消化道出血護(hù)理查房.ppt

1、一例上消化道出血患者護(hù)理查房,ICU 張益紅 劉艷茹 盧巧林,目錄,1,上消化道出血相關(guān)知識(shí),2,病例簡(jiǎn)介,3,主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施,上消化道出血相關(guān)知識(shí),上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。,相關(guān)知識(shí),上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見(jiàn)的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。,相關(guān)知識(shí),臨床表現(xiàn)： 1、嘔血、黑便 2、失血性周循環(huán)衰竭 3、氮

2、質(zhì)血癥 4、發(fā)熱 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài) 4、老年人死亡率高,1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，2448小時(shí)達(dá)高峰，34天后恢復(fù)正常。 3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,

3、1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38，可持續(xù)35天； 2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 3、若發(fā)熱超過(guò)39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,1、失血性貧血； 2、出血34小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血； 3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止； 4、出血后25小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)1020109 /L，血止后23天恢復(fù)正常；,相關(guān)知識(shí),相關(guān)知識(shí),失血量的估計(jì),相關(guān)知識(shí),出血量的估計(jì),出血是否停止的判斷,1、反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色； 2、黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴有腸鳴音亢進(jìn)； 3、外周循

4、環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善，血壓不穩(wěn)定 4、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高； 5、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高； 6、門(mén)脈高壓的病人原有脾腫大，在出血后應(yīng)暫時(shí)縮小，如不見(jiàn)脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止。,提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止,治療要點(diǎn)： 1、原發(fā)癥 2、補(bǔ)充血容量 3、止血 4、治療并發(fā)病 5、治療原、一般急救措施,1、心理護(hù)理 2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè) 3、環(huán)境 4、保持呼吸道通暢，吸氧，吸引器等 5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)： Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。,放在一切治療之首立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

5、 緊急輸血指征： （1）體位改變出血暈厥、 Bp下降、心率增快 （2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）Hb70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。,1）藥物治療 2）內(nèi)鏡直視下治療 3）手術(shù)及介入治療 4）三腔氣囊管壓迫止血,氣囊壓迫止血,三腔二囊管,食管囊 (3545mmHg),胃囊 (5070mmHg),優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí),缺點(diǎn): 痛苦 并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等) 早期再出血率高,不推薦作為首選治療措施,內(nèi)鏡治療 皮圈套扎 硬化劑注射 硬化劑注射+皮圈套扎,優(yōu)點(diǎn): 止血確實(shí) 可有效防止早期再出血 是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段,并發(fā)癥:局部潰瘍,出血

6、,穿孔,瘢痕狹窄等,時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS） 食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。 適用于準(zhǔn)備肝移植的患者,介入治療,病 例 簡(jiǎn) 介,病例簡(jiǎn)介,基本信息： 患者朱養(yǎng)富 男44歲住院號(hào)201907907 因“嘔血（量約150mL）伴黑便一小時(shí)”急診擬：1上消化道出血2失血休克 于2019年05月04日22:55平車推入我科,既往史： 乙型病毒性肝炎17年 平素?zé)o異常不適，偶爾口服中藥未接受正規(guī)治療 否認(rèn)其它病史,病情轉(zhuǎn)歸： 經(jīng)過(guò)五天治療

7、患者轉(zhuǎn)入感染科繼續(xù)治療,護(hù)理體檢,各種評(píng)分,輔助檢查,CT示： 肝硬化 脾腫大 膽囊炎 食管下段胃底靜脈曲張 實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷,1、上消化道出血 2、失血性休克 3、乙型病毒性肝炎 4、肝硬化失代償期 5、食管下段胃底靜脈曲張 6、脾腫大、腹腔積液,診療過(guò)程,患者入院后嘔血1000ml測(cè)BP84/49mmHg立即予以平衡液500ml靜脈輸液。去甲腎組泵入抑酸護(hù)胃及生長(zhǎng)抑素應(yīng)用,2019-05-04,第2天,禁食，去甲腎組2-6ml/h繼續(xù)泵入.艾司奧美，奧曲肽持續(xù)泵入。,第3天,神志清，停去甲腎組BP1維持在100/60mmHg.血紅蛋白92 g/L懸浮紅細(xì)胞2單位輸注,神志清，停禁食改為溫涼

8、無(wú)渣流質(zhì)飲食,第4天,四天未嘔血，未解黑便。轉(zhuǎn)傳染科繼續(xù)治療,第5天,主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施,護(hù)理診斷,1.體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過(guò)多有關(guān) 2.活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān) 3.排便異常：與上消化道出血有關(guān)。 4.焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān) 5.知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。 6.潛在并發(fā)癥：窒息 有感染的危險(xiǎn) 。,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),1、體液不足：與上消化道出血有關(guān) 臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰 建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予中心靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度 遵醫(yī)囑給予止血藥，輸血。并觀察用藥后的反應(yīng) 觀察并記錄病

9、人嘔血及黑便的量，性質(zhì) 密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T、P、R、BP及24小時(shí)的出入量并隨時(shí)測(cè)量記錄 評(píng)價(jià):05-06停去甲腎應(yīng)用血壓維持在100/60mmHg,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),2.活動(dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān) 提供安靜舒適的環(huán)境，溫度22-24濕度60-70% 協(xié)助患者日?；旧?臥床休息至出血停止，保持病房安靜創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境 評(píng)價(jià)：患者活動(dòng)無(wú)限制。,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),3、排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān) 觀察病人出血量及再出血情況 大便的性狀、量、排便次數(shù) 保持肛周皮膚清潔、干燥 評(píng)價(jià)：患者住院第2日后未排便,護(hù)理措施與評(píng)價(jià),4、焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有

10、關(guān) 熱情主動(dòng)迎接患者，做好入院宣教。 盡量滿足患者生理、心里需求，讓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。 針對(duì)患者的焦慮確認(rèn)、解釋或指導(dǎo) 注意安撫患者及家屬情緒，尤其是大量嘔血時(shí)，做好患者的交流與溝通。 耐心細(xì)致的講解疾病的癥狀、體征和病情發(fā)展，治療經(jīng)過(guò)。 評(píng)價(jià)：焦慮狀態(tài)得以改善,5、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識(shí) 病人及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)早期識(shí)別出血征及應(yīng)急措施，出現(xiàn)頭暈、心悸等不適，或嘔血、黑便時(shí)，立即臥床休息，保持靜，減少身心活動(dòng)，嘔吐時(shí)取側(cè)臥位以免誤吸，立即送醫(yī)院治療，慢性病者應(yīng)定期門(mén)診隨訪。 上消化道出血的臨床過(guò)程及預(yù)后因引起出血的病因而異，應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn),護(hù)理措施與評(píng)價(jià),護(hù)理措施與評(píng)價(jià),飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過(guò)饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣多的食物、