關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)

1、以評(píng)促改 以評(píng)促建 以評(píng)促管 評(píng)建結(jié)合 重在建設(shè) 醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)2018年1月 第1期（總第1期）伏山鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科主辦 二O一八年一月五日2017年度第四季度醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)為進(jìn)一步加強(qiáng)全院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，針對(duì)存在的問題，我院第四季度對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行了考核，采取“查、看、聽、問”等形式，重點(diǎn)檢查環(huán)節(jié)質(zhì)量，以檢查病歷為主，輔以現(xiàn)場(chǎng)考核；以檢查問題為主，輔以全面講評(píng)等方式進(jìn)行了全方位督查，現(xiàn)就考核結(jié)果通報(bào)如下： 總體上來看，我們以前在醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全意識(shí)明顯增強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平逐步提高，醫(yī)

2、療服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。但是，在檢查中還是發(fā)現(xiàn)了許多問題。一、存在問題（一）從病歷抽查情況看，還普遍存在問題本次共抽查運(yùn)行病歷20份。從檢查情況來看，病歷缺陷主要表現(xiàn)為病歷書寫缺陷和診斷不規(guī)范。1、病歷書寫缺陷。從入院記錄、病程記錄到護(hù)理記錄，普遍存在書寫缺陷。入院記錄與首次病程記錄書寫簡(jiǎn)單，概念不清，主訴過于簡(jiǎn)單，與現(xiàn)病史脫節(jié)。重要的病歷不記錄。如已經(jīng)會(huì)診但無會(huì)診意見；絕大部分醫(yī)生無醫(yī)患溝通意識(shí)，缺乏溝通技巧和記錄,存在患者已出院，入院記錄及溝通單無患者及家屬簽字現(xiàn)象。書寫病程應(yīng)付了事，存在超前打印病程；無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員書寫的病歷沒有帶教醫(yī)生的簽名；不少護(hù)理記錄中生命體征監(jiān)測(cè)記錄與三測(cè)單不一致，執(zhí)

3、行記錄時(shí)間與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間不一致；體溫單有涂改痕跡；靜脈輸液知情同意書病人信息未填全；提護(hù)士崗位職責(zé)掌握不熟練。2、診斷缺陷。從抽查的病歷來看，存在診斷不清楚，治療不恰當(dāng)，觀察不仔細(xì)，處理不及時(shí)，記錄不完善，診斷治療存在不少缺陷，隱患很多。診斷草率。有的診斷缺乏依據(jù)，無輔助檢查支持；有的診斷依據(jù)不足，僅根據(jù)病史或體查即給予確診。（二）從現(xiàn)場(chǎng)檢查和查房情況看，基礎(chǔ)工作差根據(jù)病歷檢查的情況，對(duì)科室管理和醫(yī)護(hù)檢驗(yàn)人員執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)及檢驗(yàn)的操作流程進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)抽查和考核，發(fā)現(xiàn)突出的問題是基礎(chǔ)工作差。主要表現(xiàn)在：1、交接班缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。大部分醫(yī)護(hù)交接班流于形式，沒有實(shí)質(zhì)內(nèi)容。2、上級(jí)醫(yī)師查

4、房制度執(zhí)行不力。大部分未執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師查訪制度，院長(zhǎng)查房流于形式，缺乏指導(dǎo)作用，沒有制定并嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)、行政定期查房制度。3、基本操作不規(guī)范。不少臨床醫(yī)師，甚至是高年資醫(yī)師，對(duì)新入院病人的查房?jī)?nèi)容、程序不熟悉，詢問病史不完整，體查手法不到位。原始資料潦草馬虎，隨意涂改；相當(dāng)一部分輔助檢查均無報(bào)告單。4、護(hù)理人員少，病人多，存在安全隱患較大。護(hù)理人員基本操作不規(guī)范。5、醫(yī)療垃圾處理不重視、不規(guī)范。普遍不重視醫(yī)療廢物和醫(yī)療垃圾的規(guī)范處理，醫(yī)療垃圾和生活垃圾有未分類儲(chǔ)存、分類處理現(xiàn)象。二、工作要求（一）切實(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的監(jiān)管隨時(shí)調(diào)查了解醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全中的實(shí)際情況，及時(shí)研究解決醫(yī)療質(zhì)量與

5、醫(yī)療安全中存在的問題，經(jīng)常督導(dǎo)檢查醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全的各項(xiàng)質(zhì)控措施和管理規(guī)章制度的落實(shí)情況。真正做到醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全監(jiān)管“六有”：即有機(jī)構(gòu)、有人員、有措施、有制度、有考核、有獎(jiǎng)懲。（二）醫(yī)務(wù)人員要牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識(shí)要組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)，牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，只有依法執(zhí)業(yè)，才能促進(jìn)執(zhí)業(yè)規(guī)范，才能提高醫(yī)療質(zhì)量，才能切實(shí)保障醫(yī)療安全。 （三）加強(qiáng)教育和培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的整體素質(zhì)要大力開展醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理的宣傳教育，不斷強(qiáng)化全院干部職工的質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和醫(yī)療安全意識(shí)，使全院干部職工牢固樹立“質(zhì)量第一”、“病人至上”的理念。要切實(shí)加強(qiáng)在職醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)教育和“三基”訓(xùn)練，建立在職醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)、考核和淘汰制度，不斷提高醫(yī)務(wù)人員