圍手術(shù)期預(yù)防用藥.pptx

1、,圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用,文獻(xiàn)閱讀報(bào)告4,臨床外科醫(yī)生的困惑,圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防哪些感染？ 圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，預(yù)防SSI感染的效果有多少大？ 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，如何選擇理想的藥物品種呢？ 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，何時(shí)開始給藥最合適？給藥療程多長？ 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，采用何種給藥途徑比較好？ 血管介入診療操作，究竟能不能使用抗菌藥物預(yù)防感染？,引言,圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的,SSI的定義、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)等,如何預(yù)防SSI,圍手術(shù)期抗菌藥物如何合理使用,Part 1,圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的,預(yù)防手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI)

2、，包括淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。,預(yù)防用藥的目的,Part 2,SSI的定義、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)等,SSI（手術(shù)部位感染）的概念比切口感染寬，但比術(shù)后感染窄 SSI約占全部醫(yī)院感染的15% 約占外科病人醫(yī)院感染的35%40%,SSI的定義、分類及診斷標(biāo)準(zhǔn),SSI（手術(shù)部位感染）定義：是指圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染（如切口感染、腦膿腫、腹膜炎） （Surgical site infections (SSIs) are infections of the incision or org

3、an or space that occur after surgery.）,SSI的分類,淺表切口SSI（只涉及皮膚或皮下組織的切口）,深部切口SSI（涉及筋膜和/或肌層）：主要深部切口（DIP）-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處或多處主要切口SSI，次要深部切口（DIS）-SSI是指接受手術(shù)患者出現(xiàn)1處以上次要切口SSI；,器官/間隙SSI（包括手術(shù)操作過程中打開的任何身體部位，除外皮膚、筋膜或肌層切口）,美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）與國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（NHSN）對(duì)手術(shù)部位感染定義示意圖,器官/組織間隙SSIs為累及除切開的身體表層之外的任何術(shù)中切開或進(jìn)行操作的解剖結(jié)構(gòu)的感染。 此表列

4、出了按部位的SSI分類，可以用于鑒別器官/組織間隙SSIs. 例如：如果行闌尾炎切除術(shù)的患者出現(xiàn)不經(jīng)過手術(shù)切口流出的腹腔膿腫，則將此次感染報(bào)告為腹腔內(nèi)器官/組織間隙SSI。,美國CDC-SSI,1999,SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CDC）,手術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的僅累及切口皮膚或者皮下組織的感染，并符合下列條件之一： 1.切口淺部組織有化膿性液體。 2.從切口淺部組織的液體或者組織中培養(yǎng)出病原體。 3.具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、疼痛和觸痛，外科醫(yī)師開放的切口淺層組織。 下列情形不屬于切口淺部組織感染： 1.針眼處膿點(diǎn)（僅限于縫線通過處的輕微炎癥和少許分泌物）。 2.外陰切開術(shù)或包

5、皮環(huán)切術(shù)部位或肛門周圍手術(shù)部位感染。 3.感染的燒傷創(chuàng)面，及溶痂的、度燒傷創(chuàng)面。,SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CDC）,無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染，并符合下列條件之一： 1.從切口深部引流或穿刺出膿液，但膿液不是來自器官/腔隙部分。 2.切口深部組織自行裂開或者由外科醫(yī)師開放的切口。同時(shí)，患者具有感染的癥狀或者體征，包括局部發(fā)熱，腫脹及疼痛。 3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)探查、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或者其他感染證據(jù)。 同時(shí)累及切口淺部組織和深部組織的感染歸為切口深部組織感染；經(jīng)切口引流所致器官/腔隙感染，無須再次手術(shù)歸為

6、深部組織感染。,SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（CDC）,無植入物者手術(shù)后30天以內(nèi)、有植入物者手術(shù)后1年以內(nèi)發(fā)生的累及術(shù)中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列條件之一： 1.器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出膿液。 2.從器官或者腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)分離出致病菌。 3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)、病理學(xué)或者影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)器官或者腔隙膿腫或者其他器官或者腔隙感染的證據(jù)。,Part 3,圍手術(shù)期抗菌藥物如何合理使用,圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用,預(yù)防 原則,品種 選擇,給藥途徑選擇,給藥 療程,預(yù)防用藥SSI效果,給藥時(shí)機(jī)選擇,清潔污染手術(shù),污穢-感染手術(shù),預(yù)防用藥原則,清潔 手術(shù),污染 手術(shù),圍手術(shù)期抗菌藥物

7、預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。,手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。 但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟

8、手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營養(yǎng)不良等患者。,手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。,已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物,在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。,手術(shù)切口類別,清潔手術(shù)：手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官,污染手術(shù)：造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性

9、創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者,清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等,污穢-感染手術(shù)：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù),類 切口,類 切口,類 切口,類 切口,1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則采用以上分類，而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為、類，其類與指導(dǎo)原則中類同，類相當(dāng)于指導(dǎo)原則中、類，類相當(dāng)于指導(dǎo)原則中類。 2.病案首頁 0 類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作,全球權(quán)威性循征醫(yī)學(xué)GUIDELI

10、NESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）,Antibiotic prophylaxis in surgery-2008,預(yù)防性使用抗菌藥物與SSI發(fā)生率,1、文獻(xiàn)3研究對(duì)象為2011年9月1 日至23 日期間和2010年同期于首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院神經(jīng)外科接受淸潔手 術(shù)的所有患者，共679例。統(tǒng)計(jì)術(shù)后手術(shù)部位感染（SSI）的發(fā)生率，并進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。 結(jié)果在2011年限制預(yù)防性使用抗生素期間（預(yù)防性使用抗生素比例為36.6%)，術(shù)后SSI發(fā)生率為 16. 5%,明顯高于2010年同期的5.0%水平（預(yù)防性使用抗生素比例為80.7%

11、)。 預(yù)防使用抗生素是 降低術(shù)后SSI發(fā)生率的獨(dú)立因素（OR值為0.3，P0.001）。 預(yù)防性使用抗生素可以降低65.0%的術(shù)后SSI發(fā)生率(P0.01）,特別是術(shù)后切口感染的發(fā)生可降低81 (P0.01），可以縮短中位住 院時(shí)間達(dá)2d，減少了 7%的中位住院費(fèi)用。 結(jié)論：神經(jīng)外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗生素可以大大降 低術(shù)后SSI的發(fā)生,是術(shù)后SSI的獨(dú)立保護(hù)因素，能明顯降低住院時(shí)間和住院費(fèi)用，具有較好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。,張揚(yáng), 季楠, 高之憲,等. 圍手術(shù)期預(yù)防使用抗生素對(duì)神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的影響J. 中華神經(jīng)外科雜志, 2015, 31(10):984-987.,預(yù)防性使用抗菌藥物與SS

12、I發(fā)生率,2、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是常見的外科手術(shù)，其手術(shù)切口為清潔切口即類切口，通常不主張使用抗菌藥物來預(yù)防SSI。文獻(xiàn)報(bào)道，該手術(shù)發(fā)生SSI的概率為0-9%。目前國際上有關(guān)預(yù)防性抗菌藥物在腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中的使用尚無定論，文獻(xiàn)4通過對(duì)國內(nèi)外有關(guān)隨機(jī)對(duì)照是臨床試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，探討開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中抗菌藥物對(duì)SSI的預(yù)防作用。 （1）方法：檢索Cochrane圖書館臨床對(duì)照試驗(yàn)資料庫、PubMed、EMbase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫和中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫。檢索起止時(shí)間均自建庫至2012年3月。 （2）研究對(duì)象：患有腹股溝疝的成年人，包括原發(fā)性和（或）繼發(fā)性，直疝和（或）斜疝，單

13、側(cè)和（或）雙側(cè)，采用開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)行疝修復(fù)，除外切口疝和經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)。 （3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物。對(duì)照組為術(shù)前使用安慰劑。 （4）結(jié)局指標(biāo)：主要指標(biāo)為手術(shù)部位感染率。SSI依據(jù)美國CDC標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)患者切口感染進(jìn)行評(píng)估，要求術(shù)后隨訪時(shí)間30d。次要指標(biāo)為深部手術(shù)部位感染發(fā)生率、表淺手術(shù)部位感染發(fā)生率。 （5）文獻(xiàn)檢索結(jié)果：共檢索相關(guān)文獻(xiàn)108篇，最后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT共7個(gè)，均為英文文獻(xiàn)。,預(yù)防性使用抗菌藥物與SSI發(fā)生率,（6）結(jié)果：共檢索相關(guān)文獻(xiàn)108篇，最后符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）共7個(gè)，均為英文文獻(xiàn)。 （7）統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果：,圖1：抗菌藥物組12

14、91例，有31例發(fā)生 SSI，感染率為2. 40%;對(duì)照組1278例，有59例發(fā)生 SSI，感染率為4. 62%。絕對(duì)危險(xiǎn)度減少率（absolute risk reduction, ARR) = 2. 22%, 95%CI(0. 79%,-3.64%)。需治療例數(shù)（NNT)=45, 95%CI = 27 126。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.37, I2=8%，提示 同質(zhì)性良好。薈萃分析結(jié)果顯示，抗菌藥物組與對(duì)對(duì)照組相比，兩者術(shù)后SSI發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義（OR = 0. 50,95%CI = 0. 320. 78,P0. 001。 抗菌藥物組術(shù)后SSI發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。,預(yù)防性使用抗菌

15、藥物與SSI發(fā)生率,圖2：表淺手術(shù)部位感染率有6項(xiàng)研究報(bào)道術(shù) 后SSSI的情況。其中抗菌藥物組1101例，有22例 發(fā)生SSSI，感染率為2. 00%;對(duì)照組1089例，有43 例發(fā)生SSSI,感染率為3.95%。ARR=1. 95%， 95%CI = 0. 53%3. 37%。NNT = 51，95%CI = 30189。各研究間異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0. 31,I2 = 17%， 提示同質(zhì)性良好。薈萃分析結(jié)果顯示，抗菌藥物組 與對(duì)照組相比，兩者術(shù)后SSS1發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì) 學(xué)意（OR=0.49）,95%C7I= 0. 290. 82,P0.01。 抗菌藥物組術(shù)后SSSI發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。,預(yù)

16、防性使用抗菌藥物與SSI發(fā)生率,圖3：深部手術(shù)部位感染率有6項(xiàng)研究報(bào)道術(shù) 后DSSI的情況。其中抗菌藥物組1101例，有4例 發(fā)生DSSI,感染率為0. 36%;對(duì)照組1089例，有7 例發(fā)生DSSI,感染率為0.64%。薈萃分析結(jié)果顯 示，抗菌藥物組與對(duì)照組相比，兩者術(shù)后DSSI發(fā)生 率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,預(yù)防性使用抗菌藥物與SSI發(fā)生率,文獻(xiàn)4從3個(gè)方而對(duì)預(yù)防性使用抗菌藥物 組和對(duì)照組進(jìn)行薈萃分析，即SSI、SSSI和DSSI的發(fā)生率。7項(xiàng)研究2569例患者的結(jié)果顯示，行開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的腹股溝疝患者，術(shù)前預(yù)防性使 用抗菌藥物可以有效降低SSI和SSSI的發(fā)生率，但對(duì)DSSI發(fā)生率影

17、響不大。2011年我國衛(wèi)生部對(duì)I 類手術(shù)切口抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用進(jìn)行嚴(yán)格控制，整體使用率不超過30.0%。于是、很多醫(yī)院規(guī)定疝修 補(bǔ)術(shù)不可以使用抗菌藥物。不過，薈萃分析結(jié)果表明，對(duì)于使用補(bǔ)片的疝修補(bǔ)術(shù)，臨床術(shù)前使用抗菌藥 物可以減少表淺手術(shù)部位感染。 另一方面，臨床上最終決定是否給藥圍手術(shù)期 抗菌藥物預(yù)防使用，除根據(jù)抗菌藥物是否有預(yù)防手術(shù)部位感染的效果以外，還應(yīng)考慮效果的大?。ū热绫舅C萃分析顯示：NNT=45,提示抗菌藥物使用每 45例才能預(yù)防1例表淺切口感染）、未用抗菌藥物時(shí)發(fā)生感染的機(jī)會(huì)、并發(fā)感染時(shí)后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以及使用抗菌藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)，如：藥物的不良反應(yīng)和誘導(dǎo)耐藥菌

18、的后果等。因此，文獻(xiàn)4認(rèn)為對(duì)普通開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)的腹股溝疝 患者，由于抗菌藥物預(yù)防效果有限且廣泛應(yīng)用后有誘導(dǎo)耐藥風(fēng)險(xiǎn)，不宜常規(guī)推薦使用抗菌藥物。但是，如果患者存在髙危因素，如老年、糖尿病、免疫功能受損，則應(yīng)鼓勵(lì)常規(guī)使用。,胡夢博, 黃乃思, 胡必杰,等. 腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)中抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染效果的薈萃分析J. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(12):2647-2650.,給藥時(shí)機(jī)選擇,過早給藥無益，屬無的放矢 應(yīng)在皮膚、黏膜切開前 0.51 小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉

19、素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前 12 小時(shí)開始給藥。如手術(shù)時(shí)間超過 3 小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過 1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。 ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南推薦 “超過藥物本身兩個(gè)半衰期時(shí)手術(shù)需追加，針對(duì)每種常用藥物均有追加周期推薦，較我國的推薦更具有特異性，值得借鑒。如果患者手術(shù)過程中長期或過量出血或其他會(huì)縮短抗菌藥物半袞期的情況下也應(yīng)追加給藥（如大面積燒傷時(shí)），而當(dāng)肝腎功能不全等增加抗菌藥物半衰期的情況下不推薦追加。 剖宮產(chǎn)術(shù)，38號(hào)文與2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則比較 在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥 結(jié)直腸手術(shù)前用口服抗菌藥物

20、腸道準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)前1天給,給藥時(shí)機(jī)選擇,ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南,給藥時(shí)機(jī)選擇,1、文獻(xiàn)6對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)前與臍帶結(jié)扎后給予抗菌藥物對(duì)母親和新生兒的是否受益進(jìn)行了分析。 方法：計(jì)算機(jī)檢索Cochrane圖書館、MEDLINE、EMbase、PUBMED、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普電子期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù) 據(jù)庫等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫以及手工檢索相關(guān)會(huì)議的論文集，采用RevMan 5.0進(jìn)行meta分析。 結(jié)果：納入研究5項(xiàng)，共1425例患者。 Meta分析結(jié)果提示：術(shù)前給藥的傷口感染率與臍帶結(jié)扎后給藥相比，無顯著性差異 OR=0.59，95%CI(0.33，1.07)，P=0.08；子宮內(nèi)

21、膜炎發(fā)生率低于臍帶結(jié)扎后給藥組，有顯著差異 OR=0.47，95%CI(0.27,0.81)， P=0.007；總發(fā)病率兩組無明顯差異OR=0.91，95%CI(0.41，2.00)，P=0.82；新生兒敗血癥術(shù)前給藥與臍帶結(jié)扎后給藥 相比無明顯差異OR=0.86，95%CI(0.49,1.49)，P=0.59；新生兒疑似敗血癥兩組無明顯差異 OR=0.85，95%CI(0.60，1.21)，P=0.37；新生兒入住RICU兩組無明顯差異 OR=0.95，95%CI(0.62，145)，P=0.81。 結(jié)論：剖宮產(chǎn)術(shù)前給藥比臍帶結(jié)扎后給藥對(duì)于母親更有利，對(duì)于新生兒無明顯差異。,趙一鳴, 胡永芳

22、. 剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)機(jī)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)C/ 全國婦產(chǎn)科藥學(xué)大會(huì). 2011.,給藥時(shí)機(jī)選擇,給藥時(shí)機(jī)選擇,2、A randomized blinded trial by Sullivan et.al3 in 2007 compared the administration of cefazolin 15-60 minutes prior to surgery versus after cord clamping, demonstrated an 80% decrease in endometritis, 60% decrease in surgical site infection, 6

23、5% decrease in total infectious morbidity and no increased risks of neonatal sepsis, sepsis workup, or length of stay in the cefazolin prior to incision group.,在表3中總結(jié)了感染的發(fā)病率。 子宮內(nèi)膜炎病例對(duì)照組(n=10)，研究組(n=2)，這一差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是顯著的(RR=0.2，95%置信區(qū)間為0.15-0.94)。 傷口感染病例，對(duì)照組(n=10)，研究組(n=5);這一差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.52，95%可信區(qū)間為0.

24、18-1.5)。有7例未達(dá)到傷口感染標(biāo)準(zhǔn)的血腫或血清瘤病例。在對(duì)照組中有1例腎盂腎炎和1例肺炎病例。 總感染發(fā)病率對(duì)照組(n=21)高于研究組(n=8)，這一差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上是顯著的(RR=0.4，95%可信區(qū)間0.18-0.87)。 在表3中調(diào)整后的優(yōu)勢比（OR）報(bào)告，與原始的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)沒有顯著的不同。,給藥時(shí)機(jī)選擇,表4所示：新生兒結(jié)果變量 兩組新生兒敗血癥(P=0.99)、NICU入院(P=0.4)、總停留時(shí)間(P=0.17)、代謝性酸毒癥(P=0.88)、膿毒癥(P=0.96)之間沒有顯著差異。 在術(shù)前應(yīng)用抗生素組(P0.01)中，NICU住院天數(shù)顯著減少。,Sullivan S A, S

25、mith T, Chang E, et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trialJ. American Journal of Obstetrics 326:281-286January 30, 1992DOI: 10.1056/NEJM199201303260501,文獻(xiàn)8研究了SSI發(fā)

26、生率與抗生素給藥時(shí)間之間的關(guān)系,藥品品種的選擇,1.根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。 2.選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。 3.應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。 4.頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉

27、素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。 5.對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu) MRSA 發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。 6.不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。,藥品品種的選擇,藥品品種的選擇,藥品品種的選擇,2013年2月美國醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)（ASHP）、美國感染性疾病協(xié)會(huì)（IDSA）、外科感染學(xué)會(huì)（SIS）、美國衛(wèi)生保健流行

28、病學(xué)協(xié)會(huì)（SHEA）共同制定了外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用臨床實(shí)踐指南，簡稱ASHP /IDSA /SIS / SHEA 指南。其中內(nèi)容之一是各手術(shù)部位預(yù)防性抗菌藥物的選擇，包括手術(shù)類型、推薦藥物、備選藥物、證據(jù)強(qiáng)度等。例：,給藥途徑選擇？,1、給藥途徑大多數(shù)為靜脈輸注，經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個(gè)體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張僅；有少部分涉及局部給藥，包括眼科手術(shù)局部滴眼劑使用、結(jié)膜下或前房注射等；口服抗菌藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備等。 2、結(jié)、直腸擇期口服抗生素治療： 治療方案（1）：新霉素+紅霉素術(shù)前一天口服。（熱病43版） 治療方案（2）手術(shù)機(jī)械腸道準(zhǔn)備時(shí)在圍手術(shù)期預(yù)防用藥基

29、礎(chǔ)上，推薦加用口服硫酸新霉素聯(lián)合紅霉素堿或口服硫酸新霉素聯(lián)合甲硝唑。（ASHP /IDSA /SIS / SHEA 指南）,給藥途徑選擇？,Roumen, Buitenweg, 趙萌. 機(jī)械性腸道準(zhǔn)備是否需要:一項(xiàng)擇期開腹結(jié)腸手術(shù)的多中心、隨機(jī)性試驗(yàn)結(jié)果J. 世界核心醫(yī)學(xué)期刊文摘:胃腸病學(xué)分冊(cè), 2005(12):11-11.,預(yù)防用藥療程,1、2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中要求清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過 24 小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至 48 小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為 24 小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至 48 小時(shí)。過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且

30、預(yù)防用藥時(shí)間超過 48 小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。 2、ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南推薦盡量縮短術(shù)后抗菌藥物療程，大部分建議僅術(shù)前1劑或不超過24 h，同時(shí)是否預(yù)防使用抗菌藥物需考慮內(nèi)罝導(dǎo)管及引流管罝入情況。 3、嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗生素，不作為預(yù)防用藥。,預(yù)防用藥療程,楊志英等.2000年選取全國15家醫(yī)院進(jìn)行多中心前膽性隨機(jī)對(duì)照研究，目的是觀察抗生素長、短程用藥方法預(yù)防外科手術(shù)區(qū)感染的效果。731例腹部外科手術(shù)患者被隨機(jī)分為2組：圍手術(shù)期短程用藥組(術(shù)后用藥1d)及長程用藥組(術(shù)后用藥3d)預(yù)防手術(shù)區(qū)感染。2組患者在年齡、性別

31、及手術(shù)種類 等方面均無差異。預(yù)防用抗生素為奈替米星或合并使用甲硝唑。結(jié)果短程用藥組感染率為 0.84%(3/358),長程用藥組感染率為2.68%(10/373)，2組差異無顯著性意義（P0.05)。 結(jié)論: 圍手術(shù)期短程應(yīng)用抗生素即可有效預(yù)防術(shù)后手術(shù)區(qū)感染，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和合理用藥的角度來說也優(yōu) 于長期用藥。,型手術(shù)：術(shù)后24 h內(nèi)再用藥1次：型手術(shù):手術(shù)后距第1次 給藥后8 h追加用藥1次，24 h內(nèi)用藥1次。 長期 用藥組:手術(shù)開始前按上述方法用藥1次。I型手術(shù):手術(shù)后繼續(xù)用藥3d。型手術(shù)：手術(shù)后距第i1次給藥后8 h追加用藥1次，以后繼續(xù)用藥3 d。 觀察指標(biāo)：手術(shù)后腹腔、傷口感染率（S

32、SI )；用藥后有無聽力異常、肝腎功能 異常及過敏反應(yīng)等副作用。,介入、內(nèi)鏡等侵入性診療操作,隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用。2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國際有關(guān)指南推薦和國內(nèi)專家的意見，對(duì)部分常見特殊診療操作的預(yù)防用藥提出了建議。,介入、內(nèi)鏡等侵入性診療操作,介入、內(nèi)鏡等侵入性診療操作,Part 4,如何預(yù)防SSI,如何預(yù)防SSI,預(yù)防SSI除了藥物控制的還包括感染因素的控制,患者因素 糖尿病、吸煙、使用激素、營養(yǎng)不良、術(shù)前長期住院、術(shù)前鼻孔有金黃色葡萄球菌定植、圍手術(shù)期輸血,術(shù)前因素 術(shù)前消毒劑沐浴、清

33、除毛發(fā)、備皮、手部/前臂消毒、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、感染或有菌人員的管理,術(shù)中因素 手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)服和消毒帷簾,術(shù)后因素 切口護(hù)理、出院計(jì)劃,如何預(yù)防SSI,左表為美國CDC-SSI預(yù)防指南中所列的可能影響SSI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的因素,2017版美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南 1、在手術(shù)日前一晚（或更早時(shí)候），患者應(yīng)該使用抗菌/非抗菌肥皂或其他抗菌劑進(jìn)行淋浴或全身沐浴。 2、預(yù)防性使用抗菌藥物必須遵循已發(fā)表的權(quán)威臨床實(shí)踐指南，并應(yīng)選擇合理的給藥時(shí)機(jī)以保證切皮時(shí)血清和組織中的抗菌藥物達(dá)到殺菌濃度。(推薦類別IB，強(qiáng)推薦，已被認(rèn)可的常規(guī)措施) 3、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，術(shù)中抗菌藥物灌洗(如腹腔灌洗、深部組織或

34、皮下組織灌洗）對(duì)于預(yù)防SSI的臨床收益與危害不明確 4、無須為預(yù)防SSI而在手術(shù)部位涂抹抗菌藥物，如抗菌藥物軟膏、水劑或粉劑。（推薦類別IB，強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)） 5、應(yīng)用富含血小板的自體血漿以預(yù)防SSI是非必須的。（推薦類別II，弱推薦，中等質(zhì)量） 6、可以考慮使用三氯生涂層縫線以預(yù)防SSI。（推薦類別II，弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。 7、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，手術(shù)室中實(shí)施一期縫合后，手術(shù)部位貼抗菌敷料對(duì)于預(yù)防SSI無明顯的收益或危害。（無推薦強(qiáng)度/未解決的問題）,如何預(yù)防SSI,8、在所有剖宮產(chǎn)手術(shù)切皮前，預(yù)防性給予合適的抗菌藥物（胃腸外給藥）。(推薦類別IA，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量的證據(jù)) 9、除非禁

35、忌，否則在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)使用含酒精的消毒劑。 10、在清潔切口或清潔-污染切口手術(shù)中，在手術(shù)室內(nèi)縫合切口后，無須額外追加預(yù)防用抗菌藥物（即使存在引流管）(推薦類別IA，強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。 11、實(shí)施圍手術(shù)期血糖控制，且無論是否為糖尿病患者，均應(yīng)設(shè)置血糖目標(biāo)水平低于200mg/dL。（推薦類別IA，強(qiáng)推薦，中高級(jí)質(zhì)量證據(jù)）. 12、維持圍手術(shù)期正常體溫。（推薦類別IA，強(qiáng)推薦;中高級(jí)質(zhì)量證據(jù)） 13、接受氣管插管全麻手術(shù)且肺功能正常的患者，應(yīng)于術(shù)中或術(shù)畢拔管后的即刻增加吸入氧分?jǐn)?shù)。 14、不建議將禁止對(duì)手術(shù)患者輸注血液制品作為預(yù)防SSI的手段。,如何預(yù)防SSI,1、加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌