圍手術期抗凝藥物管理

1、抗凝藥物在圍手術期的使用,凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促進的兩個主要環(huán)節(jié)。因此通 常意義上的“抗凝”治療其實就是抗凝治療和抗血小板治療。 靜脈系統(tǒng)血栓的防治主要針對凝血酶； 動脈血栓的防治則以抗血小板為主。,常見抗凝藥物,香豆素衍生物,代表藥物為華法林，是主要的口服抗凝藥。華法林是維生素K拮抗劑，影響凝血因子、的合成。抗凝作用出現較慢，一般口服后8-12h后才發(fā)揮作用，1-3d達到高峰，停藥后其抗凝作用維持2-5d。凝血酶原時間（PT）主要用于監(jiān)測華法林的抗凝效果。多數情況下，華法林抗凝治療時，應維持PT所對應的國際標準化比值（INR）2-3 。 起始劑量平均為每天 5 mg，治療 4

2、-5 天后 INR 2.0。,普通肝素（UFH）,普通肝素的劑量-效應相關性較差，其強度與持續(xù)時間并不隨劑量增加而成正比增強及延長，但肝素相關的出血風險隨劑量增加。 普通肝素的半衰期與給藥劑量有關，靜脈注射普通肝素100IU/Kg時半衰期為1h，可立即起效。 普通肝素可以用魚精蛋白靜脈注射中和其抗凝效應，比例為1mg魚精蛋白中和100IU普通肝素。 小劑量普通肝素（100IU/(Kg.12h）肌肉或皮下注射也可抑制凝血因子Xa的活性，但一般不會引起凝血指標明顯變化。 皮下注射40-50min后達到作用高峰，可持續(xù)3-4h。 普通肝素經肝臟代謝。,低分子肝素抗凝效果呈明顯的劑量-效應關系。 低分

3、子肝素半衰期是普通肝素的-倍，活化凝血時間(ACT)和活化部分凝血活酶時間(APTT)不受低分子肝素的影響，其監(jiān)測值對臨床用藥無幫助，但可以通過抗因子Xa活性來檢測。 低分子肝素較少誘發(fā)血小板減少癥，不易被魚精蛋白拮抗。 皮下注射低分子肝素具有高生物利用度（接近100），抗Xa活性高峰出現時間為3-4 h，半衰期4-7 h，可以每日單次給藥。 低分子肝素經腎臟代謝，對于腎功能正常的患者，其最終消失半衰期為4-6。嚴重腎功能不全患者，抗因子Xa活性達到高峰時間和最終消失半衰期可延長至16。,低分子肝素(LMWH),直接的凝血酶抑制劑,主要包括：水蛭素 (Hirudin)和阿加曲班（argatro

4、ban）。抑制凝血酶的作用不需要抗凝血酶的參與，因此，抗凝效果確切且可預測性強。直接抗凝血酶藥物治療劑量窗口非常狹小，且無特異拮抗藥，限制了其在臨床應用。,常用抗血小板藥物,阿司匹林,阿司匹林通過抑制血小板膜上的環(huán)氧化酶，而不可逆地抑制血小板功能，目前仍是研究和臨床應用的主流藥物。阿司匹林胃腸道吸收快，30-40min血中即達峰濃度，60min內出現明顯的抑制血小板作用。一般每天口服100mg，4-5d后才能達到最大抑制效果。在24-48h的服藥間隔內可以維持其抗栓效果。 一般認為阿司匹林作用的完全消失需要停藥710 d。,抵克力得/波立維,抵克力得，即噻氯匹啶 波立維，即氯吡格雷 均為血小板

5、ADP受體拮抗劑，不可逆抑制血小板功能。噻氯匹定的副反應為血小板減少和白細胞減少，氯吡格雷更安全更容易耐受，其半衰期約7-8 h。 一般認為氯吡格雷的抗血小板作用完全消失需要停藥57 d。,糖蛋白受體拮抗劑,阿伯西馬、替羅非班、依替巴肽：此類藥物通過與GPba受體結合，阻斷纖維蛋白原與GPba結合，發(fā)揮其抗血小板聚集作用。停用8-24 h后血小板功能恢復正常。由于缺乏特效的抗血小板藥物拮抗劑，在一些急需恢復血小板功能的情況下，輸注血小板可能是惟一的選擇。,抗凝及抗血小板藥物圍手術期應用,抗凝藥物應用,服用華法林的病人在接受外科手術時，圍手術期處理可分為： (1)術前停用華法林3-5d，術后盡快

6、恢復華法林治療。 (2)減少華法林劑量使INR維持在15左右。 (3)停用華法林，改為靜脈應用肝素抗凝過度直至恢復華法林治療。 采取何種策略應根據病人和外科手術的具體情況而定，如對于動脈栓塞30d以內的高危病人，應推遲其擇期手術或停用華法林改為靜脈應用肝素。,對大多數病人來說，研究建議在擇期手術前停用華法林4-5d，使INR自然下降。停藥第2天起復查INR，當INR下降到抗凝的臨界值(INR=2.0)時，病人應接受靜脈肝素治療。這種情況多數發(fā)生在手術前一天或當天。術前至少12h停用LMWH或至少6h停用UFH。如術晨INR2.0，考慮推遲手術或給予輸注新鮮冰凍血漿。,抗凝藥物應用,大多數外科手

7、術可以在INR15時安全實施。 在急診手術或INR太高情況下，可以通過應用維生素K來逆轉其抗凝作用。皮下注射維生素10mg維生素K1，在8-10h內可糾正華法林的抗凝效果，但有時可能需要追加劑量。盡管維生素K1經靜脈使用可即刻起效，但有可能導致嚴重的過敏反應，曾有過快速靜脈注射致死的報道。對于重癥患者如果必須靜注時，速度不應超過1mg/min。對于INR在2-3的病人，口服2mg維生素K1可在24h內糾正華法林的抗凝效果。 新鮮冰凍血漿可提供必需的凝血因子從而逆轉華法林的作用。 當病人出現嚴重出血時，則需要濃縮凝血因子、X。,抗凝藥物應用,對于某些高危病人，如，人工心臟瓣膜術后、心房纖顫、高凝

8、狀態(tài)以及深靜脈血栓形成患者，停用華法林所帶來的風險可能要遠大于抗凝治療。近期發(fā)生的靜脈血栓栓塞患者（特別是2。如果INR在抗凝治療靶范圍之內，術前6h停用標準肝素，足以保證術中恢復正常的凝血功能。術后12h可恢復肝素替代治療（如果存在明顯滲血應推遲），直至病人可以口服抗凝藥物，最終維持INR2。,抗凝藥物應用,肝素替代治療指停用口服抗凝藥期間適當給予肝素。 替代治療主要使用LMWH，偶用UFH。 停用華法林后，當INR小于，即應開始使用LMWH。 臨床實際工作中，如果術前華法林已經停用-，則LMWH應自最后停用華法林36后開始使用。 與UFH相比，LMWH容易給藥且具有更好的藥物動力學特性，一

9、般情況下不需要監(jiān)測。但如患者合并腎功能不全或處于妊娠期時應測定抗因子Xa水平。,抗凝藥物應用,手術后抗凝需考慮出血的風險。首先使用UFH或LMWH，隨后過渡至華法林治療（硬膜外鎮(zhèn)痛病人避免使用肝素）,當確定止血有效且安全后，通常在術后至少12h開始使用。 華法林可在手術當日晚間或患者能夠口服抗凝藥時開始服用,劑量與手術前維持劑量相同,首次劑量加倍并無循證醫(yī)學證據。 華法林治療與肝素抗凝重疊數日，等待INR達到治療標準（-），并穩(wěn)定2d以上方可停用肝素。,抗凝藥物應用,急診手術,如遇急診或威脅生命的出血時，手術前應完全逆轉抗凝效應。 最有效的方法是使用濃縮凝血酶復合物（PCC）。PCC無需解凍或

10、配型即可快速投入使用，可以逆轉華法林相關的凝血異常。維生素K依賴的凝血因子在PCC中的濃度約為血漿中的25倍。PCC的推薦劑量為25-50U/Kg，靜脈給予15min后90%的患者可以達到手術需要的INR值。少數患者單劑量PCC達不到INR要求時可追加少量PCC。 PCC的缺點在于可能增加血栓栓塞的風險。,如果無PCC，應考慮使用新鮮冰凍血漿（FFP）。 FFP中的凝血因子含量較低，其中受華法林影響的種凝血因子更低，推薦劑量10-15ml/Kg。大量使用時存在容量超負荷的風險，對于心臟疾病患者有一定風險。 當INR5時，單用FFP不能完全逆轉抗凝血作用。FFP可能不能糾正因子缺乏，特別是過度抗

11、凝的情況下（INR5），此時手術有高出血風險。 注意在使用上述藥物的同時應給予靜脈維生素K1（5mg），因為上述藥物半衰期短，其效應過后，INR會重新升高。,急診手術,抗血小板藥物應用,對于擇期手術病人，是否需要停用阿司匹林一直是有爭議的問題。 符合下列之一者即為圍手術期卒中高風險人群： (1)既往有卒中病史，特別是近9個月內發(fā)生的卒中。 (2)Essen卒中風險評分I3分。,缺血性腦卒中患者圍手術期抗血小板藥物應用中國專家共識2016,具體方案-1（不使用肝素過渡）,術前7天停用華法林，監(jiān)測INR水平。（對于INR維持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降

12、至1.5以下。） 術前1天檢查INR，如果INR1.8，給予口服2.5mg維生素K，或延期手術。 術前24小時停止使用低分子肝素。 術后當晚開始口服華法林（先前劑量）。 這種方案可導致6-8天的抗凝不足！,具體方案-2（術前使用肝素）,術前7天停用華法林，監(jiān)測INR水平。（對于INR維持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。） 當INR1.8，給予口服2.5mg維生素K，或延期手術。 術前24小時停止使用低分子肝素。 術后當晚開始口服華法林（先前劑量）。 這種方案可導致4-6天的抗凝不足！,具體方案-3（術后使用肝素）,術前7天停用華法林，監(jiān)測INR水平。（對于INR維持在2-3的患者，需24-48h使INR下降至2.0，需3-5天使INR下降至1.5以下。） 術前1天檢查INR，如果INR1.8，給予口服2.5mg維生素K，或延期手術。 術前24小時停止使用低分子肝素。 術后如無出血風險，24h后開始使用全劑量低分子肝素。 術后如有出血風險，適當推遲低分子肝素使用時間。 術后當晚開始口服華法林（先前劑量）。 這種方案可導致3-4天的抗凝不足！,具體方案-4（術前術后使用肝素）,術前7天停用華法林，監(jiān)測I