.21 中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見(2017)

1、中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見（2017）2017-12-13 06:40來源：未知編輯：王天龍（負責人/共同執(zhí)筆人） 王東信（共同執(zhí)筆人） 梅偉（共同執(zhí)筆人） 歐陽文（共同執(zhí)筆人）于金貴、馬正良、馬琳、王國年、王建珍、王鍔、毛衛(wèi)克、尹嶺、左明章、石翊颯、呂黃偉、劉敬臣、劉靖、劉新偉、孫玉明、紀方、嚴敏、李民、李茜、李恩有、肖瑋、汪晨、張潔、陳彥青、努爾比艷克尤木、易斌、羅艷、趙國慶、胡雙飛、賈慧群、顧爾偉、徐慶、徐國海、郭永清、黃雄慶、葛圣金、黑子清、曾慶繁、薛榮亮、衡新華 一、老年患者術(shù)前訪視與風險評估 （一）總體評估老年患者術(shù)前訪視與評估是實施麻醉手術(shù)前至關重要的一環(huán)，其目的是客觀評

2、價老年患者對麻醉手術(shù)的耐受力及其風險，同時對患者的術(shù)前準備提出建議，包括是否需要進一步完善檢查、調(diào)整用藥方案、功能鍛煉甚至延遲手術(shù)麻醉，在條件允許的情況下盡可能地提高患者對麻醉手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡風險。老年患者術(shù)前應當根據(jù)美國麻醉醫(yī)師學會ASA分級、代謝當量水平、營養(yǎng)狀況、是否可疑困難氣道、視力狀況、精神/認知狀況、言語交流能力、肢體運動狀況、是否急癥手術(shù)、近期急性氣道疾患、過敏史、腦卒中病史、心臟疾病病史、肺臟病史、內(nèi)分泌疾病病史、用藥史（包括抗凝藥物等）、頭頸部放療史、既往外科病史等對患者進行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)。必要時，邀請相應多科專家參與討論手術(shù)時機、方案以

3、及相應的術(shù)前準備。 ASA分級及年齡可初步預測患者圍術(shù)期死亡率，ASA分級與圍術(shù)期死亡率的關系見表1。有文獻報道，大于80歲的患者接受大中型非心臟手術(shù)時，年齡每增加1歲，圍術(shù)期死亡率增加5%。表1 ASA分級與圍術(shù)期死亡率之間的關系注：ASA 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （二）外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度與手術(shù)風險評估手術(shù)過程本身可以顯著影響圍術(shù)期風險，包括外科手術(shù)類型、創(chuàng)傷程度、出血以及對重要臟器功能的影響。表淺性手術(shù)圍術(shù)期不良預后比胸腔、腹腔或顱內(nèi)手術(shù)者低得多。以下手術(shù)風險較大：重要器官的手術(shù)、急癥手術(shù)、估計失血量大的手術(shù)、對生理功能干擾劇烈的手術(shù)、新開展的復雜手術(shù)（或術(shù)者技術(shù)上不熟練的手術(shù)）和臨時改變術(shù)

4、式的手術(shù)。同類手術(shù)在施行急癥或擇期手術(shù)時，急診手術(shù)的不良預后比擇期手術(shù)者高36倍。不同的手術(shù)方式對麻醉風險的影響不同，應該根據(jù)手術(shù)類型針對性地向患者及家屬交待風險。 （三）術(shù)前臟器功能的特殊評估 1. 心功能及心臟疾病評估區(qū)別心臟病的類型、判斷心功能、掌握心臟氧供需狀況是進行心血管系統(tǒng)評價的重要內(nèi)容。美國心臟病協(xié)會（AHA）指南提出不穩(wěn)定冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛和近期心梗）、心力衰竭失代償期、嚴重心律失常、嚴重瓣膜疾病明顯影響心臟事件發(fā)生率。代謝當量（metabolic equivalent of task，MET）4（表2）是老年患者圍術(shù)期心血管事件的重要危險因素，Goldman心臟風險指

5、數(shù)（表3和表4）是預測老年患者圍術(shù)期心臟事件的經(jīng)典評估指標。老年患者心血管功能除受衰老進程影響外，還常受各種疾病的損害，對疑有心血管疾病的患者酌情行心臟超聲、冠狀動脈造影、心導管或核素等檢查，尤其是低心排（EF50%）的患者，術(shù)前建議進行冠狀動脈造影篩查，以明確診斷并評估心功能。對高血壓病患者宜行動態(tài)血壓監(jiān)測，檢查眼底并明確有無繼發(fā)心、腦、腎并發(fā)癥及其損害程度。對心律失?；蛐募∪毖颊邞袆討B(tài)心電圖檢查。室壁瘤的患者，術(shù)前應根據(jù)超聲檢查篩查是否為真性室壁瘤。另外，應根據(jù)AHA指南對合并有心臟病的患者進行必要的處理。表2 MET活動當量評價 Duke活動平板評分Duke活動平板評分是一經(jīng)過驗證的

6、根據(jù)運動時間、ST段壓低和運動中心絞痛程度來進行危險分層的指標。Duke評分運動時間(min)-5XST段下降(mm)-(4X心絞痛指數(shù))。 心絞痛指數(shù): 0:運動中無心絞痛;1:運動中有心絞痛;2:因心絞痛需終止運動試驗。Duke評分 :5分低危，1年病死率0.25；-10至+4分中危，1年病死率1.25；-11高危，1年病死率5.25。75歲以上老年人，Duke計分可能會受影響。注：根據(jù)Duke活動指數(shù)和AHA運動標準估計不同活動程度代謝能量需要，以代謝當量（MET）為單位。心臟病患者施行非心臟手術(shù)時，若MET176.8mol/L。如果達到或超過3項指標，圍術(shù)期重大心臟并發(fā)癥風險將顯著增高

7、?？梢越Y(jié)合Goldman心臟風險指數(shù)以及患者全身總體狀態(tài)進行評估。表5 改良心臟風險指數(shù)(RCRI)2014年ACC/AHA心臟病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期評估指南推薦了3種心臟風險預測工具：改良心臟風險指數(shù)（RCRI）簡單明了，可作為主要評估工具，對非心血管手術(shù)后心臟并發(fā)癥和全因死亡率有較好的預測作用，對血管手術(shù)后心臟并發(fā)癥和全因死亡率預測作用不佳；美國外科醫(yī)師協(xié)會國家外科質(zhì)量改進項目 （National Surgical Quality Improvement Program，NSQIP）MICA模型（借助App程序Calculate by QxMD中Gupta perioperative ca

8、rdiac risk工具計算)可預測圍術(shù)期心梗和心搏驟停事件；NSQIP手術(shù)風險預測模型（Surgical Risk Calculator)利用21個患者因素預測術(shù)后30d 9種不良預后風險（死亡率、一般和嚴重并發(fā)癥、肺部感染、心臟事件、切口感染、尿路感染、靜脈血栓和腎功能衰竭，建模數(shù)據(jù)來源于393家醫(yī)院140萬例手術(shù)資料，。 2. 肺功能及呼吸系統(tǒng)疾病評估呼吸系統(tǒng)的功能隨年齡增長而減退，特別是呼吸儲備和氣體交換功能下降。胸壁僵硬、呼吸肌力變?nèi)?、肺彈性回縮力下降和閉合氣量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。術(shù)前合并慢性阻塞性肺?。–OPD）或哮喘的患者，應當仔細詢問疾病類型、持續(xù)時間、治

9、療情況等。如患者處于急性呼吸系統(tǒng)感染期間，如感冒、咽炎、扁桃體炎、氣管支氣管炎或肺炎，建議擇期手術(shù)推遲到完全治愈1周2周后，因為急性呼吸系統(tǒng)感染可增加圍術(shù)期氣道反應性，易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。術(shù)前呼吸系統(tǒng)有感染的病例術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可較無感染者高4倍。戒煙至少4周可減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，戒煙3周4周可減少傷口愈合相關并發(fā)癥。老年患者肺泡表面積、肺順應性以及呼吸中樞對低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在圍術(shù)期易發(fā)生低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒，另外老年患者嗆咳、吞咽等保護性反射下降，易發(fā)生反流誤吸性肺炎。對于合并肺部疾病的患者，術(shù)前應行肺功能和血氣分析檢查。術(shù)前肺功能與血氣檢查結(jié)果對老年患者

10、手術(shù)麻醉風險評估具有重要意義，若一秒用力呼氣容積（FEV1）600 ml、第一秒用力呼吸容積占預計值百分比50%、一秒率27%正常值、肺活量（VC）1700 ml、第一秒用力呼吸容積占用力肺活量百分比32%58%、動脈血氧分壓（PaO2）60 mmHg（1mmHg=0.133kPa）或呼氣高峰流量（PEFR）82 L/min，則提示患者存在術(shù)后通氣不足或咳痰困難之風險，易發(fā)生術(shù)后墜積性肺炎、肺不張，可能出現(xiàn)呼吸衰竭。正常老年人氧分壓：PaO2=104.20.27年齡（mmHg），故應正確認識老年患者的PaO2、脈搏血氧飽和度（SpO2）水平，尤其逾80歲老年患者不可太苛求術(shù)前達到正常水平。由于

11、氣管、支氣管黏膜纖毛運動減弱，咳嗽反射動力不足，加之既往存在COPD病史，手術(shù)時間擬超過180 min易導致墜積性肺不張，該類老年患者術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭風險加大，尤其對于有吸煙史者，故擇期手術(shù)患者可采取Arozullah術(shù)后呼吸衰竭預測評分（表6）、美國外科醫(yī)師協(xié)會NSQIP術(shù)后呼吸衰竭預測模型，利用5個因素（手術(shù)類型、ASA分級、是否急診手術(shù)、患者功能狀態(tài)和有無膿毒癥表現(xiàn)）預測心血管和非心血管手術(shù)后呼吸衰竭風險，借助App程序Calculate by QxMD中Postoperative Respiratory Failure Risk Calculator工具可以方便的計算或NSQIP手術(shù)風

12、險預測模型（見上文）仔細評估風險，權(quán)衡利弊，并行必要呼吸功能鍛煉。表6 Arozullah術(shù)后呼吸衰竭預測評分 注：COPD：慢性阻塞性肺病。表7 Arozullah評分預測急性呼吸衰竭 3. 腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)疾病評估 老年人神經(jīng)系統(tǒng)呈退行性改變，表現(xiàn)在日常生活中活動能力降低，對麻醉藥品敏感性增加，發(fā)生圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認知功能下降的風險升高。老年人自主神經(jīng)反射的反應速度減慢，反應強度減弱，對椎管和周圍神經(jīng)傳導阻滯更加敏感。患有周圍血管疾病、高血壓或糖尿病的老年患者極易合并腦血管疾病。對于合并或可疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，應行頭部CT、核磁共振、腦電圖等檢查。以下情況需術(shù)前申請神經(jīng)科醫(yī)師會診：為明

13、確術(shù)前神經(jīng)系統(tǒng)征象，如頭痛、陣發(fā)性短暫無力、運動障礙、神志異?；蚵跃衷畎Y狀等的診斷；對存在的慢性疾病進行術(shù)前評估，如無法控制的癲癇、重癥肌無力、帕金森病、阿爾茨海默病、多發(fā)性硬化癥、肌營養(yǎng)失調(diào)、癥狀性頸動脈病等。目前認為，高齡、教育水平低、水電解質(zhì)異常、吸煙、苯二氮卓類藥物應用、抗膽堿藥物應用、術(shù)前腦功能狀態(tài)差以及大手術(shù)等是影響圍術(shù)期譫妄的危險因素，因此危險因素多的老年患者術(shù)前用藥應當酌情進行調(diào)整。 4. 肝臟、腎臟功能及肝腎疾病評估 老年患者肝臟重量減輕，肝細胞數(shù)量減少，肝血流也相應降低，肝體積的縮小顯著損害肝功能。肝臟合成蛋白質(zhì)的能力降低，代謝藥物的能力也有不同程度的減少，或長時間使用縮

14、血管藥等，均可導致肝血流減少和供氧不足，嚴重時可引起肝細胞功能損害。這些因素對原先已有肝病的患者，其影響顯然更為顯著。慢性肝病患者手術(shù)中的最大問題之一是凝血異常，與其常合并胃腸道功能異常、維生素K吸收不全致肝臟合成、因子不足有關，術(shù)前必須重視。從臨床實踐看：輕度肝功能不全的患者對麻醉和手術(shù)的耐受力影響不大；中度肝功能不全或瀕于失代償時，麻醉和手術(shù)耐受力顯著減退，術(shù)后容易出現(xiàn)腹水、黃疸、出血、切口裂開、無尿，甚至昏迷等嚴重并發(fā)癥。因此，手術(shù)前需要經(jīng)過較長時間的準備方允許施行擇期手術(shù)；重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存嚴重營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機制障礙、全身出血或肝昏迷前

15、期腦病等征象，則手術(shù)危險性極高。由于血漿白蛋白水平對藥效學、藥代動力學、膠體滲透壓存在較大影響，應嚴格執(zhí)行中大型手術(shù)術(shù)前低蛋白糾正標準，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。有關肝功能損害程度，可采用Child-Pugh分級標準（表8）加以評定，按該表計算累計分：A級為56分；B級為79分；C級為1015分。A級手術(shù)危險度小，預后最好，B級手術(shù)危險度中等，C級手術(shù)危險度大，預后最差。表8 Child-Pugh分級標準 老年患者腎組織萎縮，重量減輕，腎單位數(shù)量下降，腎小球濾過率降低，腎濃縮功能降低，保留水的能力下降，最終導致需經(jīng)腎清除的麻醉藥及其代謝產(chǎn)物的消除半衰期延長。麻醉藥對循環(huán)的抑制、手術(shù)創(chuàng)傷和失血、低血

16、壓、輸血反應和脫水等因素都可導致腎血流減少，并產(chǎn)生某些腎毒性物質(zhì)，由此可引起暫時性腎功能減退。大量使用某些抗菌素、大面積燒傷、創(chuàng)傷或并發(fā)膿毒癥時，均足以導致腎功能損害。如果原先已存在腎病，則損害將更顯著。對慢性腎功能衰竭或急性腎病患者，原則上禁忌施行任何擇期手術(shù)。近年來，在人工腎透析治療的前提下，慢性腎功能衰竭已不再是擇期手術(shù)的絕對禁忌證?？傮w而言，該類患者對麻醉和手術(shù)的耐受力仍差。 5. 胃腸道功能及胃腸系統(tǒng)疾病評估 老年人胃腸道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎縮，唾液及胃液分泌減少，胃酸較少，胃排空時間延長，腸蠕動減弱，但一般對老年人的消化、吸收功能無較大影響。老年人可有食欲減退，術(shù)后腸脹

17、氣的機會可能較多。結(jié)腸平滑肌收縮力降低可能是老年人常發(fā)生便秘的原因之一。老年患者常合并有不同程度的肥胖，應當對患者的體重指數(shù)、體重變化以及肥胖相關疾病做出相應的評估。胃內(nèi)容物誤吸是麻醉期間最危險的并發(fā)癥之一。麻醉前對患者是否面臨反流誤吸危險，必須做出明確的判斷。疼痛、近期損傷、禁食時間不足、糖尿病、肥胖或應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、-腎上腺素能藥物或抗膽堿藥等因素，均可延遲胃內(nèi)容物排空，或改變食管下段括約肌張力，顯著增加誤吸的機會。食管裂孔疝患者是誤吸高?；颊?，其“燒心”癥狀往往比食管裂孔疝本身更具有診斷意義。65歲以上的接受中大型手術(shù)的老年患者圍術(shù)期易并發(fā)應激性潰瘍，建議麻醉手術(shù)前仔細詢問是否有消化道

18、潰瘍病史及近期是否服用可能導致消化道出血的藥物，嚴防圍術(shù)期應激性潰瘍的發(fā)生。 6. 凝血功能評估血栓性疾病是嚴重危害人類健康的重要疾病之一，在老年人群中尤為突出。許多老年患者停用抗凝藥物易導致圍術(shù)期血栓性疾病發(fā)生，因此停用抗凝藥物應當慎重。術(shù)前凝血功能檢查，有助于評估患者凝血功能狀態(tài)，指導術(shù)前藥物的使用。 7.內(nèi)分泌功能及內(nèi)分泌疾病評估 衰老過程可引起內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生改變：腺體萎縮和纖維化；激素的分泌速率及其代謝降解率均降低；組織對激素的敏感性發(fā)生改變；下丘腦和垂體對負反饋調(diào)節(jié)的敏感性降低。值得注意的是所有老年人糖耐量均降低，應引起重視。合并糖尿病的老年患者應當注意評估其血糖控制是否穩(wěn)定、對降糖

19、藥物的敏感性、是否合并心血管疾病、周圍神經(jīng)病變程度以及認知功能狀態(tài)等情況。另外有部分老年患者合并有隱性糖尿病，術(shù)前應常規(guī)檢查血糖水平。腎上腺功能抑制與使用皮質(zhì)激素有關。對經(jīng)常使用皮質(zhì)激素治療的患者，應詢問其用藥劑量和最后一次用藥時間。腎上腺皮質(zhì)功能抑制不能預測，取決于激素的用藥劑量、藥效和頻度，以及激素治療時間的長短。潑尼松累積劑量大于0.4g可發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能抑制，且可延續(xù)至停止用藥后1年。甲狀腺疾病有甲狀腺素補充型（甲狀腺機能低下）或抗甲狀腺素型（甲狀腺機能亢進）兩類。近年資料表明，對穩(wěn)定型的甲狀腺機能低下患者，允許施行擇期麻醉和手術(shù)；大型及高風險手術(shù)需推遲擇期手術(shù)，并給予甲狀腺素補充治

20、療。 8. 免疫功能及組織免疫疾病評估 老年患者免疫反應受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反應低下與胸腺的退化和T細胞的功能改變有關。 （四）老年患者術(shù)前用藥與既往用藥醫(yī)囑 對老年患者術(shù)前病史的詢問，包括用藥的種類、劑量、療效等。抗膽堿藥物已列為影響術(shù)后認知功能的慎用藥物，尤其是東莨菪堿和長托寧；術(shù)前服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如安定等），也可能誘發(fā)術(shù)后譫妄或認知改變。術(shù)前使用-受體阻滯劑的患者應當繼續(xù)服用，但需嚴密監(jiān)測HR、血壓，因為新近研究顯示-受體阻滯劑可能增加患者圍術(shù)期腦卒中和死亡率；如果術(shù)前開始使用-受體阻滯劑，應當根據(jù)HR、血壓滴定使用，HR控制于6080次/min，血壓下降不

21、應低于基礎水平10%。術(shù)前使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEIs）的患者，建議手術(shù)當日停藥，如果患者術(shù)中出現(xiàn)頑固性低血壓，可能與其長期服用ACEIs相關。使用植物提取物或中藥的患者應當注意測定凝血功能、電解質(zhì)和肝功能。如果患者術(shù)前長期使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，應于圍術(shù)期進行適當調(diào)整以防止耐藥性?？鼓幬锏耐Ｓ门c否應當根據(jù)疾病狀態(tài)權(quán)衡處理，推薦發(fā)生急性冠脈綜合征或置入支架的患者終身服用阿司匹林。置入金屬裸支架后應服用兩種血小板凝集抑制劑至少4周6周，而置入藥物洗脫支架后，時間應延長至至少12個月。擇期手術(shù)應延期至停用氯吡格雷5 d7 d后，期間酌情使用血小板膜糖蛋白b/a （platelet memb

22、rane glycoproteinb/a，GPb/a）受體抑制劑；術(shù)后應盡早恢復雙藥物抗血小板治療。但對于限期手術(shù)（如腫瘤外科患者），在術(shù)前停用抗血小板藥物期間，可以改用短效抗血小板藥物（如替羅非班），或者低分子肝素行替代治療，如果有條件，術(shù)中可采用血栓彈力圖進行血小板功能監(jiān)測指導止血管理；對于急診手術(shù)，應準備血小板，以應對意外的外科出血。術(shù)后應盡早恢復抗血小板治療。盡管美國有明確使用抗血小板雙重治療（氯吡格雷與阿司匹林）患者的麻醉指南，但由于人種的差異以及老年患者血小板再生能力的下降，中國老年患者的處置應該根據(jù)中國的實際國情。 總體而言，目前認為合并以下3種情況的老年患者圍術(shù)期風險會顯著增加

23、：合并疾患（如心肺疾患、腎疾患等）嚴重限制該器官功能狀態(tài)或影響機體對應激的反應性；器官功能進行性衰退或失代償；圍術(shù)期對藥物、麻醉、手術(shù)出現(xiàn)非預知性的不良事件。老年患者大多合并不同程度的系統(tǒng)性疾病，多種身體機能的儲備下降，尤其是心、肺、腦等重要臟器的脆弱性增加，對圍術(shù)期各種刺激的耐受性下降，因此在麻醉前訪視時應當仔細評估，提出合理化建議，增加患者的功能儲備，進而增加其對麻醉手術(shù)的安全性和耐受性。 二、老年患者麻醉的術(shù)中管理 （一）老年患者的常規(guī)監(jiān)測/脆弱臟器功能監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測應該包括心電圖、HR/心律、無創(chuàng)血壓/連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓/有創(chuàng)動脈血壓、SpO2、體溫、呼吸頻率/節(jié)律、尿量等。如果實施全身麻

24、醉，應進一步監(jiān)測吸入氧濃度（FiO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、氣道壓力、潮氣量等；麻醉鎮(zhèn)靜深度與術(shù)中肌松狀態(tài)監(jiān)測為非必要性監(jiān)測，如果具備監(jiān)測條件，強烈建議監(jiān)測。 1. 脆弱腦功能早期預警監(jiān)測及干預 對于術(shù)前合并急/慢性腦卒中病史、短暫腦缺血發(fā)作、中重度顱腦血管狹窄、阿爾茨海默病、帕金森病等疾病患者，建議行近紅外光譜無創(chuàng)腦氧飽和度監(jiān)測（regional saturation of cerebral oxygen，rSO2）、或者經(jīng)顱超聲多普勒監(jiān)測（transcranial Doppler monitoring，TCD）、電生理學監(jiān)測等；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)監(jiān)測指標異常，首選提升血壓，可選擇

25、的升壓藥物包括去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、甲氧明、麻黃素等；其次調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，提升動脈血二氧化碳分壓、或者增加FiO2提升SaO2、血紅蛋白水平優(yōu)化動脈血氧含量（content of arterial oxygen，CaO2）。一些特殊手術(shù)，可以考慮連續(xù)監(jiān)測頸靜脈球靜脈血氧飽和度（jugular venous oxygen saturation，SjvO2），以評價及指導腦氧供需平衡的管理。脆弱腦功能患者，圍術(shù)期血壓應維持在平靜狀態(tài)血壓水平基線+20%。 2. 脆弱肺功能早期預警監(jiān)測及干預 老年患者的肺功能隨著老齡而衰退，合并慢性呼吸疾病或者近期急性呼吸系統(tǒng)疾病的患者肺功能會進一步受到損害。脆

26、弱肺功能早期預警指標包括：氣道壓力，在潮氣量相對恒定的狀態(tài)下，患者氣道在麻醉、外科以及藥物作用下，可能更易發(fā)生因肺容積改變（體位改變、氣腹、胸廓塌陷、單肺通氣等），氣道痙攣或肺水增加等因素導致的壓力升高，應針對病因做出分析與處理；呼氣末二氧化碳波形及PETCO2監(jiān)測，若發(fā)生支氣管痙攣，結(jié)合肺部聽診以及氣道壓力升高、呼氣末二氧化碳波形呈現(xiàn)為梯形改變可以診斷，并可以給予5mg50mg腎上腺素以及糖皮質(zhì)激素加以治療；如果呼出氣二氧化碳波形消失，氣道壓力急劇增加，且肺部無任何呼吸音，可以診斷為“靜默肺”，需要迅速給予腎上腺素與糖皮質(zhì)激素治療。老年患者，特別是合并慢性肺部疾患時，PETCO2準確反映Pa

27、CO2的能力會受到限制，通氣水平是否合適需要監(jiān)測動脈血氣加以校準。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）監(jiān)測，是對肺通氣功能以及心肺交互效應的綜合評定，正常值應該至少大于300mmHg，如果術(shù)前正常，術(shù)中出現(xiàn)低于300mmHg的狀況，應該進行病因診斷與處理，早期發(fā)現(xiàn)以及處理對于患者蘇醒期拔管或者術(shù)后早期脫機至關重要；呼吸次數(shù)與節(jié)律監(jiān)測，對于非機械通氣患者以及蘇醒期拔管前患者肺功能綜合監(jiān)測十分重要，老年患者呼吸中樞的驅(qū)動力容易受到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的殘余效應影響，而導致氧合較差；氣管插管患者可以通過PETCO2波形圖監(jiān)測觀察拔管期呼吸節(jié)律，以及每次呼吸程度的均一性，以期對呼吸動力做出判定，非插管患者經(jīng)鼻呼出氣

28、二氧化碳監(jiān)測圖可以提供幫助，傳統(tǒng)方法也比較有效。 3. 脆弱心功能早期預警監(jiān)測及干預8-29 老年患者容易合并高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、心功能不全、心力衰竭、心律失常、房室傳導阻滯以及肥厚性心肌病等疾病，導致左心室舒張功能障礙、收縮功能異常（EF值低于50%）、心臟工作效率下降等狀況，使患者對于圍術(shù)期心動過速、低血壓、容量過負荷等事件異常敏感，極易導致圍術(shù)期嚴重心腦腎并發(fā)癥，甚至心搏驟停。早期預警監(jiān)測指標包括：心電圖監(jiān)測：對于圍術(shù)期監(jiān)測心律失常、心肌缺血、房室傳導阻滯等事件的診斷十分必要，對于懷疑心肌缺血患者，可采用5電極雙導聯(lián)系統(tǒng)，如+5導聯(lián)，可發(fā)現(xiàn)80% 以上標準12導聯(lián)

29、心電圖檢測的異常。術(shù)中發(fā)現(xiàn)的心肌缺血等心血管事件，是否已經(jīng)造成心肌損傷，可通過術(shù)后檢測血清肌鈣蛋白含量（cardiac troponin T，cTnI）加以證實。如果靜脈血血清cTnI濃度0.04mg/L，可證實已經(jīng)發(fā)生圍術(shù)期心肌損傷；如果0.4mg/L，則需結(jié)合臨床癥狀與體征判斷有無心肌梗死發(fā)生。對于術(shù)中易發(fā)生心肌損傷的患者，吸入低濃度麻醉藥物，如七氟烷等，可以降低圍術(shù)期心肌損傷的風險。HR與心律監(jiān)測：老年患者術(shù)中HR應維持在術(shù)前平靜狀態(tài)HR，過慢HR（100次/min）應進行及時病因分析和處理；心律異常多表現(xiàn)為室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、房顫、房室傳導阻滯等，出現(xiàn)后應結(jié)合術(shù)前合并疾病狀況

30、、術(shù)中當時醫(yī)療事件、麻醉因素等做綜合分析，對于顯著影響血流動力學穩(wěn)定的心律失常應該給予積極處理，以防止嚴重心血管事件發(fā)生。血壓監(jiān)測：包括無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)動脈血壓、連續(xù)無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測；圍術(shù)期血壓一般應維持在術(shù)前平靜血壓+20%20%內(nèi)，對于術(shù)前合并腦卒中病史、TIA病史、中重度顱腦血管狹窄等狀況患者，術(shù)中血壓應維持在術(shù)前平靜血壓的基線水平+20%范圍內(nèi)，在排除明確病因后，老年患者血壓下降多與靜脈容量血管張力的快速喪失有關，可以給予連續(xù)輸注去氧腎上腺素、甲氧明或者去甲腎上腺素，推薦的常用濃度：去氧腎上腺素0.55 mg/（kgmin）甲氧明1.54.0 mg/（kgmin）或去甲腎上腺素0.050

31、.10mg/（kgmin）；心臟前負荷監(jiān)測：包括壓力指標：中心靜脈壓反映右心室前負荷，肺動脈楔入壓反映左心室前負荷；容量指標：每搏量變異度（stroke volume variation，SVV；13%提示容量不足）、脈壓變異度（pulse pressure variability，PPV；13%提示容量不足）、脈搏波變異指數(shù)（pulse wave variability index，PVI）；液體反應性指標：包括被動抬腿試驗、液體沖擊試驗5 min以上輸注標準體重液體量3 ml/kg，觀察每搏量變化值（changes in stroke volume，DSV）的增加率是否超過10%以及基于經(jīng)

32、食道超聲心動圖監(jiān)測下心室充盈狀態(tài)監(jiān)測。由于老年患者心室舒張功能和(或)收縮功能異常，導致心室順應性嚴重受損可能性顯著升高，采用壓力反映容量的敏感性受到損害，因此其他直接基于容量監(jiān)測的指標正在廣泛用于圍術(shù)期容量監(jiān)測，但應注意SVV、PPV、PVI等指標適應證為機械通氣條件（潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率8次/min等），液體反應性指標適用于非機械通氣患者。這些容量監(jiān)測指標可用于危重以及大型手術(shù)患者圍術(shù)期目標導向液體治療，以降低圍術(shù)期過度容量補充和容量不足導致的嚴重并發(fā)癥；心排出量（cardiac output，CO）以及每搏量（stroke volume，SV）監(jiān)測。每搏量指數(shù)為反映心臟射血功能

33、的金標準，正常值2545 ml/(kgm2)，其異常與前負荷不足、心臟收縮舒張功能異常有關。通過容量指標監(jiān)測可除外容量不足因素，心臟收縮舒張功能異常應進行病因以及病生理學分析，針對個體患者做針對性處理，特別是術(shù)前合并疾病對于術(shù)中診斷與鑒別診斷至關重要；微創(chuàng)以及無創(chuàng)心功能監(jiān)測設備均可用于SV與CO監(jiān)測；Swan-Ganz導管由于其對于混合靜脈血氧飽和度以及肺動脈壓力、肺血管阻力及肺動脈楔入壓監(jiān)測的特異性，對于在CO及SV監(jiān)測基礎上需監(jiān)測這些特異性指標的危重患者，可以考慮監(jiān)測；混合靜脈血氧飽和度（mixed venous oxygen saturation，SmvO2）以及上腔靜脈血氧飽和度監(jiān)測（

34、superior vena venous oxygen saturation，ScvO2）。SmvO2為標準全身氧供需平衡監(jiān)測指標，正常值為60%75%，低于50%嚴重預示患者的全身氧供需失衡，需要分析影響氧供（oxygen delivery，DO2）與氧耗（oxygen consumption，VO2）因素，加以處理，以避免因全身氧供需失衡導致代謝性酸中毒以及臟器功能衰竭發(fā)生；ScvO2可以替代SmvO2反映全身氧供需平衡狀態(tài)指標，正常值應大于70%，如果低于70%應該進行病因?qū)W分析，以盡快逆轉(zhuǎn)全身氧供需失衡。 （二）老年患者麻醉方式與麻醉用藥選擇 1. 老年患者麻醉方式選擇 盡管既往研究認

35、為全身麻醉與椎管內(nèi)麻醉對于患者的轉(zhuǎn)歸沒有差別，但最近的國際共識認為，出于對于老年患者脆弱腦功能的保護，推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)選使用神經(jīng)阻滯技術(shù)，包括椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式；對于術(shù)前服用抗凝藥物的患者，如果沒有時間進行抗凝治療替代轉(zhuǎn)化，可以優(yōu)選外周神經(jīng)阻滯技術(shù)實施麻醉。如果選擇全身麻醉，不斷累積的證據(jù)表明全靜脈麻醉在老年患者的術(shù)后認知保護方面具有優(yōu)勢，某些特殊手術(shù)使用適當濃度的吸入麻醉藥物具有臟器保護效應。老年患者的麻醉誘導原則上推薦以靜脈麻醉誘導為主，單次靜脈注射、靶控輸注（target controlled infusion，TCI）等方式均可采用，但應從小劑量逐

36、漸滴定給予，直至達到合適的麻醉鎮(zhèn)靜深度，麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測有助于更好地判定麻醉藥物的準確用量。在誘導過程中，需要密切觀察患者的循環(huán)、呼吸、氧合以及通氣等狀況，對于早期異常狀況應盡早作出診斷并及時處置，避免嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。老年下肢骨折手術(shù)患者，為減輕擺體位以及椎管內(nèi)麻醉或者外周神經(jīng)阻滯操作過程中患者的不適，可盡量選擇非藥物性手段減輕疼痛，如髂筋膜阻滯等方法。老年患者對阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物特別敏感，擺體位或者操作過程中應該謹慎給予。 2. 麻醉藥物選擇 老年患者的麻醉藥物選擇以不損害臟器功能為原則，針對脆弱腦功能老年患者，影響神經(jīng)遞質(zhì)的藥物如抗膽堿藥物東莨菪堿、長托寧等以及苯二氮卓類藥物應該加以避

37、免；針對脆弱肝腎功能的患者，肌松藥物最好選擇不經(jīng)過肝腎代謝的藥物，如順式阿曲庫銨；中長效鎮(zhèn)靜藥物需要在麻醉深度監(jiān)護儀指導下給予，以避免停藥后藥物蓄積效應導致蘇醒期延遲；對于脆弱肺功能以及高齡患者（75歲），最好給予短效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物維持麻醉，以避免中長效麻醉藥物殘余效應對患者蘇醒期呼吸功能的影響。老年患者由于循環(huán)的脆弱性，麻醉誘導應選擇對循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物，如依托咪酯。盡管存在依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能抑制的顧慮，但最近的證據(jù)表明單次誘導劑量并未對患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸造成影響，仍然需要大規(guī)模多中心研究證實。如果給予丙泊酚，應該小劑量、緩慢、多次靜脈推注或分級靶控輸注，以睫毛反射消失或麻醉深度監(jiān)測指標

38、達到插管鎮(zhèn)靜深度作為麻醉誘導的最佳劑量；在此過程中，任何時刻患者的循環(huán)發(fā)生急劇變化，應先暫時停止給予丙泊酚，經(jīng)過輸液、給予縮血管藥物后，循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)給予直至達到插管鎮(zhèn)靜深度；慎用即刻進行氣管插管以刺激循環(huán)的做法。老年患者如果考慮實施椎管內(nèi)麻醉，或者外周神經(jīng)阻滯麻醉，局部麻醉藥物優(yōu)選羅哌卡因。 （三）非全身麻醉方法的術(shù)中輔助鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛 1. 輔助術(shù)中鎮(zhèn)靜原則上，非機械通氣患者需要確切的神經(jīng)阻滯麻醉效果，已滿足外科需要，不推薦給予任何輔助鎮(zhèn)靜藥物，如果需要推薦給予2受體激動劑，如右美托咪定，并注意防止心動過緩和低血壓的發(fā)生，從小劑量開始可降低副作用的發(fā)生率。如果給予其他鎮(zhèn)靜藥物，應注意監(jiān)測患者

39、的鎮(zhèn)靜水平（OAA/S或者Ramsay評分，表9和表10），防止過度鎮(zhèn)靜導致呼吸抑制，以及缺氧和（或）二氧化碳蓄積發(fā)生。表9 OAA/S評分表10 Ramsay評分注：級為理想鎮(zhèn)靜狀態(tài) 2. 輔助術(shù)中鎮(zhèn)痛 在外科麻醉水平欠缺狀況下，給予適度鎮(zhèn)痛藥物以保障外科手術(shù)順利進行十分必要，但輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物特別容易導致呼吸中樞抑制，導致老年患者呼吸頻率減慢以及節(jié)律紊亂，高齡患者該效應更加顯著，因此應該從小劑量逐漸滴定，并選擇對呼吸抑制影響最小的阿片類藥物，如舒芬太尼，可以從靜脈2.5mg開始給予，原則上不超過0.10.2 mg/kg；如果需要給予芬太尼，推薦劑量最好不超過12 mg/kg，并注意對呼吸

40、功能的監(jiān)測。非甾體類鎮(zhèn)痛藥物，如氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉等藥物在輔助鎮(zhèn)痛條件下，可以將阿片類藥物的呼吸抑制作用降至最低；另外弱阿片類藥物如曲馬多、地佐辛也可用于術(shù)中輔助鎮(zhèn)痛，但同樣應注意其對呼吸中樞抑制效應的監(jiān)測。如果給予的鎮(zhèn)痛藥物已經(jīng)出現(xiàn)呼吸抑制但仍不能滿足外科的需要，建議將區(qū)域神經(jīng)阻滯麻醉改為復合全身麻醉。 （四）術(shù)中輸液輸血管理 1. 液體類型選擇 一般情況下，乳酸林格液或醋酸林格液為老年患者圍術(shù)期的首選液體類型。圍術(shù)期給予人工膠體溶液的術(shù)后轉(zhuǎn)歸不弱于晶體溶液，可以安全用于大型手術(shù)。如果術(shù)前評估為腎功能不全的高危老年患者，如腎損傷、腎功能不全甚至因腎功能衰竭接受腎透析治療，應該慎用人工膠體

41、溶液。最近的證據(jù)表明，并存嚴重膿毒癥等患者，應該慎用羥乙基淀粉溶液。 2. 目標導向液體管理策略 老年患者由于全身血容量降低，心肺腎功能減退以及靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下的易喪失性，圍術(shù)期容易為了維持循環(huán)穩(wěn)定而導致液體輸注過負荷，因此實施目標導向液體管理策略對于降低患者圍術(shù)期心肺腎以及腸道功能并發(fā)癥，改善患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸方面具有重要作用。 目前可用的目標導向液體管理指標包括SVV、PPV、PVI以及液體沖擊試驗+維持液體輸注量12 ml/（kgh）方案，每搏量變異度（strokevolumevariability, SVV）、脈壓變異度（pulsepressurevariability, PPV）、

42、和脈搏變異指數(shù)（pleth variability index，PVI）。SVV、PPV、PVI主要用于機械通氣下目標導向液體管理，如果SVV或PPV大于13%，即認為心臟前負荷不足，需要加快輸液直至其SVV或PPV小于13%，隨后以小容量液體維持，直至再次出現(xiàn)SVV或PPV大于13%，需要重新加快輸液速度直至SVV或PPV小于13%。不同體位、腹內(nèi)壓或胸內(nèi)壓增加等因素會影響診斷心臟前負荷不足的閾值，液體沖擊試驗可以很好反映該類患者該狀態(tài)下的心臟前負荷。 液體沖擊試驗+小容量液體持續(xù)輸注可用于非機械通氣患者的容量治療，該方法是指在5min以上，給患者輸注3ml/kg（標準體重）男性標準體重=身

43、高（cm）105，女性=身高（cm）110晶體液或者膠體液，觀察DSV的增加率是否超過10%，如果DSV超過10%視為液體沖擊試驗陽性，需要進行第2次液體沖擊試驗直至DSV小于10%，維持期間給予小容量液體輸注。 對于缺乏上述監(jiān)測設備的老年患者，全身麻醉時預防性連續(xù)給予去氧腎上腺素0.5 1.0 g/(kgmin)、小劑量去甲腎上腺素0.050.1 g/(kgmin)或甲氧明1.52.0 g/(kgmin)，可降低為了維持血流動力學平穩(wěn)而對液體輸注的過度依賴，為限制性液體管理方案的實施提供可能，一般腔鏡手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過35 ml/(kgh)，開放性手術(shù)術(shù)中維持的液體輸注量不超過5

44、7 ml/(kgh)。對于椎管內(nèi)麻醉，選擇單側(cè)腰麻，或硬膜外麻醉時局部麻醉藥中建議加入適當麻黃堿（1.0 mg/ml）有助于防止因交感神經(jīng)阻滯導致的血流動力學不穩(wěn)定，由此防止過度輸注液體。 在容量充足的狀態(tài)下，如果患者的平均動脈壓（MBP）低于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%，可以考慮給予縮血管藥物直至MBP大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%。如果MBP大于術(shù)前平靜狀態(tài)血壓的80%，而患者的SVI低于25 ml/m2，可以考慮給予正性肌力藥物，如多巴酚丁胺或腎上腺素。術(shù)前EF值在正常范圍的患者，除非術(shù)中出現(xiàn)特殊狀況，一般術(shù)中血流動力學的維護不需要給予正性肌力藥物。 3. 術(shù)中輸血與凝血管理 對于老年患者，應

45、該考慮微創(chuàng)、低創(chuàng)傷性手術(shù)以降低圍術(shù)期大量出血的風險。異體紅細胞以及血漿、血小板的輸注，所導致的近期以及遠期風險遠超過臨床預期，因此原則上應該盡量限制異體血的輸注；對于非腫瘤外科手術(shù)，自體血液回收與輸注有助于降低異體血輸注所帶來的風險；對于腫瘤外科手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)大出血時，輸血的原則以在維持基本全身氧供需平衡的前提下，盡量降低過多異體血的輸注。在條件允許時，在作出輸注異體血的決定前，應進行血紅蛋白濃度監(jiān)測，以提供輸血的客觀證據(jù)。 在術(shù)中大出血狀況下，容易因過度依賴輸注濃縮紅細胞和晶體、膠體液而致稀釋性凝血病的發(fā)生。新的凝血管理指南推薦輸注紅細胞與輸注新鮮冷凍血漿的比例為2:1，在條件允許時進行實時

46、凝血功能監(jiān)測，如血栓彈力圖或者Sinoclot凝血功能監(jiān)測，將對于降低異體血輸注的風險提供指導。在血容量急劇改變的狀況下，患者的血溫會出現(xiàn)急劇下降，如果有條件應該對輸血以及輸液進行加溫處置，即使缺乏加溫輸注設備，也應進行體溫監(jiān)測，并進行積極復溫，目標是將患者體溫維持在36以上。低體溫會導致患者凝血酶原的活力降低以及纖維蛋白原的合成功能抑制，從而增加患者的出血量以及異體紅細胞的輸注量。 （五）術(shù)中循環(huán)管理 1. 基于術(shù)中全身氧供需平衡的血流動力學管理DO2=CO x CaO2 x 10=HR x SV x （Hb x 1.39 x SaO2+0.003 x PaO2）=HR x SV x Hb

47、x 1.39 x SaO2 如果患者肺功能正常，SaO2為100%，則DO2 =HR x SV x Hb x 1.39，說明決定術(shù)中氧供的主要因素為心排出量與血紅蛋白含量，如果術(shù)中患者無顯著的出血事件發(fā)生，則氧供主要決定因素為心排出量，而影響CO的因素為心臟前負荷和心肌收縮功能，如果患者術(shù)中無發(fā)熱或者高代謝情況，則影響老年患者術(shù)中氧供需平衡的主要因素為前負荷以及心臟收縮功能，如果患者術(shù)前心臟收縮功能正常，則影響CO的主要因素為HR與心臟前負荷（有效循環(huán)血容量）。因此，在出現(xiàn)術(shù)中氧供需平衡異常時，應從肺功能、血紅蛋白含量、心臟前負荷、HR以及心臟收縮功能做全面分析。 老年患者即使DO2正常，但一

48、些高危臟器的氧供需平衡有其特殊性，需要對全身的血流動力學指標作出調(diào)控，以滿足高危臟器功能保護的要求（見下述）。 2. 基于脆弱臟器功能氧供需平衡維護的血流動力學管理 對于脆弱心臟功能的老年患者，如合并冠心病，除維持全身氧供需平衡外，心肌的氧供需平衡因素需要優(yōu)化血流動力學指標，以確保心臟處于最佳工作效率，即維持較慢HR以及適當心肌灌注壓力（適當血壓以及適當?shù)男氖仪柏摵桑Ｔ谛g(shù)中出現(xiàn)心肌缺血時，需要通過分析原因逆轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的血流動力學狀態(tài)，給予擴冠藥物可能使心肌氧供需平衡惡化。 對于脆弱腦功能的老年患者，如合并腦卒中以及TIA病史，術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持患者的血壓在平靜狀態(tài)血壓的基線水

49、平+20%范圍，以防止?jié)撛趪g(shù)期腦低灌注性缺血，甚至急性腦梗塞的發(fā)生，維持血壓可選用去氧腎上腺素或者去甲腎上腺素。對于脆弱腎臟功能的老年患者，如合并腎功能不全或術(shù)前接受腎透析治療，術(shù)中除維持全身氧供需平衡外，需要維持血壓在術(shù)前平靜狀態(tài)血壓，嚴格控制液體輸入量，避免給予膠體溶液，維持血流動力學穩(wěn)定。 對于脆弱肝功能的老年患者，如合并晚期肝硬化，少數(shù)患者很可能在此基礎上合并肝腎綜合征或肝肺綜合征，此類患者由于多重原因致全身血容量增加，全身血管張力下降，肺水增加，并呈現(xiàn)全身高氧供低氧耗狀態(tài)，全身麻醉下該狀態(tài)會進一步惡化，并易導致頑固性低血壓出現(xiàn)，而低血壓對于腎臟易造成損傷，并導致過度輸液的風險加重肺

50、水蓄積。因此，預防性給予縮血管藥物防止頑固性低血壓性腎損傷以及過度輸液對肺臟的影響至關重要。如合并黃疸，此狀態(tài)使心血管系統(tǒng)腎上腺素能a受體與b受體對兒茶酚胺的敏感性降低，導致動靜脈血管張力在全麻狀態(tài)下易于喪失，心臟收縮功能受損，預防性給予縮血管藥物甚至正性肌力藥物支持有助于防范圍術(shù)期低血壓發(fā)生以及過度液體輸注的風險；并存黃疸的患者神經(jīng)肌肉接頭功能減退，使得老年患者對肌松藥物的敏感性增強，加強肌松狀態(tài)監(jiān)測有助于合理使用肌松藥物，降低因肌松殘余導致蘇醒期延遲和術(shù)后呼吸機支持時間延長的風險。 3. 術(shù)中血管活性藥物的選擇與應用術(shù)前不伴存心臟收縮功能異常的老年患者，術(shù)中常用的血管活性藥物為縮血管藥物，

51、如去氧腎上腺素、甲氧明或去甲腎上腺素，或短效b1-受體阻滯劑如艾司洛爾等；對于術(shù)前伴存收縮功能異常的老年患者，除使用上述血管活性藥物外，可能需要給予正性肌力藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、米力農(nóng)、左西蒙旦等。 4. 術(shù)中常見心律失常病因分析與處理 老年患者術(shù)中常見心律失常為心動過速、室性早搏、房顫等。心動過速常與缺氧、電解質(zhì)異常、二氧化碳蓄積、麻醉鎮(zhèn)痛深度過淺、低血容量、急性大量失血、心肌缺血等有關，對上述原因需鑒別與排除，在排除上述原因后，可給予艾司洛爾試驗性治療。對于除外心房血栓后的新發(fā)快速房顫，出現(xiàn)嚴重心動過速且合并嚴重低血壓時，可以考慮同步電復律治療。術(shù)中出現(xiàn)室性早搏的老年患者，

52、多與心肌氧供需失衡致心肌缺血發(fā)生有關，需要排除引起心肌缺血的各種原因，以重新優(yōu)化血流動力學指標逆轉(zhuǎn)不利的心肌氧供需平衡指標；對于心肌氧供需平衡指標優(yōu)化后，仍然存在室性早搏的患者，可考慮經(jīng)靜脈給予利多卡因1.52.0 mg/kg，如果仍然無效，可以考慮靜脈給予胺碘酮負荷劑量150mg，輸注時間超過15min，隨后持續(xù)輸注胺碘酮1.0 ml/(kgh)直至室性早搏消失。 對于術(shù)前合并肥厚性心肌病的患者，特別是肥厚性梗阻性心肌病的患者，術(shù)中低血壓以及并發(fā)的心律失常，可能與過強的心臟收縮有關，逆轉(zhuǎn)此類心律失常和低血壓，可在排除麻醉過淺、二氧化碳蓄積、缺氧等因素后，給予連續(xù)輸注b受體阻滯劑處理或者聯(lián)合給

53、予去氧腎上腺素治療；同時應注意避免容量不足。 術(shù)中急性房顫發(fā)生率較低，但術(shù)前為慢性房顫的老年手術(shù)患者在逐漸增加，此類患者術(shù)中容易由慢性房顫轉(zhuǎn)化為急性房顫。出現(xiàn)急性房顫后，應該尋找導致快速房顫的病因，如有無缺氧、二氧化碳蓄積、麻醉過淺、電解質(zhì)異常、輸液過度導致左心房壓力過高等因素。在除外病理性因素后，可以給予艾司洛爾或胺碘酮治療。如果快速房顫已經(jīng)導致嚴重低血壓發(fā)生，可以考慮同步電復律治療。 （六）術(shù)中呼吸管理與肺功能保護策略 1. 術(shù)中機械通氣期間通氣參數(shù)的設定與肺功能保護 對于老年患者，可使用捆綁式綜合方案實施術(shù)中肺功能保護，這些措施包括：對于術(shù)前伴有哮喘病史，近期上呼吸道感染（2周3周內(nèi)）等高氣道反應性患者，麻醉誘導前可經(jīng)靜脈滴注甲基強的松龍12 mg/kg或琥珀酸氫化可的松100 200 mg，預防術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生有效；機械通氣患者實施低潮氣量+中度呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）（5 8 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）策略，低潮氣量為標準體重(6 8) ml/kg；每小時給予連續(xù)35次的手控膨肺，膨肺壓力不超過30 cmH2O也有助于防止術(shù)后肺不張的發(fā)生；FiO2不超過60%，以防止吸收性肺不張；吸呼比例1:2.02.5；