神經(jīng)纖維瘤病最新版

1、.,神經(jīng)纖維瘤,.,神經(jīng)纖維瘤,概念：是指起源于神經(jīng)鞘細胞的一種良性的周圍神經(jīng)瘤樣增生性病變。,.,臨床特點,神經(jīng)纖維瘤雖為一種常見的良性腫瘤，但由于其病程發(fā)展及治療上的特殊性，如瘤體可發(fā)展巨大，造成組織器官形態(tài)改變及功能障礙，并可惡變，瘤體血供豐富，完整切除困難，術后易復發(fā)等，使其成為臨床上難治的疾病。,.,臨床特點,一般所指的神經(jīng)纖維瘤又稱孤立性神經(jīng)纖維瘤。 臨床男女發(fā)病無明顯差別，好發(fā)于20-40歲。 當神經(jīng)纖維瘤多發(fā)或伴有全身其他系統(tǒng)疾患時，稱為神經(jīng)纖維瘤病。 神經(jīng)纖維瘤生長緩慢，病程較長，少數(shù)病例術后復發(fā)，部分有惡變傾向。,.,臨床表現(xiàn),神經(jīng)纖維瘤大多分布于真皮或皮下等淺表部位，也有

2、位于內臟及沿神經(jīng)干的任何部位。 為緩慢生長的無痛性結節(jié)或腫塊，大小不一，部分瘤體范圍局限，部分瘤體分界不清。 瘤體在身體各個部位的分布機會均等，如軀干、頭面、四肢等部位。 腫塊歲年齡增大緩慢發(fā)展，但有些在青春期或妊娠期可加速發(fā)展。,.,臨床表現(xiàn),部分瘤體增大向體表及深部組織浸潤生長，波及肌肉、骨骼、關節(jié)，可有局部和臨近器官的垂墜和變形移位，造成畸形和功能障礙，并可出現(xiàn)一些癥狀如局部壓痛和感覺異常等。 發(fā)生于縱膈、腹膜后等沿神經(jīng)干的部位及內臟等器官的神經(jīng)纖維瘤，早期無明顯癥狀，當瘤體增大發(fā)展到一定程度時會出現(xiàn)相應部位不同程度的壓迫癥狀。,.,鑒別診斷,神經(jīng)纖維瘤?。涸缙谏窠?jīng)纖維瘤病可以表現(xiàn)為孤立

3、性神經(jīng)纖維瘤，而且組織形態(tài)與神經(jīng)纖維瘤完全相同。鑒別必須結合臨床綜合分析。凡多發(fā)者一般都為神經(jīng)纖維瘤病，確診需檢出NF1基因。 神經(jīng)鞘瘤：神經(jīng)鞘瘤是人體中很少的幾種具有真正包膜的腫瘤之一，而且?guī)缀蹩偸菃伟l(fā)。臨床鑒別困難，病理可鑒別，于神經(jīng)纖維瘤相比，神經(jīng)鞘瘤的惡變非常罕見。,.,鑒別診斷,平滑肌瘤：胃腸道的神經(jīng)纖維瘤有時需與胃腸道間質源性的平滑肌瘤相鑒別。通過特殊染色等方法，病理可鑒別。 纖維瘤及瘤樣纖維組織增生：須與體表的神經(jīng)纖維瘤鑒別。即使病理有時也不易區(qū)分，一位部分體表神經(jīng)纖維瘤的纖維母細胞增生和膠原化顯著而類似纖維瘤或瘤樣纖維組織增生。此時應仔細尋找神經(jīng)纖維瘤的特征性病變。,.,治療,

4、若瘤體較小而局限、有光滑的纖維組織包膜者，易于完全切除。 神經(jīng)纖維瘤患者的治療目前主要采取手術切除神經(jīng)纖維瘤，尤其對體積較大，引起體表明顯變形，導致功能障礙或產(chǎn)生壓迫癥狀的患者。 對于體積巨大無包膜，無明顯清晰界限，血供豐富者，手術切除前，應有充分的術前準備。通常難以完整切除，達到根治的療效。,.,治療,瘤體巨大者，在證實無惡變并估計修復效果很差時，可施行部分切除，以達到減輕重量或改善功能與外形的目的。 剝除瘤體時盡量保留神經(jīng)功能，并盡量將腫瘤切除干凈，以防復發(fā)。 一旦經(jīng)組織活檢證實已有惡變的患者，則必須立即行根治手術。,.,神經(jīng)纖維瘤病,.,歷史發(fā)展,1822年一名蘇格蘭外科醫(yī)生，對一名聾、

5、盲男孩病例的報道，是第一次對該病的正式描述，在該報道中寫道：男孩硬腦膜和顱神經(jīng)同時患有多發(fā)的腫瘤。 1847年第一次報道了一個家庭幾代人患有神經(jīng)纖維瘤病。 1882年德國病理學家通過對兩例病人的尸體解剖獲知神經(jīng)起源的神經(jīng)纖維瘤是神經(jīng)纖維瘤病最常見的病變。 1900年第一次系統(tǒng)的做了遺傳學研究。 1951、1956年分別報道了神經(jīng)纖維瘤病的大量臨床研究。 1987年NIH(美國國立衛(wèi)生研究院)建議神經(jīng)纖維瘤病分為NF1和NF2，即周圍性神經(jīng)纖維瘤病和中樞性纖維瘤病。分別代表不同的突變基因和不同的臨床特征。其中NF1型主要代表經(jīng)典的神經(jīng)纖維瘤病類型，NF2主要代表顱神經(jīng)神經(jīng)纖維瘤病類型。,.,神經(jīng)

6、纖維瘤病I型（NF1）,一般情況：此型占神經(jīng)纖維瘤病的大多數(shù)，約有90%。 常為染色體顯性遺傳病。 發(fā)病率約為1/2500-1/3000。 患者分布年齡較廣泛，新生兒到老年均可發(fā)病，約1/3病例發(fā)生在13歲以前。已報道的病例男性較女性多見，母系遺傳高于父系遺傳。 整體發(fā)病在種族間、性別間無明顯差異。,.,臨床表現(xiàn),患者主要表現(xiàn)為 咖啡色小斑 虹膜Lisch結節(jié) 不同類型的神經(jīng)纖維瘤 多種復雜的并發(fā)疾病,.,臨床表現(xiàn),咖啡色小斑：常為最早出現(xiàn)的征象，為本病的一個重要特征。 主要見于體表非暴露部位，但定位于腋窩的辦最具診斷價值。這種色斑早期類似雀斑， 為棕色或牛奶咖啡色斑塊，隨年齡增大會逐漸變大，

7、顏色變深，數(shù)目增多，青春期、妊娠期發(fā)展加速。其數(shù)目及大小是確立診斷的一個有意義指標。斑塊多呈卵圓形或不規(guī)則形，邊界清楚，不突出皮面，大小從0.1-2cm不等。病理上表現(xiàn)為表皮基底層黑色素增加。,.,臨床表現(xiàn),Lisch結節(jié)：是起源于神經(jīng)脊組織的色素細胞虹膜錯構瘤樣病變。NF1患者出生時即可出現(xiàn)，至20隨以后幾乎所有的NF1患者都可見到此結節(jié)，因此對確定神經(jīng)纖維瘤病I型的診斷很有價值。 表現(xiàn)為虹膜小的、多發(fā)結節(jié)，足夠大時肉眼即可看到，兒童時期結節(jié)非常小必須用眼裂燈仔細檢查才可見到。,.,臨床表現(xiàn),神經(jīng)纖維瘤：不同類型的神經(jīng)纖維瘤是本病的主要改變，一般在兒童期或青春期出現(xiàn)，往往從局部逐漸向全身發(fā)展

8、。隨年齡增長，幾乎所有病人最終都會出現(xiàn)。 NF1患者的神經(jīng)纖維瘤可發(fā)生于身體任何部位，多表現(xiàn)為多發(fā)淺在的腫塊或結節(jié)，也有位于內臟及大神經(jīng)干分布者，少數(shù)可表現(xiàn)為皮下沿神經(jīng)的致密腫塊。,.,臨床表現(xiàn),神經(jīng)纖維瘤：多個融合的從狀神經(jīng)纖維瘤可出現(xiàn)神經(jīng)纖維性象皮病，表現(xiàn)為頸、面、唇、舌或一個肢體彌漫性腫脹，質軟而有彈性，無明顯邊界，皮膚及皮下組織增長過度，極度肥厚，形似象皮腫。位于內臟的神經(jīng)纖維瘤增大到一定程度會在不同部位出現(xiàn)不同程度的壓迫癥狀。 神經(jīng)纖維瘤通常以緩慢速度生長，各種明顯的生理變化如青春期發(fā)育、妊娠或絕經(jīng)期、傳染病、嚴重外傷、精神刺激等均可使瘤體增大加速 。,.,臨床表現(xiàn),并發(fā)疾病：NF1

9、患者原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤的幾率明顯升高，以及部分病人表現(xiàn)為骨骼異常、內臟癥狀、神經(jīng)心理癥狀等。,.,NF1三種不同類型,局限性神經(jīng)纖維瘤 叢狀神經(jīng)纖維瘤 彌漫性神經(jīng)纖維瘤,.,局限性神經(jīng)纖維瘤,是神經(jīng)纖維瘤病I型最常見的病變類型，但缺乏特異性。通常位于真皮和皮下，也可位于深部組織，界限不清。,.,叢狀神經(jīng)纖維瘤,叢狀神經(jīng)纖維瘤長在嬰幼兒期即已發(fā)生，是對神經(jīng)纖維瘤并來說有特異性的神經(jīng)纖維瘤種類。瘤組織生長侵犯神經(jīng)干的大部分使之變形、扭曲和糾結伴有神經(jīng)或組織的增生。由于病變廣泛，可以起整個肢體或軀體某一區(qū)域明顯腫脹，形成神經(jīng)瘤性象皮腫。,.,彌漫性神經(jīng)纖維瘤,大約10%NFI型患者可出現(xiàn)此型表現(xiàn)，又

10、稱：神經(jīng)旁神經(jīng)纖維瘤，提示腫瘤常越過神經(jīng)束膜的限制進入周圍神經(jīng)。主要見于兒童和青年。多位于頭頸和軀干，也可見于四肢、深部軟組織、眼眶、縱膈、腹膜后和胃腸道。位于體表的表現(xiàn)為結節(jié)或斑塊、高出皮膚，數(shù)目不定。,.,臨床診斷,神經(jīng)纖維瘤病I型診斷必須強調結合和臨床病理。目前已廣泛采取的NIH診斷標準。 患者存在以下7項中的2項或2項以上者可診斷為神經(jīng)纖維瘤I型 。,.,診斷標準,A.在青春期前存在6個或6個以上咖啡色小斑，最大直徑大于0.5cm； B.2個以上任何類型的神經(jīng)纖維瘤或一個叢狀神經(jīng)纖維瘤； C.腋窩或腹股溝部位的雀斑樣病變； D.視神經(jīng)膠質瘤； E.2個或2個以上Lisch結節(jié)（虹膜色素

11、性錯構瘤）； F.特殊性骨損害如蝶骨結構不良或長骨皮質變薄合并或不合并假關節(jié)形成； G.直系親屬患者神經(jīng)纖維瘤病I型。,.,臨床診斷,對一些表現(xiàn)不典型或病史、家族史不明確的需借助影像檢查、皮膚活檢甚至基因檢測以明確診斷。,.,治療,手術治療 數(shù)量多，散在分布，發(fā)展慢，加上常累及深部組織，因此不可能靠外科手術切除來清除神經(jīng)纖維瘤病的全部小病灶。但瘤體較大發(fā)生壓迫癥狀、有導致功能障礙趨勢或有惡變者，一般主張外科切除。 因為腫瘤內含有不成熟成分，術后易出現(xiàn)復發(fā)，而且復發(fā)次數(shù)越多，越容易出現(xiàn)惡性變。,.,治療,非手術治療 對于皮膚咖啡牛奶斑影響外觀者，可采用激光選擇性光熱作用治療或化學剝脫治療或采取皮

12、膚削磨，可取得一定療效。 化療 放療 分子靶向治療（抑制血管增殖）,.,預后,本病雖為良性疾病，但會出現(xiàn)惡性表現(xiàn)。 大部分病人病情發(fā)展緩慢，有時呈靜止狀態(tài)，可長期生存，個別患者僅是在做其它影像檢查時被發(fā)現(xiàn)。 極少數(shù)患者會在原有病灶上發(fā)生惡變，發(fā)生率2%-29%。多發(fā)生于腫瘤存在多年的患者，多數(shù)患病已10年或更長。 且惡變多發(fā)生在腹腔、胸腔等位置深，難以根治的部位； 頸部或四肢較大的神經(jīng)干的腫瘤亦容易發(fā)生惡變，一般多惡變?yōu)閻盒灾車陨窠?jīng)鞘瘤。 神經(jīng)纖維瘤如突然出現(xiàn)生長迅速或出現(xiàn)明顯疼痛應及時活檢。 于正常人群相比，在40歲以后，NF1患者群的存活率較低。,.,神經(jīng)纖維瘤病II型（NF2）,.,神

13、經(jīng)纖維瘤病II型,也稱為中樞型神經(jīng)纖維瘤病或雙側聽神經(jīng)纖維瘤病，發(fā)病率遠較神經(jīng)纖維瘤病I型微少，大約50000人可見一例。 本病也為常染色體顯性遺傳疾病，相關基因定位于22號染色體。,.,臨床表現(xiàn),本病多在青春期或成年早期發(fā)病。 由于存在雙側聽神經(jīng)瘤而出現(xiàn)耳鳴和聽力喪失 還可并發(fā)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，如多發(fā)腦膜瘤、顱神經(jīng)的神經(jīng)鞘瘤等。,.,診斷標準,采用美國NIH診斷標準，患者存在下述2項中之1項可診斷為神經(jīng)纖維瘤病II型。 （1）CT掃描或MRI顯示雙側神經(jīng)腫物； （2）直系親屬患神經(jīng)纖維瘤病II型，伴有單側聽神經(jīng)腫物或具有下列5項中之2項： 1.神經(jīng)纖維瘤 2.腦膜瘤 3.膠質瘤 4.神經(jīng)

14、鞘瘤 5.少年性后囊下晶體混濁,.,采用美國NIH診斷標準，患者存在下述2項中之1項可診斷為神經(jīng)纖維瘤病II型。 （1）CT掃描或MRI顯示雙側神經(jīng)腫物； （2）直系親屬患神經(jīng)纖維瘤病II型，伴有單側聽神經(jīng)腫物或具有下列5項中之2項： 1.神經(jīng)纖維瘤 2.腦膜瘤 3.膠質瘤 4.神經(jīng)鞘瘤 5.少年性后囊下晶體混濁,.,診斷進展,MRI的應用：能夠清晰的顯示顱內和髓內的腫瘤及其病變程度和范圍，脊柱和皮下的神經(jīng)纖維瘤也可被MRI準確的檢出。MRI對神經(jīng)系統(tǒng)顯像的優(yōu)勢、無創(chuàng)性血管成像技術都使其成為對該病檢出、確診的最有效手段。 超聲：超聲不僅可以檢查出瘤體的范圍，深淺及性質，還可利用超聲檢查了解瘤體大血管及血竇分布情況，粗略估計可能的出血情況，制定安全可靠