高血壓腦出血微創(chuàng)神經(jīng)外科解決方案

1、高血壓腦出血微創(chuàng)神經(jīng)外科解決方案 高血壓腦出血是嚴(yán)重危害人類生命和健康的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率等特點(diǎn)。在神經(jīng)內(nèi)、外科工作者的不懈努力下，高血壓腦出血的治療效果有了顯著的提高。廣大基層醫(yī)院也已經(jīng)逐步開展了對(duì)該疾病的新療法。但是，隨著科技的發(fā)展，治療該疾病的新手段、新器械不斷出現(xiàn)，有關(guān)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷修復(fù)的理論逐步深入，關(guān)于腦出血的治療理念和治療方案產(chǎn)生了新的發(fā)展，有必要對(duì)一些傳統(tǒng)的觀念進(jìn)行更新，從而建立一套完整的高血壓腦出血神經(jīng)外科診療規(guī)范。 過去，治療高血壓腦出血的手術(shù)方法主要是全麻下行開顱血腫清除術(shù)。由于腦出血病人年齡大多偏高，多伴有其他重要器官的疾患，全麻本身就

2、有很大的風(fēng)險(xiǎn)和損傷；開顱手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。因此，手術(shù)適應(yīng)癥相對(duì)狹窄。 隨著CT、立體定向技術(shù)和神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及血腫穿刺吸除和局部注藥溶解血種技術(shù)的不斷成熟，大多數(shù)傳統(tǒng)的全麻下開顱手術(shù)清除血腫的手術(shù)操作都逐漸被創(chuàng)傷更小、局麻下即可完成的血腫穿刺清除術(shù)所替代。從而極大地降低了外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，拓寬了手術(shù)適應(yīng)征的范圍。例如，長(zhǎng)期實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，使用立體定向血腫穿刺清除術(shù)治療丘腦出血，在部分病人可以獲得較好的治療效果。因此，丘腦出血已經(jīng)不是絕對(duì)的手術(shù)禁忌癥。此外。雖然幕上血腫小于30ml、幕下小于10ml時(shí)不會(huì)造成嚴(yán)重的生命威脅，但血腫的長(zhǎng)期壓迫會(huì)導(dǎo)致周圍腦組織的變性，許多血腫的代謝分解產(chǎn)物具有

3、很強(qiáng)的細(xì)胞毒性和血管收縮性，并會(huì)在局部誘發(fā)較嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，十分不利于神經(jīng)再生修復(fù)。因此，權(quán)衡利弊，目前更傾向于在幕上血腫大于20ml、幕下大于5ml的情況下即適宜血腫穿刺清除術(shù)。因此，總體來(lái)說，手術(shù)適應(yīng)癥可以適當(dāng)?shù)胤艑挕，F(xiàn)代的觀點(diǎn)認(rèn)為，高血壓腦出血手術(shù)治療的主要目的除了清除血腫、降低顱內(nèi)壓、降低病人死亡率以外，更加強(qiáng)調(diào)減少血腫周圍受壓迫的腦組織的神經(jīng)功能的損傷并促進(jìn)其功能的恢復(fù)，防止和減輕腦出血后繼發(fā)性的病理生理性反應(yīng)。為了達(dá)到上述目的，根據(jù)我們多年從事臨床工作的經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合眾多相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)為廣大縣市級(jí)提供高血壓腦出血微創(chuàng)神經(jīng)外科解決方案，僅供參考：一、立體定向血腫穿刺置管引流術(shù) （一）定

4、義：立體定向穿刺置管引流手術(shù)是應(yīng)用立體定向儀定位、鉆孔、腦內(nèi)穿刺置入引流管，吸除腦內(nèi)血腫的方法。 （二）重要性：腦內(nèi)血腫對(duì)腦組織存在壓迫損害，對(duì)于丘腦及腦干等部位的血腫，開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，易殘留血腫，通過微創(chuàng)手術(shù)可以建立血腫與體外的通道，便于引流并通過通道注入尿激酶、干細(xì)胞等藥物達(dá)到治療目的。 （三）手術(shù)特點(diǎn)： 1、創(chuàng)傷小，手術(shù)切口5mm，骨孔3mm； 2、手術(shù)適應(yīng)癥寬，便于急診進(jìn)行搶救； 3、術(shù)前準(zhǔn)備快，無(wú)需全麻，為搶救贏得黃金時(shí)間；4、手術(shù)時(shí)間短，一般在30-60分鐘；5、手術(shù)費(fèi)用低，多在1萬(wàn)元/例；6、不易出現(xiàn)腦積水、顱骨缺損并發(fā)癥，減輕患者負(fù)擔(dān)。 （四）適應(yīng)征：1、 適用于各部位及除級(jí)以

5、外各期的高血壓腦出血病人；2、 尤其適用于深部基底節(jié)區(qū)及丘腦的血腫；3、 也適用于小腦血腫，以至腦干血腫。 （五）開展條件：1、醫(yī)院擁有常規(guī)CT；2、科室擁有立體定向手術(shù)設(shè)備。 （六）手術(shù)注意事項(xiàng) 1、在排除活動(dòng)性出血的前提下，建議對(duì)高血壓腦出血的病人盡可能在超早期進(jìn)行血腫穿刺置管引流術(shù)：在腦出血后6小時(shí)左右，腦血腫周圍的腦組織即開始發(fā)生不可逆性的變性壞死。如果在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫作用，環(huán)血腫周圍帶腦組織的神經(jīng)功能就有恢復(fù)的可能。根據(jù)此理論，有一派觀點(diǎn)主張超早期手術(shù)治療，解除血腫壓迫。但是，另一派觀點(diǎn)認(rèn)為在腦出血早期，血腫形成的局部高壓力可以促進(jìn)血管破裂口處形成血凝塊，防

6、止血腫進(jìn)一步擴(kuò)大或再次破裂出血。因此不主張?jiān)谀X出血后的48小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行血腫穿刺置管引流術(shù)。經(jīng)過臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血急性期，當(dāng)幕上血腫量大于20-30ml后，就會(huì)產(chǎn)生明顯的占位效應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓相應(yīng)升高。而顱內(nèi)壓的升高相應(yīng)地導(dǎo)致病人明顯的躁動(dòng)和血壓升高。因此，病人在發(fā)病早期往往血壓顯著升高，即使使用降壓藥物也難以控制。而一旦通過開顱手術(shù)或穿刺吸除大量血腫后，病人血壓很快就會(huì)有明顯的下降，同時(shí)情緒趨于穩(wěn)定，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)了這一點(diǎn)。高顱壓所導(dǎo)致的高血壓更加容易造成血腫進(jìn)一步擴(kuò)大或再次破裂出血。因此，主張超早期對(duì)病人進(jìn)行手術(shù)，這樣一方面能夠降低顱內(nèi)壓，有效控制高血壓，防止再次出血，另一方面可

7、以減輕血腫周圍腦組織的變性壞死，最大限度地減輕病人神經(jīng)功能的損傷。但在具體的治療過程中，操作必須輕柔、緩慢，對(duì)病人進(jìn)行良好的鎮(zhèn)靜，防止血壓的急劇變化，就能夠顯著減少再出血的發(fā)生。多個(gè)醫(yī)療單位的實(shí)踐結(jié)果均證明了這一點(diǎn)。 2、手術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)相對(duì)放寬：由于無(wú)需全麻、創(chuàng)傷小、費(fèi)用相對(duì)低廉，因此，建議對(duì)部分丘腦血腫的病人以及幕上血腫大于20ml、幕下大于5ml的病人即可施行手術(shù)。而且病人的發(fā)病年齡、機(jī)體其他臟器是否有嚴(yán)重疾病等也已經(jīng)不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥了。 3、手術(shù)過程中不必要將血腫全部吸除，幕上血腫可以殘留總量的50%左右，然后留置一引流管：術(shù)后每日2-3次通過引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，夾閉23小時(shí)

8、后放開。傳統(tǒng)的方法多每次注入尿激酶1-3萬(wàn)單位。為了盡快將血腫清除，可以將每次注入的尿激酶量增加到5-10萬(wàn)單位。根據(jù)我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，1-3天之內(nèi)可以將血腫基本上清除干凈，而不會(huì)增加再出血的幾率。這樣做的優(yōu)點(diǎn)是既可以通過早期拔除引流管而減少顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，又能夠最大限度地減少對(duì)周圍腦組織的壓迫作用，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。 4、關(guān)于穿刺部位的選擇：傳統(tǒng)的盲穿方法大多在最靠近血腫的部位穿刺。高血壓腦出血中，最常見的是基底節(jié)區(qū)出血。當(dāng)血腫量大于30ml時(shí)，血腫往往形成一個(gè)長(zhǎng)軸平行于大腦中線結(jié)構(gòu)的橄欖形。此時(shí)如果選擇從顳部穿刺，血腫長(zhǎng)軸兩回事極度的部分往往難以清除。利用立體定向規(guī)劃軟件可以，規(guī)劃穿刺方向

9、平行于血腫的長(zhǎng)軸，從額部順順額紋行橫切口，術(shù)后方便引流管護(hù)理、觀察。在硅膠引流管上制造數(shù)個(gè)側(cè)孔，引流管內(nèi)部插入探針，然后首先穿刺到血腫的遠(yuǎn)端，拔出探針，使用10ml注射器連接硅膠引流管緩慢吸除該處的血腫（注意吸引力，防止對(duì)腦組織的損傷），然后逐漸回撤引流管，在回撤的同時(shí)一邊旋轉(zhuǎn)引流管一邊緩慢進(jìn)行抽吸，直到引流管的頭端回撤到原來(lái)血腫的中央。固定引流管，同時(shí)通過引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶。采用這種穿刺方法，僅需穿刺一次，就可以達(dá)到滿意效果。二、立體定向引導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù) （一）定義：通過立體定向神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)是應(yīng)用立體定向儀精確定位引導(dǎo)，在神經(jīng)內(nèi)鏡可視下，吸除腦內(nèi)血腫、止血的方法。 （二）

10、重要性：神經(jīng)內(nèi)鏡治療腦內(nèi)血腫，術(shù)者不僅可用此方法避免開顱手術(shù)造成的大面積腦組織暴露和損傷，而且可利用神經(jīng)內(nèi)鏡的良好照明和擴(kuò)大視野作用，清晰分辨血腫與腦組織的邊界，及時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血點(diǎn)，進(jìn)而為術(shù)中有效止血和術(shù)后準(zhǔn)確置管創(chuàng)造條件。因而，內(nèi)鏡直視下清除顱內(nèi)血腫，比開顱手術(shù)、立體定向血腫排空更有優(yōu)越性。Nishihara等應(yīng)用透明內(nèi)鏡清除腦內(nèi)血腫，術(shù)中不僅可以看清血腫的分布，而且可以看清與腦組織分界，清除血腫達(dá)86%100%，值得參考。 （三）手術(shù)特點(diǎn)： 1、創(chuàng)傷小，手術(shù)切口2-3cm，骨孔1cm； 2、手術(shù)適應(yīng)癥寬，便于急診進(jìn)行搶救； 3、可視下操作，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)； 4、手術(shù)時(shí)間短，一般在1-2小

11、時(shí)； 5、手術(shù)費(fèi)用低，多在1萬(wàn)元/例； 6、不易出現(xiàn)腦積水、顱骨缺損并發(fā)癥，減輕患者負(fù)擔(dān)。 （四）適應(yīng)征：1、適用于各部位及除級(jí)以外各期的高血壓腦出血病人；2、尤其適用于深部基底節(jié)區(qū)及丘腦的血腫；3、也適合于皮質(zhì)、小腦、腦室內(nèi)的血腫。 （五）開展條件：1、醫(yī)院擁有常規(guī)CT；2、科室擁有立體定向手術(shù)設(shè)備；3、科室擁有神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)設(shè)備。 （六）手術(shù)步驟 1、頭皮切口和顱骨鉆孔根據(jù)CT或MRI影像選擇接近血腫和無(wú)重要功能部位，切開頭皮并進(jìn)行顱骨鉆孔。2、切開硬腦膜顱骨鉆開直徑1cm后，“十”字切開硬腦膜。3、清除血腫將68mm直徑的硬內(nèi)鏡導(dǎo)入腦內(nèi)血腫中心，通過內(nèi)鏡工作道抽吸血腫并電凝止血，一般去除血

12、腫量70%80%即可達(dá)到較好減壓。對(duì)于慢性硬腦膜下血腫，內(nèi)鏡可打通分隔，有利于血腫充分引流。4、關(guān)顱血腫大部分清除后，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血，取出內(nèi)鏡，殘腔內(nèi)置入硅膠引流管?？p合頭皮。 （七）手術(shù)注意事項(xiàng)1、在排除活動(dòng)性出血的前提下，建議對(duì)高血壓腦出血的病人盡可能在超早期進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)：在腦出血后6小時(shí)左右，腦血腫周圍的腦組織即開始發(fā)生不可逆性的變性壞死。如果在發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)解除血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫作用，環(huán)血腫周圍帶腦組織的神經(jīng)功能就有恢復(fù)的可能。由于神經(jīng)內(nèi)鏡可在可視下止血，可以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，2、手術(shù)的適應(yīng)癥應(yīng)相對(duì)放寬：由于創(chuàng)傷小、費(fèi)用相對(duì)低廉，因此，建議對(duì)部分丘腦血腫的病人以及幕上血腫

13、大于20ml、幕下大于5ml的病人即可施行手術(shù)。而且病人的發(fā)病年齡、機(jī)體其他臟器是否有嚴(yán)重疾病等也已經(jīng)不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥了。 3、手術(shù)過程中不必要將血腫全部吸除，幕上血腫可以殘留總量的20-30%左右，然后留置一引流管：術(shù)后每日2-3次通過引流管向血腫腔內(nèi)注入尿激酶，夾閉23小時(shí)后放開。傳統(tǒng)的方法多每次注入尿激酶1-3萬(wàn)單位。為了盡快將血腫清除，可以將每次注入的尿激酶量增加到5-10萬(wàn)單位。根據(jù)我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，1-3天之內(nèi)可以將血腫基本上清除干凈，而不會(huì)增加再出血的幾率。這樣做的優(yōu)點(diǎn)是既可以通過早期拔除引流管而減少顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，又能夠最大限度地減少對(duì)周圍腦組織的壓迫作用，促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)

14、。 4、關(guān)于手術(shù)部位的選擇：腦出血的微創(chuàng)手術(shù)設(shè)計(jì)應(yīng)重點(diǎn)考慮如下幾點(diǎn)：1. 手術(shù)入路對(duì)腦重要區(qū)域影響?。?.入路中分離腦組織損傷?。?.清除血腫操作對(duì)腦組織牽拉輕；4.血腫顯露清晰，清除徹底；5.止血可靠，終止現(xiàn)出血，避免新出血。在此思考的基礎(chǔ)上，我們提出并實(shí)踐了計(jì)算機(jī)輔助立體定向引導(dǎo)鎖孔入路內(nèi)鏡腦內(nèi)血腫清除技術(shù)。三、早期神經(jīng)修復(fù)治療 （一）定義：采用組織或細(xì)胞移植、組織和生物工程、電磁等物理因素神經(jīng)刺激或調(diào)控、藥物或化學(xué)等各種干預(yù)策略，在原有神經(jīng)解剖和功能基礎(chǔ)上，促進(jìn)因腦出血被破壞或受損害神經(jīng)再生修復(fù)和重塑、重建神經(jīng)解剖投射通路和環(huán)路、調(diào)控和改善神經(jīng)信號(hào)傳導(dǎo)、最終實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能修復(fù) 。 （二）重

15、要性：腦出血后遺癥可能出現(xiàn)嚴(yán)重肢體殘疾，比如偏癱，半身不遂，造成病人言語(yǔ)的障礙，比如失語(yǔ)或者聽不懂別人的說話，更嚴(yán)重的是造成病人智力的障礙，出現(xiàn)血管癡呆，更重要的病人需要照顧，重度病人有三分之一需要?jiǎng)e人照顧，對(duì)病人本人，對(duì)他的家屬，對(duì)社會(huì)，對(duì)整個(gè)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生重大的影響。盡量減輕腦出血后遺癥有重要意義。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的再生修復(fù)能力是很弱的。大多數(shù)高血壓腦出血患者遺留下終身殘疾，喪失工作能力甚至生活自理能力。這也是歐美國(guó)家拒絕對(duì)腦出血患者進(jìn)行手術(shù)治療的原因。隨著中國(guó)人民生活水平的不斷提高，人們更加注重生活質(zhì)量。因此，我們神經(jīng)科學(xué)工作者不僅要努力提高腦出血患者的生存率，更要千方百計(jì)降低

16、病人的殘疾程度，促進(jìn)病人神經(jīng)功能的再生修復(fù)。 （三）神經(jīng)修復(fù)的困難 1、腦出血后神經(jīng)功能損傷難以自我修復(fù)，原因眾多，主要包括以下兩個(gè)方面： （1）腦出血局部微環(huán)境不利于神經(jīng)修復(fù)再生 a.腦出血形成的血腫破壞了局部的腦組織和正常的血液供應(yīng)；此外，血腫吸收后該處將形成一個(gè)中風(fēng)囊，其液體環(huán)境使再生的神經(jīng)纖維無(wú)法延伸； b.腦出血后破碎的紅細(xì)胞釋放出大量神經(jīng)毒性物質(zhì)，并能導(dǎo)致腦血管痙攣，進(jìn)一步削弱局部腦組織的血液供應(yīng)； c.吞噬細(xì)胞向損傷部位聚集，釋放出的各種炎癥因子對(duì)正常細(xì)胞也具有破壞作用； d.大量反應(yīng)性星形膠質(zhì)細(xì)胞增生，形成膠質(zhì)瘢痕，構(gòu)成機(jī)械障礙，阻止再生神經(jīng)纖維穿過其中。 因此，必須給移植到中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷區(qū)域內(nèi)的干細(xì)胞創(chuàng)造一個(gè)更加適合其生存、增殖和分化的微環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)再生。這也是國(guó)際上尚未解決的一個(gè)難題。上述分析同時(shí)表明，對(duì)腦出血病人在超早期行血腫穿刺清除術(shù)工盡量在短時(shí)間內(nèi)徹底清除血腫，亦有利于提高后期神經(jīng)干細(xì)胞移植治療的效果。（2）內(nèi)源性神經(jīng)干細(xì)胞修復(fù)能力有限 雖然成體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)也有神經(jīng)干細(xì)胞的存在，但由于其數(shù)量非常少（僅占不到全腦細(xì)胞總量的7%），而且大多局限于腦室旁的小