（推薦精選）宮頸癌放療副反應.ppt

1、宮頸癌放療后主要副反應防治,1,宮頸癌放療副反應,分為急性期和遠期副反應（90天后） 膀胱炎 直腸炎 陰道副反應 淋巴水腫 影響患者遠期生存質量 隨著放療技術進步，發(fā)生率降低,2,全盆腔放療+二維后裝,傳統(tǒng)放療采用點劑量評估 全盆腔50.4gy/1.8Gy A點75-85Gy， 3級直腸副反應7.4%， 危險因素：年齡大于60歲 直腸參考點劑量80Gy 3級膀胱副反應1.9% 危險因素：膀胱參考點劑量80Gy BED135GY。,Kim et al. 2008. Tumori, 94, 327-32,3,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012,83(3):e353

2、-62,精確放療的危及器官勾畫,4,危及器官( Organ At Risk，OAR)勾畫,包括膀胱、直腸、乙狀結腸、腸管和近段股骨,此外，如照射平面涉及脊髓、腎臟(分左右)、肝臟，則應分別勾畫,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012,83(3):e353-62,5,盆腔正常器官劑量限制,Radiotherapy and oncology 78(2006) 67-77,6,盆腔正常器官劑量限制-三維后裝,GEC/ESTRO協(xié)作組建議采用劑量體積評估方式： D1cc、D2cc 、D0.1cc、D5cc 、D10cc,Radiotherapy and oncology

3、78(2006) 67-77,7,三維近距離放療的限制劑量,EMBRACE研究結果顯示： 直腸D2cc75Gy發(fā)生嚴重遠期直腸副反應風險明顯提高，3年內發(fā)生瘺的風險有0-2.7%提高到12.5%。 限制直腸D2cc65Gy明顯減輕并降低直腸副反應。,Mazeron et al. Radiother Oncol. 2016 Jul 7,8,156例FIGO分期未IB-IVA的宮頸癌患者行根治性放療，膀胱的D2CC劑量平均8617Gy，直腸的D2CC為659Gy，乙狀結腸的D2CC為649Gy，其膀胱毒性反應僅G1+2/G3+4=32/2，直腸為14/5，小腸（包括乙狀結腸）為3/0，陰道為128

4、/2，中-重度泌尿系及消化道反應發(fā)生率明顯降低。,POTTER et al. Radiother Oncol, 2011. 100(1): p. 116-23.,精確放療降低放療副反應,9,分級標準,1、RTOG/EORTC 2、CTCAE v4.0標準 3、急性反應指放療開始第1-90天內發(fā)生。 遠期反應值放療開始90天后發(fā)生 4、應區(qū)分疾病/治療引起的體征和癥狀,10,急性期放射損傷RTOG/EORTC,放療開始90天內,11,遠期放射損傷RTOG/EORTC,12,放射性直腸炎,13,放射性直腸炎,是相對常見的遠期并發(fā)癥，發(fā)生率 5-20% 80%發(fā)生在放療結束后6-24個月 發(fā)生率與照

5、射劑量-體積明確相關 應避免直腸活檢-對診斷CRP無獲益，且增加直腸壁損傷風險（壞死和瘺） 治療無統(tǒng)一意見。傾向保守，選擇口服或局部用藥，侵入性治療風險高,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303,14,放射性直腸炎-癥狀,急性反應-多為自限性 包括大便次數(shù)增多、里急后重感、肛門下墜疼痛，粘液便、血便 遠期反應 便血、大便次數(shù)增多、里急后重、粘液便、直腸陰道瘺、狹窄、梗阻,15,放射性直腸炎,16,預防放射性直腸炎 放療新技術(IMRT、IGRT、質子放療) 帶陰道充氣球的施源器（ BladdereRectum Spacer Balloons） 直腸充氣球

6、（Rectum Ballons） 可吸收的直腸前墊片 基因篩查可鑒別高危人群*,Rai, et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 85, No. 5 *West C, et al. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2014, 26(12):739742,17,放射性直腸炎-分型,inflammation predominant form (I-CRP) 炎癥為主型（水腫、粘膜蒼白和潰瘍） bleeding predominant form (B-CRP) 出血為主型（脆性增加、自發(fā)出血、毛細血管擴張） mixed form

7、 混合型 內鏡評價可參考VSR評分*,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303 *Radiother Oncol 2000, 54(1):1119,18,放射性直腸炎-內鏡,A 水腫和非融合性毛細血管擴張 B出血為主病變 C壞死合并融合的毛細血管擴張 D潰瘍病變,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303,19,放射性直腸炎-治療,Lancet 382(9910):20842092.,20,放射性直腸炎,軟腸鏡明確類型：出血、炎癥、混合 1年內活檢應避免，尤其是前壁，可能出現(xiàn)瘺 出血性：多自限，保守治療反應好 嚴重病例持

8、續(xù)出血，福爾馬林、熱凝治療有效。 高壓氧治療可行 手術僅在出現(xiàn)瘺或狹窄持續(xù)不緩解時可選，風險較高橫結腸造瘺,Hoggan BL, et al. Support Care Cancer, 22, 1715-26,21,放射性直腸炎治療,直腸鏡下局部應用福爾馬林治療有效率93%（出血停止），平均治療3.5次（2-4周內），1.1%并發(fā)癥發(fā)生率，包括肛周疼痛和頭暈。,Haas EM, et al. Dis Colon Rectum, 50, 213-7,22,臨床懷疑放射性直腸炎： 放療結束3個月后出現(xiàn)癥狀,檢查：軟性腸鏡鑒別原因、查血紅蛋白水平,出血為主型,炎癥為主型,治療： 洛哌丁胺、纖維素、

9、促進大便成形、皮質激素,治療：促進腸道功能和大便，減少 抗氧化劑（維生素AEC）和抗生素（甲硝唑）,如出血影響生活質量： 停止抗凝藥或減量、硫糖鋁灌腸,告知患者行消融術的選擇和風險,氬離子凝固/福爾馬林/如可行予高壓氧,如形成瘺/狹窄不緩解，考慮手術,Int J Colorectal Dis (2015) 30:12931303,出血不影響生活： 復查 觀察,23,放射性膀胱炎,24,放射性膀胱炎,25,放射性膀胱炎,發(fā)生率僅3%左右 發(fā)生時間：2/3患者放療后1-6年出現(xiàn) 具有自限性，一般4年內恢復 傳統(tǒng)根治性放療后，出血性膀胱炎潛在死亡風險約2-3% 術后放療風險高 保護因素：降低膀胱受照

10、劑量 藥物保護劑無效,Nature reviews Urology. Feb; 2014 11(2):110117,Maier et al., 1997，patients.J Urol, 158, 814-7,26,放射性膀胱炎,診斷： 膀胱鏡和影像學檢查 除外感染、結石、腫瘤、凝血異常、非膀胱源性出血（腎、輸尿管等）其他原因的出血。,27,出血性放射性膀胱炎,停止口服抗凝藥 膀胱灌注、去除血塊、局部用藥 福爾馬林、硫酸鋁鉀、Amino-caproic acid 高壓氧 完全緩解率81.8%，18.2%部分緩解，平均治療33次 出血早期應用更優(yōu) NCT01659723研究正在進行 手術： 膀胱

11、鏡下電凝術 髂內血管栓塞 膀胱內hydrostatic pressure therapy 膀胱切除及尿道分流（嚴重持續(xù)病例）,Dellis et al.,2014 , Int Braz J Urol, 40, 296-305,28,Asian Pac J Cancer Prev, 16 (14), 5589-5594,29,陰道副反應,30,陰道副反應,治療后陰道并發(fā)癥與生活質量相關，影響女性自我認同感、性功能，導致患者壓力增加。 調強放療中，陰道劑量評估困難 陰道副反應發(fā)生率的劑量-體積關系不明確 可采用多點劑量評估方式,31,陰道副反應分級-CTCAE v4.0,32,治療后2年內嚴重陰道并發(fā)癥發(fā)生率低，3級以上僅3.6% 輕度和中度陰道并發(fā)癥仍不容忽視-1級以上達89%，多在治療后6個月內出現(xiàn) -2級以上達29%，需引起注意。 陰道萎縮（縮短和狹窄）和陰道干澀較為常見，且持續(xù)時間較長。 高齡和同步化療亦增加陰道副反應的發(fā)生率增加(HR 3.0, 95% CI, 1.7-5.2，P.001) 陰道擴張器輔助治療依從性好的患者，陰