呼吸機的使用與維護技術[優(yōu)選材料]

1、呼吸機的使用與維護技術在現(xiàn)代臨床醫(yī)學中，呼吸機作為一項能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復蘇中，在現(xiàn)代醫(yī)學領域內(nèi)占有十分重要的位置。呼吸機是一種能夠起到預防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長病人生命的至關重要的醫(yī)療設備。呼吸機的分類一 1 按使用或應用的類型分類（一） 控制性機械通氣（CMV） 1定義：病人在自主呼吸減弱或消失的情況下，完全由機械通氣機產(chǎn)生、 控制和調節(jié)病人的呼吸。 2應用于：疾病造成的自主呼吸消失或減弱；自主呼吸不規(guī)則或頻率過快， 機械通氣無法與病人協(xié)調時，用人為的方法將自主呼吸抑制或減弱。（二

2、）.輔助性機械通氣（AMV） 1定義：病人呼吸存在的情況下，由呼吸機輔助或增強病人的自主呼吸。機 械通氣的各種主要由病人的吸氣負壓或吸氣氣流所觸發(fā)。 2應用于：自主呼吸雖然存在且較規(guī)則，但自主呼吸減弱而通氣不足的病人。二 按機械通氣的使用途徑分類（一） 胸內(nèi)或氣道加壓型（二） 胸外型三 按吸、呼氣相的切換方式分類（一） 定壓型：呼吸道內(nèi)壓力達到預計值后，呼吸機打開呼氣閥，胸廓和 肺被動性萎陷或由負壓產(chǎn)生呼氣，當氣道內(nèi)壓力不斷下降，呼吸機再次通過正壓產(chǎn)生氣流，并引起吸氣。（二） 定容型：通過正壓將預計潮氣量送入肺內(nèi)，達到預計潮氣量后，停 止供氣，進入呼氣狀態(tài)。（三） 定時型：按照預先設計的吸氣及

3、呼氣時間供氣。（四） 混合型（多功能型）。四 按照通氣頻率供氣（一） 高頻通氣：通氣頻率60次/分。 1 優(yōu)點：低氣道壓，低胸內(nèi)壓，對循環(huán)干擾小，無需密閉氣道。 2 缺點：不利于二氧化碳的排除。 3 分類：高頻正壓通氣，高頻噴射通氣，高頻振蕩通氣。（二） 常頻通氣：通氣頻率60次/分。五 按是否有同步裝置或性能分類（一） 同步型呼吸機：病人的自主呼吸的吸氣開始時可以觸發(fā)呼吸機，使 其向病人呼吸道內(nèi)供氣，并產(chǎn)生吸氣動作。（二） 非同步型呼吸機：病人的呼吸或吸氣負壓不能觸發(fā)呼吸機供氣，一 般只用于控制性機械通氣的病人。六 按適用的對象分類（一） 嬰兒呼吸機（二） 幼兒呼吸機（三） 成人呼吸機七 按

4、工作原理分類（一） 簡易呼吸機（二） 膜肺呼吸機呼吸機的模式與功能呼吸機框圖一 主要的機械通氣模式（一） 間隙性正壓通氣（IPPV）：在吸氣相是正壓，呼氣相壓力為零。 1 工作原理：呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，壓力上升到一 定的水平或吸入的容量達到一定的水平后，呼吸機停止供氣，呼氣閥打開，病人的胸廓和肺被動性萎陷，產(chǎn)生呼氣。 2 臨床應用：各種以通氣功能為主的呼吸衰病人，如COPD等。（二） 間隙性正、負壓通氣（IPNPV）：吸氣相為正壓，呼氣相為負壓。 1 工作原理：呼吸機在吸氣相和呼氣相均可以起作用。 2 臨床應用：呼氣相負壓可以造成肺泡萎陷，造成醫(yī)源性肺不張。（三） 持續(xù)正壓

5、氣道通氣（CPAP）：指病人在有自主呼吸的條件下，整個 呼吸周期內(nèi)，均為人為的加以一定的氣道內(nèi)正壓。 1 工作原理：吸氣相給予持續(xù)正壓氣流，呼氣相也給予一定的阻力，使吸、 呼氣相的氣道壓均高于大氣壓。 2 優(yōu)點：吸氣時持續(xù)的正壓氣流大于吸氣氣流，使病人的吸氣省力，增加 FRC，防止氣道及肺泡萎陷。可以用于脫機前的鍛煉。 3 缺點：對循環(huán)干擾大，肺組織的氣壓傷大。（四） 間隙性指令通氣和同步間隙性指令通氣（IMV/SIMV） 1 IMV：沒有同步裝置，呼吸機供氣不需要病人的自主呼吸觸發(fā)，每次供 氣在呼吸周期中出現(xiàn)的時間不恒定。 2 SIMV：有同步裝置，呼吸機在每分鐘內(nèi)按照事先設計的呼吸參數(shù)給病

6、人 指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，不受呼吸機的影響。 3 優(yōu)點：在脫機中發(fā)揮自身調節(jié)呼吸的能力；較IPPV對循環(huán)和肺的影響??； 在一定程度上減少了震靜藥的使用。 4 應用：一般于脫機時才考慮使用，當R預設分鐘通氣量時，呼吸機不指令通氣，只提供一個持 續(xù)正壓。 2 當自主呼吸預設分鐘通氣量，呼吸機作指令通氣，增加分鐘通氣量， 達到預設水平。（六） 壓力支持通氣（PSV） 1 定義：在有自主呼吸的前提條件下，每次吸氣多接受一定水平的壓力支 持，增加病人的吸氣深度和吸如氣體量。 2 工作原理：吸氣壓力隨病人的吸氣動作開始，隨吸氣流速減少到一定程 度或病人有努力呼氣而結束。與IPPV相比其支持的壓力

7、恒定，受吸氣流速的反饋調節(jié)；與SIMV相比其每次吸氣均可以得到壓力支持，但支持的水平可隨需要不同而可設定。 3 應用：SIMV+PSV：用于脫機前的準備，可減少呼吸作工和氧耗量 4 適應癥：鍛煉呼吸機；脫機前的準備；各種原因所致呼吸機無力；嚴重 的連枷胸致反常呼吸。 5 注意事項：一般不單獨使用，會產(chǎn)生通氣不足或過度通氣。（七） 容量支持通氣（VSV）：每次呼吸均由病人的自主呼吸觸發(fā)，病人 也可以不要任何支持進行呼吸，并能達到預計的TV和MV水平，呼吸機將會允許病人進行真正的自主呼吸，同樣適用于脫機前的準備。（八） 壓力調節(jié)的容量控制（九） 雙相或雙水平正壓通氣 1 工作原理：P1相當于吸氣壓

8、力，P2相當于呼吸壓力，T1相當于吸氣時間， T2相當于呼氣時間。 2 臨床應用： （1） 當P1=吸氣壓力，T1=吸氣時間，P2=0或PEEP，T2=呼氣時間，相 當與IPPV。 （2） 當P1=PEEP，T1=無窮大，P2=0，T2=O，相當于CPAP。 （3） 當P1=吸氣壓力，T1=吸氣時間，P2-0或PEEP，T2=期望的控制呼 吸周期，相當于SIMV。二 主要的機械通氣功能（一） 吸氣末屏氣 1 在吸氣結束后與呼氣開始前，呼吸機不供氣，呼氣閥繼續(xù)關閉一段時間，以保持肺內(nèi)壓力 在一定的水平。 2 臨床應用： (1) 延長了吸氣時間，有利于氣體的分布。 (2) 有利于氣體的彌散 (3)

9、 有利于霧化吸入的藥物在肺內(nèi)的分布和彌散 3 可加重心臟的負擔。（二） 呼氣末正壓通氣 1 在呼氣末，氣道壓力并不降未0，仍舊保持一定的正壓水平。 2 臨床應用：適用于肺內(nèi)分流所致的低氧血癥，如ARDS 3 PEEP糾正ARDS的機制 （1） 減少肺泡的萎陷，減少肺內(nèi)分流，糾正了肺內(nèi)分流所致的低氧 血癥 （2） 減少肺泡的萎陷，增加FRC，有利于肺泡毛細血管兩側氣體的 充分交換。 （3） 肺泡壓升高，使肺泡動脈氧分壓升高，有利于氧向毛細血管 彌散，肺泡始終處于膨脹狀態(tài)，能增加肺泡的彌散面積。 （4） 肺泡的充氣增加，能使肺的順應性增加，還可以減少呼吸作功。4 PEEP的主要付作用 （1） 對血

10、流動力學的影響 （2） 對肺組織的氣壓傷 （3） 能夠壓迫肺毛細血管。使肺血流量減少，可能增加無效通氣。 （4） 可減少肺泡表面活性物質。5 最佳PEEP的選擇：保持FiO260%的前提下，能使PaO260mmHg的最低 PEEP水平。 6 內(nèi)原性PEEP：由于呼氣時間太短或呼吸阻力過高，導致肺泡內(nèi)氣體滯留， 能使肺泡壓在整個呼氣周期均保持正壓，相當于PEEP的作用，可以由疾病造成，也可以由應用呼吸機人為的造成。 （三） 呼氣延長和呼氣末屏氣：適用于COPD伴二氧化碳滯留的病人。 （四） 嘆息：每50100次呼吸周期中有13次相當于1.5倍2倍的潮氣 量的深吸氣，為了使易于萎陷的肺底部的肺泡定

11、時膨脹，改善這些部位的氣體交換，防止肺不張。 （五） 反比通氣（IRV） 1 優(yōu)點：延長吸氣時間，有利于氣體的彌散和分布，有利于糾正缺氧。 2 缺點：對循環(huán)干擾大，對肺組織的氣壓傷大呼吸機呼吸機的發(fā)展應用現(xiàn)狀1、 呼2 吸機微機化程度 呼吸機微機化程度決定呼吸機的檔次，表現(xiàn)在： (1)開機后有自檢功能。 (2)發(fā)生故障時有屏幕提示，便于維修。 (3)完善的報警功能，如氧供，氣體供應，分鐘通氣量，壓力上限，壓力下限，呼吸頻率，潮氣量，窒息通氣，背景通氣設置，機器斷開，漏氣及漏氣量，流量傳感器，工作狀態(tài)，氧流量等諸多環(huán)節(jié)確保機械通氣過程安全，臨床醫(yī)生可根據(jù)病人狀態(tài)調整參數(shù)設定的報警范圍。 (4)其

12、他特殊功能，包括吸痰功能，霧化功能，屏氣功能(包括吸氣和呼氣屏氣，滿足照胸片需要)，鎖機功能(防止通氣參數(shù)被任意改動)。2、 通氣機的監(jiān)護功能 通氣機的監(jiān)護功能是決定呼吸機檔次的關鍵環(huán)節(jié)之一。完善的呼吸機監(jiān)護功能是實現(xiàn)呼吸機適合患者肺臟病理生理改變的重要前提，不僅要顯示常規(guī)通氣及肺機械參數(shù)數(shù)值，如VTe，VT，R，c，f，氣道溫度，F(xiàn)io2，Pp阻k，P ，Pn一，VA，VAleak，I：E而且能進 一步顯示： (1)壓力一時間，容量一時間，流速一時間曲線可單一或同時在一個屏幕上顯示。 (2)spo2，ETCO2并計算VD/VTe，co2產(chǎn)量。 (3)監(jiān)測PawV，VFlow，F(xiàn)lowPaw，

13、Vco2，PtrachV，F(xiàn)lowPtrach等曲線環(huán)的描記。 (4)趨勢回顧(2448小時)。 (5)logbook即通氣機應用事件設定值的回顧。 (6)定標功能，包括co2，F(xiàn)low，o2的定標。 (7)通氣及各種功能的設置：音量的大小，屏幕顯示不同組合，任意通氣方式選擇(10余種常用方式)，多種語音設定等等。 (8)通氣機允許用戶用低流速法描記PV曲線1,2,3 J，以進一步了解患者肺靜態(tài)順應性(c)，阻力(R)及內(nèi)源性PEEP(PEEPi)。進而為較好的調整通氣參數(shù)提供依據(jù)，通過曲線描記可計算上下拐點，復張量，并可與計算機聯(lián)機打印記錄。 (9)呼吸機整合其他裝置(呼吸力學監(jiān)護儀“Bi

14、core”)增強了在通氣過程中單用呼吸參數(shù)不能了解問題的解決，如呼吸力學監(jiān)護，放置食管壓，胃內(nèi)壓監(jiān)測以了解跨肺壓，跨膈壓及動態(tài)autoPEEP可進一步闡明呼吸力學狀況，為臨床專業(yè)醫(yī)師提供科研空間。 (10)經(jīng)過多年來的臨床實踐，國外呼吸機廠家及時整合一些有用的參數(shù)如RVR，MIP，Po1， PlP，au柵P放入到監(jiān)測系統(tǒng)中來_4J，為臨床醫(yī)生設置的調整及脫機提供依據(jù)。近年來自動化的脫機模式悄然升起_5 5，通氣機又整合了患者的重要參數(shù)、體重及理想通氣參數(shù)、BGA，提高了機械通氣的水平，縮短了帶機時間?？傊?，呼吸機的微機化，網(wǎng)絡化，提供了機械通氣的科研平臺，促進了機械通氣應用水平的發(fā)展_6J。3

15、、通氣機模式的發(fā)展是呼吸機檔次水平的重要體現(xiàn)不管通氣機是容量控制還是壓力控制，均在不同程度上導致通氣機相關性肺損傷(VentilatorinducedLung Injy VILI)E3，近年來，國外在這方面作了很多基礎和臨床研究，在原有IPPV、IMV、SIMV、PSV等基礎上作了重大的改革，很多研究表明壓力的自主模式能很好的實現(xiàn)非保護策略，最大限度的減低VILI的發(fā)生，進一步拓展呼吸機作為臨床一種治療手段的作用。 (1)當今呼吸機應用從新生兒到成人，僅需更換濕化器及管路；機械通氣從無創(chuàng)至有創(chuàng)，無創(chuàng)通氣有較強的漏氣補償。 (2)在容量控制通氣模式增加Autoflow(自主氣流)或flowby更

16、增加患者的自主性，降低氣道壓，增加患者舒適度，克服了容量通氣模式的缺點。 (3)呼吸機送氣反應時間(3040ms)，送氣波形(方波一恒流，減速波)，觸發(fā)靈敏度是流速觸發(fā)可調，棄用壓力觸發(fā)，PSV模式的呼氣敏感度(Esend)可調。在呼吸機監(jiān)護下，臨床醫(yī)生很容易調整患者的Esem，由此解決人機相互作用方式能最大限度的減少對心肺功能的干擾及VILI的發(fā)生。 (4)國際上的臨床實踐進一步證實壓力通氣方式，在維持氣道正壓，減少心肺干擾，改善氧合方面優(yōu)于容量控制方式，而且最大限度減少VILI的發(fā)生。在PCV的基礎上，近年來推出了BiPAP/PS，APRV。 尤其BiPAP通氣模式以其具有壓力控制，人機協(xié)

17、調好，萬能通氣模式被諸多呼吸機廠家所采用，命名為：Bilevel，duoPAP等不同名稱。 (5)自主通氣與閉環(huán)通氣模式：實驗及臨床應用表明最大限度縮短控制通氣時間，以此最大限度減少VILI的發(fā)生，而為縮短帶機時間。很多研究表明，自主呼吸有諸多優(yōu)點，有利于患者病生理學改變的恢復，對自主呼吸不再是過去簡單的Spon模式，而是一種伺服模式(servo)及閉環(huán)通氣模式，其最大優(yōu)點在于系統(tǒng)內(nèi)輸出信息可得到精確控制?？稍诹阏`差的前提下迅速達穩(wěn)態(tài)，并能排除各種外源干擾。采用閉環(huán)控制原理的機械通氣技術可以使相當簡單的，也可以是較為復雜的。最簡單的閉環(huán)控制是根據(jù)輸入一個信息，對一個輸出變量進行控制，如PSV。

18、相對復雜的閉環(huán)控制則可根據(jù)多個輸入信息，對多個輸出變量進行連續(xù)調控。雙重控制就是在一次通氣或對每一次通氣時輸出壓力和容積進行同步控制。采用一次通氣內(nèi)雙重控制原理的通氣技術有容量保障壓力支持通氣( )和壓力擴增(PA)。其通氣目標是在保證最小吸入潮氣量和分鐘通氣量的前提下，減少患者吸氣做功，其他還包括：PRVC，autoflow，VTPC(容量標定壓力控制)，其技術原理是呼吸機隨患者呼吸力學特征變化自動調整吸氣壓和吸氣流速，以保證每一次通氣時vT趨于恒定。呼吸機對每一次通氣均進行負反饋控制。依據(jù)閉環(huán)通氣控制原理將閉環(huán)通氣分為：正反饋通氣(PAV)，負反饋通氣(APV，ASV，PRvC)，呼吸間閉

19、環(huán)通氣(MMV，APV，ASV)以及呼吸內(nèi)閉環(huán)通氣(nw)。近20年來，PSVE7,8,9J受到臨床醫(yī)生的歡迎，對通氣機依賴患者脫機成功率提高，鑒于PSV是一種恒壓吸氣支持，在低水平Ps，其VT的產(chǎn)生必然經(jīng)過支持過度，支持相當，支持不足三個階段，該模式存在吸氣延遲與呼氣延遲，應用該模式時，容易發(fā)生人機不同步。近年來，很多廠家對呼氣相增加呼氣靈敏度調整(Esens)，大大減少人機不同步的發(fā)生，改善臨床應用效果，然而臨床醫(yī)生在識別及調節(jié)上仍存在很多難點，在波形觀察上不能很好識別。近l0年來，PAV或PPS模式通氣成為當代危重病研究的重點10,11,12，該模式依據(jù)患者呼吸努力成比例的提供壓力支持解決了PSV通氣中人機不協(xié)調，通過了解患者阻力、順應性的變化，或采用目標調節(jié)方法調整呼吸機的設定(VA及FA)，通氣機設定壓力過高，容量過高及窒息通氣報警確保該模式使用的安全性，減少通氣機依賴明顯縮短帶機過程。目前國際上有DIea 公司，PB公司，偉康公司具有這種模式，PB840 也已采用自動設置方法是該模式的使用更加方便。該種閉環(huán)模式正在被臨床醫(yī)生認可。 (6)自動導管補償(AT)自動導管補償是對建立人工