院PCIA 配方：,成人100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始劑量0，背景劑量2ml/h, bolus 劑量0.5ml,鎖定時(shí)間15min 100ml 含：舒芬50ugX2 曲馬多100mgX5 格拉斯瓊 3mgX2 200ml 含：舒芬50ug X5 曲馬多100mgX5 格拉斯瓊 3mgX3,.,華西醫(yī)院小兒1歲以上PCIA 配方：,100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始劑量0，背景劑量2ml/h, bolus 劑量