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1、根管治療時(shí)4種殘髓處理方法,主講人：,盡管現(xiàn)在有了很多成熟的根管設(shè)備技術(shù)，給醫(yī)生提供了很大的工作便利?？蛇€是有很多人對(duì)殘髓根髓的處理存在疑惑，感到力不從心。良好、徹底的根管清理是治療的關(guān)鍵！清理殘髓，拔髓是最基礎(chǔ)的工作。,一、改良藥物失活法,或許有很多人對(duì)現(xiàn)在還提藥物失活嗤之于鼻，以為什么時(shí)代了，還提這么“落后”之方法。 必須要承認(rèn)，中國(guó)的牙科治療有巨大的地區(qū)差異性，很多縣及其以下基層口腔科至今仍在使用最普通的失活劑。存在即有存在的合理性！,方法如下：,1、上失活劑2天后，揭髓頂，去冠髓，探及根髓疼痛仍有活力時(shí)，封慢失活劑。 于各根管口處分別放置一粒比球鉆小的失活劑小棉球。如有三個(gè)根管，三個(gè)均

2、存在未失活全有活力的根髓，則封置三個(gè)小棉球失活劑。如果有三個(gè)根管，兩個(gè)失活好，按正常根管預(yù)備換藥，比如封CP棉捻。余下一個(gè)根管根髓，有活力，則封一個(gè)失活藥物小棉球。 理由：冠髓去除后，將各根管之根髓殘髓視為獨(dú)立的一個(gè)牙根單位去對(duì)待，互不干擾。 封藥時(shí)間：多聚甲醛可封714天，較安全副作用現(xiàn)象少。,2、很多人單位里就只有上海失活藥物，問怎么辦？ 很多年前，我遇到一個(gè)30幾歲女患者，放置上海失活藥物，放了4次，才失活全。 主任的意見是：牙髓在相同的藥量的情況下，2天失活不全，第二次就再封四天，4天不行，第三次就再封7天。各人對(duì)藥物的耐受是不同的。以上說的只是一個(gè)個(gè)案罷了，給大家一個(gè)參考。 補(bǔ)充說明

3、的是：很多人擔(dān)憂根管口放藥容易移位，則可以用G鉆將根管口修整下即可。我喜歡失活劑棉球沾點(diǎn)CP浸潤(rùn)，用慢干氧化鋅暫封，可減少封藥疼痛。失活法適用于較懼怕疼痛，復(fù)診時(shí)間充裕的患者。,二、干髓糊劑液體棉捻暫封 在臨床上，有很多醫(yī)生喜歡用FC棉捻去暫封處理根管殘髓。 我認(rèn)為：不少年輕醫(yī)生對(duì)FC的量的控制較差，容易引起化學(xué)激惹根尖。我在實(shí)踐中應(yīng)用干髓糊劑的液體（主成分是煤皂酚和多聚甲醛）做棉捻做暫封處理根管有殘髓探痛的病例，起一個(gè)變異干髓的作用，效果較好。有人提出異議，說FC和我說的液體成分是一樣的。請(qǐng)對(duì)比下說明書看下成分就知道了。作用較FC溫和。,多年前，我看到一句話，說在光滑髓針攪擾成棉捻后，沾藥只

4、能浸入藥液為棉捻長(zhǎng)度的3分之一，然后用干棉球吸干多余液體，或是用棉球兩手指壓住棉捻把藥液擠干，比較安全穩(wěn)妥。 封藥時(shí)間為7-15天。將藥物棉捻盡量深入根中3分之一處，與殘髓靠近。利用藥物的“熏”，和“揮發(fā)”去產(chǎn)生作用的。,三、復(fù)合碘劑處理法 主要是采用武漢產(chǎn)的2型復(fù)合碘劑滴入髓室，根管，殺滅尚有活力的殘留根髓。,具體方法：像塑化術(shù)一樣用鑷子的尖端夾取一滴或是用光滑髓針沾取串珠狀的碘液體導(dǎo)入根管內(nèi)，利用其碘甘油里含有微量的碘酚。輕微燒灼與消毒固定根髓，用較細(xì)之8號(hào)，10號(hào)，15號(hào)的H銼做輕輕擴(kuò)挫，待片刻，用雙氧水，生理鹽水做交替沖洗，便可以處理殘髓。此法在鄰面洞時(shí)一定要做好假壁，做好嚴(yán)格的隔濕，

5、保護(hù)好粘膜牙齦。此藥物有燒灼作用，操作要小心。,四、機(jī)理不是很成熟的EDTA處理法,在平時(shí)的工作中，有利用EDTA能溶解根管有機(jī)物質(zhì)，對(duì)牙本質(zhì)有溶解，清潔，去污作 用，對(duì)根管有抑菌，消毒滅菌的作用來處理狹窄，微小根管和根管異物。我們把微小的 根管內(nèi)的殘髓和污染物視為根管污染物去處理。 市面上有凝膠狀和液體狀的EDTA。很多人不大會(huì)使用凝膠的，直接將凝膠注入根管內(nèi)，固然可以，可是很浪費(fèi)。 他人教我方法：將凝膠注射少許于彎盤邊緣，將擴(kuò)大針的銼面沾點(diǎn)EDTA于其上，用于根管清理。,前些日子遇到一例罕見的基牙雙根折，聯(lián)想到過去十幾年的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，抖出來與同行分享，以期引起重視，避免重滔覆轍。 患者男性，

6、74歲，因37缺失于數(shù)年前找我做了35-37單端烤瓷橋，35、36為基牙（36為已行根管治療的死髓牙），近階段覺的咀嚼疼痛，故前來就診。查：左下單端橋松動(dòng)，X線片顯示近遠(yuǎn)中根皆折裂，只好建議患者除后再說。 此病例讓我百思不得其解：為什么兩個(gè)根全都折了？難道說是一前一后，直到不能咀嚼才來的；按理說，一個(gè)七十多歲的老人合力不會(huì)太大，為什么還會(huì)出現(xiàn)根折？就在一個(gè)多月前，他還找我做了右上牙，當(dāng)時(shí)并沒有說左下牙有什么不適，短短時(shí)間就會(huì)裂的那么嚴(yán)重？67缺失采用3、4、5為基牙單端橋修復(fù)，有的甚至還是殘冠殘根，每年都做好幾例，除極少數(shù)老人因牙周病失敗外，其他的都還可以，根裂的還從未發(fā)現(xiàn)，這可能與5的牙根粗

7、壯有關(guān)。本例36原本是為了保護(hù)殘冠，避免冠裂，同時(shí)加了35作基牙，想達(dá)到保護(hù)36與修復(fù)37并舉，不想?yún)s導(dǎo)致36嚴(yán)重根裂。,遠(yuǎn)中單端橋根裂的反思,X線片情況,拔除后牙根情況,經(jīng)過認(rèn)真的檢查和對(duì)過去病例的回顧，總算找到一些答案。其一：此患者雖然年齡較大，但身體素質(zhì)好，合力也較大，這從右側(cè)的后牙磨損程度就可得出結(jié)論；其二：本例折裂牙的對(duì)合為4-67聯(lián)冠，合力大而集中；其三：36為治療后根充的死髓牙，牙根薄扁易折，尤其是單端橋扭力大更易造成根折,過去的1例活髓牙出問題讓我吸取教訓(xùn)，近20年來，凡是上下7缺失，除非患者修復(fù)意愿強(qiáng)烈，不主張用5、6作基牙單端橋修復(fù)，一是因?yàn)?缺失對(duì)咀嚼功能影響不是太大，二

8、是磨健康的5、6實(shí)在于心不忍，尤其是烤瓷牙磨牙較多，有經(jīng)濟(jì)能力動(dòng)員患者種牙最好。本例患者經(jīng)濟(jì)情況不錯(cuò)，但老人家舍不得花錢，3個(gè)月后他還是選擇33、34、35帶6、7，做了單端橋。,此圖為上世紀(jì)90年代為一位領(lǐng)導(dǎo)做的35、36帶37的鑄造合金單端橋，36為活髓牙，使用幾年后出現(xiàn)要不適，X線片示近中根下段增寬影，由于認(rèn)識(shí)不清，還誤以為是橋體塑料刺激引起。,拆除后改為橋體全金屬，還特意拋的很關(guān)亮，35做了烤瓷冠，結(jié)果不到3個(gè)月出現(xiàn)冷熱刺激痛，再次拍片發(fā)現(xiàn)近中根有明顯裂隙。,上兩張圖片為另一例單端橋致46根裂，患者46原在他院行干髓術(shù)，因出現(xiàn)竇道前來找我治療，治療后觀察數(shù)月竇道消失，X線片顯示陰影明顯

9、縮小，行5-7單端橋修復(fù)，使用1年多又出現(xiàn)竇口，且挑破有白色膿液，疑為治療失敗，拆除后重新治療，近中舌根管去除牙膠尖后有吸不盡的新鮮血液，X線片可見圍繞整個(gè)牙根的稀疏影，這時(shí)已經(jīng)有診斷根裂的經(jīng)驗(yàn)，建議患者做分冠術(shù)拔除近中根，遠(yuǎn)中根與45做成類似固定橋，47與左側(cè)一起為可摘義齒，至今已用十余年仍在使用。,一、分角線投照 1、患者端坐，頭部穩(wěn)定。 上頜片：頭稍低，聽鼻線與地在平行；,下頜片：頭稍仰，聽口線與地面平行,2、膠片在口內(nèi)與被檢牙冠相靠貼，但未與長(zhǎng)軸平行，球管的放置（X片中心線）需傾斜一定角度，使其與牙長(zhǎng)軸和膠片交角的分角線垂直。 上頜切牙：球管足向傾斜42；尖牙45；雙尖牙及第一磨牙30

10、；第二、三磨牙28。 下頜切牙：頭向傾斜-15；尖牙-18至20；雙尖牙及第一磨牙-10；第二、三磨牙-5。同時(shí)要根據(jù)上腭及口底深淺改變角度，保持垂直，以獲得準(zhǔn)確的圖像。,1. 注：數(shù)字化X線攝影技術(shù)：將影像感受器（APS）置于患者口內(nèi)，采用傳統(tǒng)根尖片的分角線技術(shù)攝影?；颊唧w位、水平角度和X線中心線與傳統(tǒng)根尖片攝影方法相同。但選擇垂直角度時(shí)，因傳感器質(zhì)硬，不能彎曲，不易貼近牙齒和頜骨的腭（舌）故選擇校正的垂直角度攝影。 本研究數(shù)字牙片與傳統(tǒng)牙片投照角度比較見表一。 ：足側(cè)傾斜，：頭側(cè)傾斜,2. 數(shù)字牙片與傳統(tǒng)牙片的投照時(shí)間比較減少50-80%。結(jié)果見表二。,備注 評(píng)價(jià)方法：（1）數(shù)字化牙片圖像各種結(jié)構(gòu)清晰顯示為最佳曝光（2）被檢查牙齒位于圖像中心（3）正確的垂直角度即牙齒長(zhǎng)度與實(shí)際長(zhǎng)度相近似（4）正確的水平角度即牙齒的鄰面不重疊（5）正確的X線中心位置即X線中心線通過被檢查牙根中部并與其他結(jié)構(gòu)無重疊。,A：三個(gè)位置： 1 頭位(體位)是否正確？ 2：片位是否正確？ 3：X光的投照角度位置是否正確？ B：兩個(gè)角度 心里要有兩個(gè)角度的具體概念：垂直角度與平分角度 C：曝光時(shí)間的選擇與控制D；X光的擺放和固定E：