“工傷保險解讀”培訓課件版.ppt

1、工傷認定與勞動能力鑒定,宿豫區(qū)人力資源和社會保障局 楊光空 2017年6月,一、我國工傷保險制度的概述,（一）工傷及工傷保險的概念 1、工傷亦稱職業(yè)傷害或工作傷害?！坝捎诠?作直接或間接引起的事故傷害為工傷”（1921年國際 勞工大會） 2、工傷保險國家通過立法建立的，用社會統(tǒng) 籌的方式建立基金，對在生產(chǎn)、工作過程中負傷致殘、 患職業(yè)病及職工因工死亡后無生活來源的遺屬提供物 質幫助的制度。,一、我國工傷保險制度的概述,（二）工傷保險的基本原則 1、無責任補償原則（補償不究過失原則） 2、雇員不繳費原則（雇主負責繳費原則） 3、保障與補償相結合的原則 4、補償與預防、康復相結合的原則,一、我國工

2、傷保險制度的概述,（三）工傷保險的立法目的 1、保障工傷職工的救治權與經(jīng)濟補償權 2、促進工傷預防與職業(yè)康復 3、分散用人單位的工傷風險,一、我國工傷保險制度的概述,（四）工傷保險制度具備的四個特點 （1）強制性 （2）非營利性 （3）保障性 （4）互濟性,一、我國工傷保險制度的概述,（五）我國工傷保險制度發(fā)展 1、中華人民共和國勞動保險條例 （1951年2月26日中央人民政府政務院公布）,一、我國工傷保險制度的概述,（五）我國工傷保險制度發(fā)展 2、企業(yè)職工工傷保險試行辦法 （勞部發(fā)1996266 號，于 1996年10月1日起施行） 3、工傷保險條例 （國務院第375號令，于2004年1月1

3、日起施行） 4、工傷保險條例（修訂） （國務院第586號令，于2011年1月1日起施行）,一、我國工傷保險制度的概述,（六）工傷保險現(xiàn)階段主要政策依據(jù) 1、工傷保險條例 （修訂） （國務院第586號令，于2011年1月1日起施行） 2、工傷認定辦法 （勞動和社會保障部第17號令，于2004年1月1日起施行） 3、因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定 （勞動和社會保障部第18號令，于2004年1月1日起施行）,一、我國工傷保險制度的概述,（六）工傷保險現(xiàn)階段主要政策依據(jù) 4、非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法 （勞動和社會保障部第19號令，于2004年1月1日起施行） 5、江蘇省實施工傷保險條例辦法 （

4、江蘇省人民政府第103號令,于2015年6月1日起施行）,一、我國工傷保險制度的概述,（七）工傷保險現(xiàn)階段主要政策依據(jù) 6、關于實施工傷保險條例若干問題的處理意見 （江蘇省人社廳蘇人社規(guī)【2016】3號，于2017年1月1日起執(zhí)行） 7、 勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級（GB/T16180-2006）（2006年11月2日由國家質量監(jiān)督 檢驗檢疫總局及國家標準化管理委員會發(fā)布，2007年5月1日實施. ）,一、我國工傷保險制度的概述,機構設置：,工傷認定決定通知書,勞動能力鑒定表,二、工傷保險參保和繳費,（一）參加工傷保險范圍： 中華人民共和國境內的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單

5、位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶（以下稱用人單位）應當依照本條例規(guī)定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工（以下稱職工）繳納工傷保險費。,二、工傷保險參保和繳費,（二）工傷保險繳費 1、工傷保險費的征繳按照社會保險費征繳暫行條例關于基本養(yǎng)老保險費、基本醫(yī)療保險費、失業(yè)保險費的征繳規(guī)定執(zhí)行。 2、行業(yè)差別費率及行業(yè)內費率檔次浮動費率。 3、用人單位繳納工傷保險費的數(shù)額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。,二、工傷保險參保和繳費,勞動保障部、財政部、衛(wèi)生部、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2003年10月聯(lián)合發(fā)出了關于工傷保險費率問題的通知(勞社部發(fā)200329號)，對行

6、業(yè)劃分，費率確定和費率浮動作出規(guī)定：根據(jù)不同行業(yè)的工傷風險程度，參照國民經(jīng)濟行業(yè)分類(GBT47542002)，將行業(yè)劃分為3個類別：一類為風險較小行業(yè)(如銀行業(yè)、證券業(yè)等)，二類為中等風險行業(yè)(如房地產(chǎn)業(yè)、鐵路運輸業(yè)等)，三類為風險較大行業(yè)(如石油加工、煤炭開采等)，分別實行三種不同的工傷保險繳費率。,各行業(yè)的的基準費率分別控制在用人單位工資總額的0.5、1.0和2.0。在費率浮動方面，除屬于第一類行業(yè)的用人單位按行業(yè)基準費率繳費，不實行浮動費率外，二、三類行業(yè)均實行浮動。浮動的辦法是根據(jù)參保單位工傷發(fā)生頻率等因素，每2年浮動1次，可上或下浮動各兩檔：上浮第一檔到本行業(yè)基準費率120，第二檔

7、到本行業(yè)基準費率的150；下浮第一檔到本行業(yè)基準費率的80，第二檔到本行業(yè)基準費率的50。,二、工傷保險參保和繳費,三、工傷認定程序及依據(jù),（一）工傷認定依據(jù) 1、認定為工傷的七種情形： 在工作時間和工作場所內因工作原因受到事故傷害的; 工作時間前后在工作場所從事與工作有關的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的； 在工作時間和工作場所內因履行工作職責而受到暴力傷害的； 患職業(yè)病的；,三、工傷認定程序及依據(jù),（一）工傷認定依據(jù) 1、認定為工傷的七種情形： 因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的; 關于上下班途中的工傷認定范圍： 老條例規(guī)定：在上下班途中，受到機動車事故傷害的 新條

8、例規(guī)定：在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通 客運輪渡、火車事故傷害的 法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。,三、工傷認定程序及依據(jù),（注：新條例將職工上下班途中受到的機動車和非機動車交通事故傷害，都納入工傷認定范圍。 為減少道德風險，條例作了適當限定： 1、交通事故，是指道路交通安全法所稱的在道路上發(fā)生的機動車和非機動車交通事故，將電動車等非機動車事故納入，但是在小區(qū)和車庫等非道路上發(fā)生的事故不是交通事故； 2、發(fā)生事故后，需經(jīng)交通管理等部門作出“非本人主要責任”的認定，這些部門包括鐵路、交通、海事等部門；對無證駕駛、駕駛無證車輛、飲酒后駕駛、闖紅燈等交通違法行

9、為，交通管理部門將結合具體情況出具責任認定； 3、對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。注意加班情形和合理繞道情形的處理。）,第6種情形的補充說明,（一）工傷認定依據(jù) 2、視同工傷的三種情形： 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的; 在搶險救災等維護國家利益，公共利益活動中受到傷害的； 職工原在軍隊服役，因戰(zhàn)、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的；,三、工傷認定程序及依據(jù),（一）工傷認定依據(jù) 3、不得認定為工傷或視同工傷的三種情形： 故意犯罪傷亡的； 醉酒或者吸毒的；（=80毫克/100） 自殘或自殺的； 注：社會保

10、險法中將第一條改為“故意犯罪”；第二條改為 “醉酒或者吸毒”加入第四條“法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情 形?！?三、工傷認定程序及依據(jù),2011年2月25日，刑法修正案（八），已將醉駕列為犯罪行為。 故意犯罪： 刑法第14條規(guī)定：明知自己的行為會發(fā)生危害社會的結果，并且希望或者放任這種結果發(fā)生，因而構成犯罪的，是故意犯罪。 只有刑法規(guī)定的危害社會的行為，才是犯罪。 醉酒： 每個人的酒量是不一樣的，無法提出判定一個人是否喝醉的行為舉止標準。 只能統(tǒng)一根據(jù)行為人體內的酒精含量來判定是否醉酒。 參照車輛駕駛人員血液、呼氣酒精含量閥值與檢驗國家標準（GB19522-2004）,三、工傷認定程序及依據(jù),（二

11、）工傷認定程序 1、工傷認定申請 2、工傷認定受理 3、作出工傷認定通知書,三、工傷認定程序及依據(jù),工傷認定程序表,用人單位,事故發(fā)生或 職業(yè)病確診,工傷職工、直系親屬、工會組織,工傷認定申請人,申請工傷認定應當提供下列材料： 1. 工傷認定申請表；2 勞動關系 證明材料；3 .醫(yī)療診斷證明; 4特殊情況下提交的資料,申請工傷認定,勞動行政部門,審查受理,15 個 工 作 日 內,不受理，書面告知,材料不完整 書面告知補正,受 理,調查核實,認定是否 工傷,不是工傷,不服的申請行政復議,是工傷,送達工傷認定書（20個工作日）,資 料 歸 檔,至少保存20年,一 年 內,60日內,30 日 內,

12、60日內,（二）申請工傷認定應當提交的資料 1、工傷認定申請材料清單。 2、凡參加工傷保險的單位，提供參加工傷保險相關材料。 3、工傷認定申請報告：載明傷害發(fā)生詳細經(jīng)過。包括時間、 地點以及用工單位對傷害事故是如何處理的，是否報送安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門及事故結案情況）。,三、工傷認定程序及依據(jù),（三）申請工傷認定應當提交的資料 4、工傷認定申請表一份 （用人單位申報時，表中用人單位意見欄及封面加蓋公章） 5、個人申請及其身份證件復印件 （寫明事故經(jīng)過和被傷害情況） 6、證人證言以及證人的身份證明 （事發(fā)第一現(xiàn)場證人的所見所聞）,三、工傷認定程序及依據(jù),（三）申請工傷認定應當提交的資料 7、當事人

13、與用人單位是否具有勞動關系證明 （包括事實勞動 關系） 8、初診病歷、住院病歷、檢查報告、診斷證明等 相關醫(yī)療資料復印件 9、用人單位工商注冊登記表復印件,三、工傷認定程序及依據(jù),（三）申請工傷認定應當提交的資料 10、委托他人代理工傷認定時，須出具授權委托書。 表明具體承辦人姓名、聯(lián)系方式及授權范圍。 11、凡報送認定材料為復印件的， 須提供原件由人 社部門進行審核。,三、工傷認定程序及依據(jù),（三）申請工傷認定應當提交的資料 12、其他相關材料： 因履行工作職責受到暴力傷害的，需提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明； 由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，需提交公安交通管理等部

14、門的交通事故認定書或其他有效證明； 因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，需提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡的，需提交人民法院宣告死亡的結論；,三、工傷認定程序及依據(jù),（三）申請工傷認定應當提交的資料 12、其他相關材料： 在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經(jīng)搶救無效死亡的，需提交醫(yī)療機構搶救和死亡證明； 在搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，需提交榮譽證書、見義勇為證書等有效證明； 屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，需提交中華人民共和國殘疾軍人證及醫(yī)療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。,三、工傷認定程序及依據(jù),（四）訴權告

15、之 職工或者其直系親屬、用人單位對不予受理決定不服或者對工傷認定決定不服的，可以依法申請行政復議或可以依法提起行政訴訟。,三、工傷認定程序及依據(jù),四、勞動能力鑒定程序及標準,（一）勞動能力鑒定的概念及內容 1、勞動能力鑒定是指：由勞動能力鑒定機構根據(jù)當事人的申請組織醫(yī)學專家，依據(jù)國家有關標準，對勞動者傷、病情況和供養(yǎng)直系親屬喪失勞動能力情況，進行勞動功能障礙程度和生活自理障礙程度鑒定并作出技術性結論的活動。,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,（一）勞動能力鑒定的概念及內容 2、勞動能力鑒定內容包括： 工傷（含職業(yè)病）的勞動功能障礙程度等級鑒定（含復查鑒定）、生活自理障礙程度的等級鑒定（含復查鑒定

16、）； 工傷職工延長停工留薪期鑒定 工傷職工工傷復發(fā)鑒定 工傷職工工傷導致疾病鑒定,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,（一）勞動能力鑒定的概念及內容 2、勞動能力鑒定內容包括： 因工死亡職工遺屬勞動能力鑒定 工傷職工輔助器具配置鑒定 因病致殘或非因工致殘的傷殘等級評定；,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,（一）勞動能力鑒定的概念及內容 3、勞動能力鑒定的標準： 勞動能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級 （GB/T16180-2006）：2006年11月2日由國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局及國家標準化管理委員會發(fā)布，2007年5月1日實施. 江蘇省工傷職工勞動能力鑒定管理辦法 （從2011年1月1日起執(zhí)行 ）

17、,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,四、勞動能力鑒定內容及申請程序（二）勞動能力鑒定等級的劃分,四、勞動能力鑒定內容及申請程序（三）護理等級的劃分,（四）勞動能力鑒定申請 1、因工傷申請勞動能力鑒定的，應由用人單位、工傷職工或者其近親屬按下列規(guī)定的期限向市勞動能力鑒定委員會提出申請： 經(jīng)治療工傷職工傷情痊愈或者傷情處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，或者停工留薪期滿仍不能工作的可提出申請；（一般是1年內） 申請舊傷復發(fā)鑒定的，應當在病情發(fā)生后治療終結前提出；,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,（四）勞動能力鑒定申請 2、自勞動能力鑒定結論作出之日起一年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者社會保險經(jīng)辦機構認為傷殘情

18、況發(fā)生變化的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請勞動能力復查鑒定。 3、鑒定收費：按物價部門文件規(guī)定收取鑒定費。收費標準：鑒定費每人次200元；醫(yī)療輔助檢查費按物價部門的規(guī)定由醫(yī)院收取。,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,（五）勞動能力鑒定程序 1、被鑒定人或申請人持工傷認定決定通知書前往各自縣區(qū)人社行政部門領取勞動能力鑒定表; 2、將填寫完成并加蓋單位公章的鑒定表送回縣區(qū)人社行政部門，并由縣區(qū)人社行政部門集中送市勞動能力鑒定辦公室，由專家填寫申請檢查科目和準鑒部位；并開具指定醫(yī)院委托書； 3、被鑒定人應持本人身份證原件攜鑒定材料，在規(guī)定時間內前往指定醫(yī)療機構進行醫(yī)學輔助檢查，檢查結論與鑒定材料由指

19、定醫(yī)療機構轉交勞動能力鑒定辦公室；,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,（五）勞動能力鑒定程序 4、要求被鑒定人補齊資料或需進一步檢查的，被鑒定人應當按規(guī)定時間補齊資料或者進行檢查、治療；被鑒定人未按規(guī)定時間補齊資料或者進行檢查、治療的，視為放棄本次鑒定。 5、市級勞動能力鑒定委員會從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機抽取3名或者5名相關專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。市勞動能力鑒定委員會根據(jù)鑒定專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結論。 6、市級勞動能力鑒定委員會應當自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內作出勞動能力鑒定結論，必要時，作出勞動能力鑒定結論的期限可以延長30日。 7、勞動能力鑒定

20、結論應當在20日內送達用人單位、被鑒定人及其他申請人。,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,（六）勞動能力鑒定所需資料 申請人應當根據(jù)鑒定項目填寫相應的表格，同時提供鑒定所需的下列材料： 1、工傷認定書原件及其復印件一份。 2、被鑒定人的身份證明原件和復印件一份 3、被鑒定人完整、連續(xù)的原始門診病歷、出院記錄、醫(yī)學診斷結論、手術記錄及相關醫(yī)學檢查報告（如X片、CT片、病理報告、心電圖、B超、彩超、眼科檢查）等材料原件及復印件，原件應加蓋醫(yī)院醫(yī)務部門的公章。,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,（六）勞動能力鑒定所需資料 4、精神病：應提交以精神方面疾病申請勞動能力鑒定的，需有3至5年的精神病史，并提供

21、相關的原始病歷資料。 5、職業(yè)病患者應當提交省、市具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書， 6、因病或者非因工申請勞動能力鑒定的，應提交個人申請及由其所在用人單位填報職工因病或非因工負傷致殘程度鑒定表,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,（七）勞動能力鑒定爭議處理 用人單位、被鑒定人及其近親屬對市勞動能力鑒定委員會作出的鑒定結論不服的，可以自收到該鑒定結論之日起十五日內依照有關規(guī)定市勞動能力鑒定委員會提出復核鑒定；對市勞動能力鑒定委員會作出的復核鑒定結論不服的，應在收到復核鑒定結論之日起十五日內向江蘇省勞動能力鑒定委員會申請再次鑒定。,四、勞動能力鑒定內容及申請程序,五、工傷保險待遇,

22、（一）治（醫(yī)）療費。治療工傷所需費用必須符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準。 （二）住院伙食補助費。從工傷保險基金支付（三）外地就醫(yī)交通費、食宿費。經(jīng)醫(yī)療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費從工傷保險基金支付。（四）康復治療費。工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構進行康復性治療的費用，符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的本條第三款規(guī)定的，從工傷保險基金支付。,五、工傷保險待遇,（五）輔助器具費。工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助

23、器具，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。 （六）停工留薪期工資。職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。 （七）生活護理費。生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的、或者。,五、工傷保險待遇,（八）一次性傷殘補助金。標準為：一級傷殘為7個月的本人工資，二級傷殘

24、為5個月的本人工資，三級傷殘為3個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；五級傷殘為18個月的本人工資，六級傷殘為16個月的本人工資，七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為1個月的本人工資；九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資。 （九）傷殘津貼。職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的9，二級傷殘為本人工資的85。三級傷殘為本人工資的80，四級傷殘為本人工資的75。職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，保留與用人單位的勞動關系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的，六級傷殘為本人工資的。,五、工傷保險待遇,（十）一次性傷殘就業(yè)補助金和一次性工傷醫(yī)療補助金。五級至六級工傷職工自愿與用人單位解除勞動關系，由用人單位以解除勞動關系時本市上年度職工月平均工資為基數(shù)，分別支付24個月、21個月的一次性傷殘就業(yè)補助金；由工傷保險基金分別支付24個月、21個月的一次性工傷醫(yī)療補