腫瘤疼痛的現(xiàn)代治療和進展

1、腫瘤疼痛的現(xiàn)代治療和進展腫瘤疼痛的現(xiàn)狀和流行病學調(diào)查 在現(xiàn)代社會中，晚期癌痛的治療不僅僅是一個醫(yī)療問題，同時也是一個涉及廣泛的社會問題。根據(jù)2003年12月30日“健康報”引用的統(tǒng)計資料報道，2000年在我國城市人口中的死亡原因分析中，晚期癌痛已經(jīng)位居首位，在農(nóng)村中位居第二位。2003年11月11日“中國醫(yī)藥報”指出：根據(jù)統(tǒng)計資料，我國目前有癌癥病人超過700萬，其中51-62%的病人伴隨不同程度的疼痛，其中40%為輕度疼痛，30%為中度疼痛，30%為重度疼痛。目前我國每年新增加約160-200萬病人，每年死亡人數(shù)約130萬。對于絕大多數(shù)晚期癌痛病人所面臨的最大痛苦就是疼痛。世界衛(wèi)生組織(WH

2、O)根據(jù)32篇發(fā)表資料的綜合分析指出:70%的晚期癌癥可出現(xiàn)明顯的疼痛,每年至少有350萬癌癥患者遭受疼痛的折磨,其中只有部分人可能得到合理疼痛治療。國內(nèi)最新資料指出：我國腫瘤疼痛的病人中僅有41%得到有效緩解，而晚期癌痛僅有25%得到有效緩解。本文介紹目前我國晚期癌痛常用的治療方法和有關存在問題及分析、對策。 直到目前國內(nèi)、外學者都在進行晚期癌痛的系統(tǒng)流行病學調(diào)查, FOLEY(1979年)報道一組癌痛的發(fā)生率為45-85%不等,PROTENOY (1989年) 報道晚期癌痛的發(fā)生率為95%,國內(nèi)上海醫(yī)科大學一組病例為30-79%,平均64.25%(532/828), 其中原發(fā)性肝癌為90%

3、。此外,WHO根據(jù)32篇發(fā)表資料的綜合分析指出:70%的晚期癌癥可出現(xiàn)明顯的疼痛,每年至少有350萬癌癥患者遭受疼痛的折磨,其中只有部分人可能得到合理疼痛治療。于此同時腫瘤的發(fā)病和死亡率都在增加,據(jù)李樹業(yè)(1998年)報道陜西寶雞惡性腫瘤的發(fā)病率為41.6%;全國腫瘤防治研究辦公室李連弟(1997年)報道70年代我國惡性腫瘤死亡率為83.65/10萬,而到了90年代上升至108.26/10萬,增加了29.42%,其中城市增加了22.63%,鄉(xiāng)村增加了32.15%1-5。根據(jù)2003年全國腫瘤學術大會上消息：近年來，我國癌癥的發(fā)病率呈上升趨勢，目前惡性腫瘤仍居城市人口死因的首位。20世紀80年代

4、世界衛(wèi)生組織(WHO)提出：到2000年在全世界范圍內(nèi)實現(xiàn)讓腫瘤病人不痛的奮斗目標, 盡管經(jīng)過全世界范圍的努力，特別是近十余年來經(jīng)過我國政府及一大批有志于腫瘤疼痛治療的管理人員和醫(yī)務工作者的辛勤勞動，然而直到目前，在晚期癌痛治療領域我國距離這一目標的實現(xiàn)還有較大的差距。如何進一步加強腫瘤疼痛治療的力度,不僅僅是我們從事醫(yī)務工作者的任務，也是全社會任務之一。這里我們介紹晚期癌痛現(xiàn)代治療的常用方法和發(fā)展趨勢。一、癌痛的原因1、 腫瘤直接壓迫、刺激神經(jīng)；2、 腫瘤骨骼轉移；3、 腫瘤對痛覺敏感組織（血管、淋巴管等）的刺激；4、 腫瘤分泌因子致痛、伴隨炎癥因素致痛；5、 手術后、放射治療后、化療后和其

5、他治療后疼痛；6、 心理因素。二、癌痛的分級和療效的評價 根據(jù)WHO早期制定的癌痛程度的分級和療效的評價標準如下：1、疼痛分級：03，共分四級：0級無痛，1級輕度痛，2級中度痛，3級重度痛。 2、療效評價：完全緩解（CR）、部分緩解（ PR）、輕度緩解（ MR）、未緩解（NR）。為了能在臨床上進行統(tǒng)計資料定量分析，多年來我們使用 “視覺模擬疼痛評分”（Visual Analogue Scale，VAS）法，評價疼痛程度和治療后的緩解程度?；镜姆椒ㄊ鞘褂靡粭l長約10厘米的游動標尺,一面標有10個刻度,兩端分別0分端和10分端,0分表示無痛,10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時將有刻度的

6、一面背向病人,讓病人在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置,醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置為其評出分數(shù),此方法的優(yōu)點在于客觀、簡易，因為所有患者對于疼痛體會的起點是相同的，治療后緩解的程度則易于表達。我們把“0”分為無痛，“1-3”為輕度痛，“3-5”中度痛，“5-8”為重度痛，“8-10”為極度痛。治療后療效的評價：“0-2”為優(yōu)，“3-4”為良，“5-7”為可，“7”分為差。三、藥物治療(三階梯療法) 世界衛(wèi)生組織（WHO）于1982年在意大利米蘭組織了國際知名的神經(jīng)學,麻醉學和腫瘤學專家會議, 成立了WHO疼痛治療專家委員會，討論并制定了WHO癌痛三階梯治療方案,一致認為應用現(xiàn)有的和為數(shù)有限的

7、鎮(zhèn)痛藥物就可以解除大多數(shù)癌痛病人的疼痛，并且正式提出到2000年達到在全世界范圍內(nèi)“使癌癥病人不痛, 并提高其生活質(zhì)量”的目標。中國衛(wèi)生部于1991年4月發(fā)出第12號文件布置了關于我國開展“癌痛病人三級止痛階梯治療”工作的通知，同時強調(diào)加強管理，防止濫用。所謂“晚期癌痛三級止痛階梯治療”方法就是在對癌痛的性質(zhì)和原因作出正確的評估，根據(jù)病人疼痛的程度和原因適當?shù)倪x擇相應的鎮(zhèn)痛藥物，即對于輕度疼痛的患者主要選用解熱鎮(zhèn)痛類的止痛藥，若為中度疼痛應選用弱阿片類藥物，若為重度疼痛則選用強阿片類藥物。1、晚期癌痛三階梯治療的主要原則 口服給藥 首先選擇口服給藥途徑，臨床上盡可能避免創(chuàng)傷性給藥途徑，以便于病

8、人長期服用。 按時給藥 應當有規(guī)律的“按時”（q36h）給藥，而不是“按需”例如只在疼痛時給藥。 按階梯用藥 應該按照晚期癌痛三階梯治療原則規(guī)定的用藥程序合理使用，首先從第一階梯開始。 用藥個體化，特別注意具體病人的實際療效。 2、按照癌癥病人三級止痛階梯治療原則所推薦的藥物主要有鎮(zhèn)痛藥和輔助藥兩大類: 鎮(zhèn)痛藥物 非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物(NSAID): 以阿斯匹林和消炎痛等為代表,用于輕度疼痛。 麻醉性鎮(zhèn)痛藥: 弱阿片類-曲馬多和可待因等為代表，有即釋片、緩釋片、注射劑或膠囊等類型。臨床上主要用于中度疼痛治療。強阿片類-芬太尼和嗎啡等為代表，有注射劑、貼膜等類型。臨床上用于重度疼痛治療。 輔助藥

9、物 神經(jīng)安定及抗抑郁藥物：安定類，氟哌啶，阿米替林、多慮平等為代表。 激素類，維生素類：維生素B類 、C 或地塞米松、長效制劑類激素等。 特殊藥物：局部麻醉藥（利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等）和腐蝕性藥物（無水乙醇、酚甘油等）。 輔助藥的使用原則治療特殊類型的疼痛：如中度以上的疼痛或劇烈的神經(jīng)性疼痛治療；改善癌痛病人通常發(fā)生的伴隨癥狀：如明顯的抑郁或焦慮狀態(tài)治療； 增加主要藥物的鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用； 輔助藥物不能常規(guī)給予，應根據(jù)病人的具體情況定。3、注意事項掌握鎮(zhèn)痛藥物開始使用的時間，臨床上只要病人自述出現(xiàn)疼痛，就應該治療；注意不同期病人和不同期疼痛的處理：根據(jù)三階梯治療原則及時調(diào)整藥物種類

10、和使 用劑量，以最大程度發(fā)揮其臨床療效的同時盡可能降低副作用；合理給藥途徑：根據(jù)病人的具體情況首選口服給藥途徑；預防和處理耐受性：注意尋找有效配方，及時更換劑型，避免超期使用；醫(yī)護人員觀念的更新：充分理解病人的疼痛程度和心理狀態(tài)，應該早期、足量使用鎮(zhèn)痛藥物，克服晚期癌痛治療過程中“限制麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用”的傳統(tǒng)觀念；加強麻醉藥品監(jiān)控：在麻醉性鎮(zhèn)痛藥物使用上必須加強監(jiān)控，隨時了解有害的副作用和臨床超范圍應用。四、“三階梯外”療法 晚期癌痛三階梯治療在臨床上已經(jīng)能夠使80%以上的病人有效緩解了疼痛，提高了生存質(zhì)量，但是仍然有一部分晚期癌痛病人不能有效緩解疼痛、無法耐受藥物副作用或因為疼痛復發(fā)療效不

11、佳，所以三階梯外療法的應用非常必要。（一）、椎管內(nèi)和腦室內(nèi)注藥 椎管內(nèi)注藥是國內(nèi)目前用于腫瘤疼痛治療的主要方法之一,包括硬膜外腔注藥和蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)注藥,效果確切,技術要求高,但由于成本較低,目前國內(nèi)使用較多。臨床上必須重視無菌技術、規(guī)范化操作和疼痛護理，防止出現(xiàn)并發(fā)癥。最好由麻醉科、疼痛科的?？漆t(yī)師實施操作，以策安全。 1.硬膜外腔注藥 硬膜外腔注藥又可分為單次注藥和置管連續(xù)注藥,適用四肢和軀干部位的疼痛治療, 可供使用的藥物種類較多,相對較安全,有條件的醫(yī)院可以開展。 2.骶管腔注藥骶管腔注藥適用于會陰部和肛門及骶尾部疼痛,一般均為單次注藥,較為安全。 3.蛛網(wǎng)膜下腔注藥蛛網(wǎng)膜下腔注藥

12、的種類分為麻醉性鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)毀損藥,也適用于四肢和軀干部位的疼痛治療，技術掌握準確則效果確切，但副作用也十分明顯，要注意選擇適應癥。 4.腦室內(nèi)注藥腦室內(nèi)注藥用量小,作用確切,適用于頑痛癥的治療,但副作用同樣明顯,臨床管理困難。（二）、神經(jīng)阻滯(斷)技術 神經(jīng)阻滯或阻斷技術包括神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)根注藥等多部位治療方法,也是最常用和較實用的方法,定位和操作技術要求高,特殊病人需要借助X線介入治療技術，見效快并且相對安全可靠。最好由有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師實施操作，以策安全。 1.神經(jīng)干、根阻斷 適用于局限性疼痛或轉移性疼痛,如軀干、胸壁局部腫瘤轉移痛, 可根據(jù)具體情況行神經(jīng)干或神經(jīng)根阻斷等。如

13、脊神經(jīng)根注藥適用于脊柱旁或脊柱本身局部或小的轉移灶痛,也適用于疼痛范圍局限于1-2個節(jié)段的疼痛及病人情況太差不適合于椎管內(nèi)注藥治療時。 2.神經(jīng)叢阻斷 適用于當腫瘤侵犯神經(jīng)叢區(qū)域或神經(jīng)叢本身時而產(chǎn)生疼痛的病人可以進行神經(jīng)叢阻斷。 3.交感神經(jīng)阻斷 適用于支配區(qū)域內(nèi)的疼痛治療以及某些同時伴有交感神經(jīng)張力過高的情況時,如星狀神經(jīng)節(jié)阻斷對于頭頸及上肢疼痛效果較好, 胸交感神經(jīng)節(jié)適用于胸和上腹部痛,太陽叢適用于腹部臟器疼痛,腰交感神經(jīng)節(jié)適用于下肢疼痛,伴有神經(jīng)和血管功能障礙時效果更佳。（三）、病人自控鎮(zhèn)痛技術(PCA) PCA是英文“PATIENT CONTROLLED ANALGESIA”的縮寫,中

14、文譯為病人自控鎮(zhèn)痛技術，PCA技術是近20年發(fā)展的新型止痛技術，它的最大特色是首次讓病人自己嘗試控制自身的疼痛。它將傳統(tǒng)的一次性口服、肌注或靜注用藥方式改為小劑量，分次給予，較為客觀的滿足了個體對止痛藥的要求，不僅使鎮(zhèn)痛效果趨于完善，而且克服了傳統(tǒng)用藥不及時，起效慢，鎮(zhèn)痛不全和副作用明顯的缺點。使病人能主動的面對疼痛，以使因恐懼疼痛而引起的機體一系列惡性循環(huán)受到抑制或解除。不僅病人情緒改善，同時使其抗病、抗痛能力增強，臨床可達到避免產(chǎn)生有關并發(fā)癥，促進機體康復的功能?；狙b置 機械控制或微電腦自動控制流量裝置、顯示和報警裝置：由于電子科技的快速發(fā)展，除了部分機械泵外，目前多數(shù)的PCA泵均配置了

15、由微電腦程序驅動的流量控制、顯示、異常流量報警和時間鎖定等功能，能夠確保臨床使用過程中的安全性和準確性； 注藥泵：在機械力或微電腦程序驅動下能夠比較精確無誤的按照預先設置的方案輸注藥物劑量； 輸注管道和防逆流活瓣； 儲藥袋和過濾器：可以根據(jù)臨床病情和病人的需要選擇不同容量的儲藥袋，同時也方便重復加藥； PCA按鈕和電源：配置PCA按鈕方便病人在設定的持續(xù)流量不能滿足鎮(zhèn)痛需要時額外追加劑量。實施步驟首次負荷量 目前全部種類的PCA泵在使用之初均要根據(jù)病情需要給予不同的首次負荷劑量，以便使病人迅速達到無痛狀態(tài)，其劑量設置因使用的藥物種類、病情需要和年齡等不同因素而異。一般為2-4毫升/次?；A流量

16、 基礎流量是臨床醫(yī)師設定的持續(xù)注入流量，一般顯示為毫升/小時，精確度較高，可達到0.1毫升/小時水平，其劑量設置因使用的藥物種類、病情需要和年齡等不同因素而異。一般為1-4毫升/小時范圍。追加劑量 追加劑量是臨床上病人在使用醫(yī)師設定的劑量下不能滿足緩解手術后疼痛或者緩解不滿意的情況下額外追加的劑量，它的設置因使用的藥物種類、病情需要和年齡等不同因素而異，一般為3-4毫升/次。用藥間隔時間 即鎖定時間，為再次用藥而設定的間隔周期，它的設定因使用的止痛方法不同而異，一般為5-30分鐘不等。（1）經(jīng)硬膜外腔病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）技術 PCEA技術是使用PCA泵將小劑量阿片類藥物或與低濃度局麻藥配伍

17、以均勻一致的速度注入硬膜外腔而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的方法，近年來在國內(nèi)臨床上使用較廣泛并且取得了理想的鎮(zhèn)痛效果。一般臨床使用的方法是在手術結束時或結束前直接經(jīng)手術過程中使用的硬膜外麻醉導管注入鎮(zhèn)痛復合液，局麻藥直接作用于神經(jīng)纖維，阿片類藥物通過作用于脊髓有關阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，兩者協(xié)同作用，既可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，又可以減少阿片類藥物用量，降低它們所產(chǎn)生的副作用發(fā)生率。PCEA技術較其他PCA方法使用阿片類藥物用量小，只要首次量、基礎持續(xù)流量根據(jù)病情調(diào)整適當，臨床上很少發(fā)生呼吸抑制，但是PCEA的操作技術性和無菌性要求高。（2）經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛（PCIA）技術 PCIA技術是臨床上使用PCA泵

18、經(jīng)靜脈系統(tǒng)以均勻一致的速度注入鎮(zhèn)痛復合液進行手術后鎮(zhèn)痛的方法。（3）經(jīng)皮下PCA-PCSA: 目前已在麻醉科和腫瘤科等開展;（4）經(jīng)神經(jīng)叢PCA-PCNA: 實用還不廣泛,僅在部分醫(yī)院開展;（5）經(jīng)鼻PCA-PCNA: 鼻腔噴霧給藥，使用方便，適用于兒童和無法配合一般治療的病人；（6）經(jīng)口PCA-PCOA: 口腔噴霧給藥，使用方便，適用于兒童和無法配合一般治療的病人；（7）我院使用PCA技術用于癌痛治療的推薦處方:PCIA-嗎啡處方A: 0.5-1mg/ml-100ml處方B: 0.5-1mg/ml+氟哌啶 0.05-0.1mg/ml-100ml處方C: 0.5-1mg/ml+氯胺酮 1-5m

19、g/ml-100mlPCIA-芬太尼處方D: 0.3-0.4mg +氟哌啶 5mg -100mlPCEA-嗎啡0.05 mg -0.01mg/ml+布比卡因 1mg/ml-100ml曲馬多4mg/ml+布比卡因 1mg/ml-100ml4mg/ml+布比卡因 1mg/ml+氟哌啶 0.05mg/ml-100ml五.心理治療 晚期癌痛病人一般都有不同程度的心理障礙或人格變異, 主要表現(xiàn)為抑郁狀態(tài)、恐懼心理和承受能力降低。所以有效的心理治療在輔助腫瘤疼痛治療中占有重要的席位, 這是目前臨床工作中的薄弱之處，也是醫(yī)務人員必需予以高度重視的一個環(huán)節(jié),常用的方法, 包括: 1.支持性心理治療: 認真傾聽

20、、真誠解釋、支持性暗示治療,解釋性暗示治療; 2.生物反饋療法: 借助儀器,幫助病人自我調(diào)控，以減輕疼痛或治療的不利影響; 3.行為療法: 設置醫(yī)療特殊方法消除病癥、改變行為模式的方法。六.手術止痛 使用手術切斷神經(jīng)支配以達到止痛的方法，目前國內(nèi)仍有醫(yī)院常規(guī)開展,對一些明確原因或定位的疼痛可試行外周神經(jīng)干切斷、脊神經(jīng)后根切斷或脊髓傳導束(如脊髓丘腦束,緣束等)切斷。但是大約有50%的病人在手術后短期內(nèi)重新出現(xiàn)疼痛，臨床上要注意選擇適應癥。七.抗癌止痛療法 抗癌止痛療法是指臨床中使用治療癌癥的方法來部分緩解或完全消除疼痛的方法,目前在我國臨床上所常用的抗癌止痛治療方法包括: 1. 放射線治療法:

21、 包括外照射治療和放射性核素治療。外放射治療骨轉移癌可以控制病變的發(fā)展、緩解疼痛、防止負重骨發(fā)生病理性骨折，經(jīng)放射治療的大部分病人的骨痛得到緩解。臨床上單純放療對包括單發(fā)性和多發(fā)性骨轉移的惡性腫瘤患者均獲得較好的止痛效果。此外利用親骨性放射性藥物進行體內(nèi)輻射治療已成為核醫(yī)學臨床治療新方法。放射性核素類藥物能有效減輕疼痛，減少止痛劑的使用，提高生活質(zhì)量，包括目前臨床中常用的有153Sm（釤）、89Sr（鍶）、32P（32磷）、186Re(186錸)、188Re(188錸)、105Rh（105銠）、177LU（177镥）和60Co（60鈷）等。 2. 經(jīng)動脈導管化療: 使用現(xiàn)代介入方法選擇性將化療

22、藥物注入動脈內(nèi),可使腫瘤縮小并使癌痛減輕; 3. 瘤體注射化療: 將化療藥物直接注入到瘤體內(nèi)破壞腫瘤細胞,同時也能減輕疼痛,此種方法尤其對轉移性癌痛適用; 4. 其它方法如中醫(yī)中藥治療、 射頻治療和生物或免疫療法對腫瘤本身及其疼痛均有治療作用，這些方法都有專業(yè)書籍詳細介紹。八.生物止痛技術和貼膜 利用具有分泌活性細胞培養(yǎng)體內(nèi)移植或基因改造或轉移技術，例如利用現(xiàn)代科技方法，以基因生物工程技術培育出具有分泌多種鎮(zhèn)痛物質(zhì)的細胞或基因復合體，然后植入腦脊液中長期分泌鎮(zhèn)痛物質(zhì)以達止痛的目的，目前的報道均限于實驗或臨床實驗階段。芬太尼貼膜應用于輕-中度疼痛的病人治療比較方便，重度或極度痛病人效果較差，應該配合其他方法，不宜盲