神經(jīng)外科疑難病例討論資料

1、2016年第八期全院疑難病例討論-神經(jīng)外科提供病歷摘要：患者，男，63歲，以“腦動(dòng)脈瘤術(shù)后4年，右眼球結(jié)膜充血、水腫20天”為主訴入院。4年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)模糊、嘔吐，遂至外院行頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。行DSA示：左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血。即行介入治療（動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)），術(shù)后給予腦室外引流等神經(jīng)外科對(duì)癥治療，患者恢復(fù)良好，能生活自理。患者術(shù)后有癲癇癥狀，給予丙戊酸鈉片規(guī)范口服，癲癇癥狀控制滿(mǎn)意?；颊吣X動(dòng)脈瘤術(shù)后發(fā)現(xiàn)高血壓，血壓最高達(dá)160/100mmHg,規(guī)律口服硝苯地平緩釋片、吲達(dá)帕胺片降壓治療，自述血壓控制可?；颊吣X動(dòng)脈瘤術(shù)后未復(fù)診。20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼球結(jié)膜淤血、水腫

2、，伴惡心、嘔吐、進(jìn)食差，無(wú)發(fā)熱、頭暈、頭痛及“顱內(nèi)雜音”，無(wú)肢體抽搐，到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，行眼底檢查：未見(jiàn)明顯異常。眼科門(mén)診給予諾氟沙星眼藥水治療，效果欠佳。發(fā)病來(lái)，飲食、睡眠、二便均正常。追問(wèn)病史，訴6年前曾有“類(lèi)似眼病”，后到外院以及村診所就診，治愈，具體用藥不詳。入院查體：T：36.5；P：75次/分；R：20次/分；BP：120/80mmHg；W：70kg。神志清，精神差，查體合作。言語(yǔ)流利，理解力正常。記憶力、定向力、計(jì)算力檢查基本正常。頭顱無(wú)畸形，右側(cè)額部可見(jiàn)腦室外引流手術(shù)瘢痕，愈合好。嗅覺(jué)初測(cè)正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，視力床旁粗測(cè)正常。左眼：球結(jié)膜稍水腫，活

3、動(dòng)正常。右眼：球結(jié)膜充血水腫，眶壓高，外展受限?？糁芪绰劶把茈s音。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌充分居中，口角無(wú)歪斜，面部感覺(jué)正常。鼻腔、外耳道未見(jiàn)異常滲出物，聽(tīng)力粗測(cè)正常。頸部無(wú)抵抗，轉(zhuǎn)頸聳肩有力。甲狀腺大小正常，心、肺，腹部正常。四肢肌力肌張力正常。深淺反射以及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢查正常。生理反射存在,病理反射未引出。輔助檢查：頭顱CT（2016年03月25日，輝縣人民醫(yī)院）：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗塞；2、右側(cè)額葉腦軟化灶；3、腦白質(zhì)脫髓鞘改變；4、腦萎縮；5、左側(cè)海綿竇區(qū)動(dòng)脈瘤術(shù)后改變。初步診斷：1、左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入術(shù)后；2、繼發(fā)性癲癇；3、突眼待查，頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺？。入院后行血常規(guī)、尿常規(guī)、

4、肝腎功能、大小便常規(guī)檢查，血生化，甲亢五項(xiàng)，生長(zhǎng)激素，泌乳素，性激素檢查，結(jié)果見(jiàn)附表。心電圖、胸片檢查示正常。超聲：雙腎，輸尿管，膀胱，前列腺正常；甲狀腺：右葉1.5*1.4CM，左側(cè)葉1.8*1.0CM，峽部厚0.2CM，甲狀腺腺體組織回聲均勻，右葉見(jiàn)0.3*0.2CM低回聲結(jié)節(jié)，界清，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻；左側(cè)未見(jiàn)異常。CDFI：未見(jiàn)異常。入院第2日行全腦血管造影：左側(cè)后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤栓塞完全，載瘤動(dòng)脈通暢，無(wú)狹窄；頸內(nèi)動(dòng)脈以及椎基底動(dòng)脈走形正常，未見(jiàn)狹窄，未見(jiàn)異常動(dòng)-靜脈引流征象，排除頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺的可能。入院后給予積極補(bǔ)充電解質(zhì)、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治療。入院4日后，患者意識(shí)

5、狀態(tài)轉(zhuǎn)為緘默，眼部癥狀進(jìn)行性加重，雙眼球結(jié)膜明顯水腫，較前加重伴眼球明顯外突，眼球運(yùn)動(dòng)明顯受限。行眼眶CT示：雙側(cè)眼球外突，雙側(cè)眼外肌肌腹不同程度梭形增粗，以右側(cè)為著，左側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁局限性凹陷，請(qǐng)結(jié)合病史排除眼眶內(nèi)占位性病變可能。復(fù)查生化(見(jiàn)附表)。入院5天后查甲狀腺抗體三項(xiàng)，見(jiàn)附表。高血壓5項(xiàng)示:ACTH 4.07。復(fù)查甲亢五項(xiàng)示：見(jiàn)附表。眼科會(huì)診：排除眶內(nèi)占位性病變。內(nèi)分泌科會(huì)診：考慮垂體功能低下，建議垂體核磁共振檢查，因患者動(dòng)脈瘤介入手術(shù)史，不具備行核磁共振條件，暫不行垂體核磁共振檢查。討論目的：1、患者診斷及鑒別診斷；2、下一步治療方案。 附表：患者入院以來(lái)有關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)變化情況附圖1：

6、患者眼部外觀(guān)圖附圖2：患者眼部CT附表： 入院以來(lái)有關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)變化情況檢查入院第3天第5天第7天第15天參考值范圍鉀3.63.03.44.13.53.5-5.3（mmol/L）鈉126124125133138135-145(mmol/L)氯83.088.093.099.0101.096-106(mmol/L)鈣2.652.102.122.122.242.08-2.7(mmol/L)TSH0.5580.4370.2900.6570.27-4.2(mIU/L)T31.581.101.011.141.3-3.10(nmol/L)T4152.4107.397.2197.7266.0-181(nmol/

7、L)FT33.972.742.312.982.8-7.1(pmol/L)FT422.7717.0615.8517.7112-22(pmol/L)皮質(zhì)醇（8AM）1223151.4171-630(nmol/l)皮質(zhì)醇（4PM）1025193.164-327(nmol/l)生長(zhǎng)激素0.2970-10(ng/mL)泌乳素148.8男性：86-390(mIU/L)性激素促卵泡生成激素、促黃體生成激素、雌二醇、睪酮T、孕酮P均在正常范圍內(nèi)高血壓5項(xiàng)（站位）ACTH 4.07ALD 128.89Cortisol 23.70Renin 3.67A 8.40 7-64(ug/ml)40-310（pg/ml）2

8、1.0-34.2(ug/ml)4-38 （pg/ml）49-252（pg/ml）甲亢抗體三項(xiàng)A-TG 10.00A-TPO 9.61A-TSHR 1.090-115(IU/ml)0-34(IU/ml)0-1.75(IU/L)血常規(guī)均在正常范圍內(nèi)WBC 9.4RBC 4.02HGB 121余均在正常范圍內(nèi)WBC 9.4RBC 3.87HGB 116余在正常范圍內(nèi)WBC 9.0RBC 37.6HGB 114余在正常范圍內(nèi)3.97-9.15109/L4.09-5.741012/L131-172g/L肝功A/G 1.4HDL 1.9LPa1259.0余在正常范圍內(nèi)A/G 1.2ALB 33余在正常范圍內(nèi)A/G 1.2ZDB 56ALB 34TBIL 5.5DBIL 1.5IBIL 4.0余正常范圍ZDB 56ALB 34TBIL 7.3DBIL 1.5余在正常范圍內(nèi)A/G 1.5-2.5HDL0.83-1.55mmol/LZDB 60-83g/lALB 35-52g/lTBIL8.