呼吸系統(tǒng)體格檢查

1、呼吸系統(tǒng)體格檢查,肺和胸膜 呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征,肺和胸膜,體位 坐位或仰臥位 檢查順序 前胸-側(cè)胸-背部 檢查方法 視、觸、叩、聽(tīng),視診,呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸頻率 呼吸節(jié)律,呼吸運(yùn)動(dòng),類型 腹式呼吸 男性、兒童 膈肌運(yùn)動(dòng)為主 胸式呼吸 成年女性 肋間肌運(yùn)動(dòng)為主 病理情況 胸式呼吸 ：肺炎、胸膜炎、胸壁疾病 腹式呼吸 ：大量腹水、腹膜炎、腹腔巨大腫瘤 呼吸困難 吸氣性呼吸困難 上氣道梗阻 三凹征 呼氣性呼吸困難 下氣道梗阻 支氣管哮喘 COPD 混合性呼吸困難 大面積肺組織或胸膜病變 重癥肺炎,呼 吸 困 難 的 體 位,呼吸困難的常見(jiàn)疾病、特點(diǎn)和伴隨癥狀,呼吸頻率,正常呼吸頻率 12-

2、20次/分 R：P為1:4 呼吸過(guò)速 R20次/分 發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰 呼吸過(guò)緩 R12次/分 麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、顱內(nèi)壓增高 呼吸深度的變化 呼吸淺快 呼吸深快 酸中毒深長(zhǎng)呼吸 Kussmaul呼吸,呼吸節(jié)律,潮式呼吸（Cheyne-Strokes 呼吸) 特點(diǎn)：不同呼吸深度的周期性變化， 并與呼吸暫停交替出現(xiàn) 淺慢-深快-淺慢-停 機(jī)制 ：呼吸中樞興奮性降低 常見(jiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓增高、某些中毒,呼吸節(jié)律,間停呼吸（Biots 呼吸) 特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，呼吸比較有規(guī)則 機(jī)制 ：呼吸中樞興奮性降低 常見(jiàn)：腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、某些中毒、臨終前,呼吸節(jié)律,抑制性呼吸

3、 急性胸膜炎 胸膜惡性腫瘤 肋骨骨折 嘆氣樣呼吸 正常呼吸頻率中插入一次深大呼吸 多為功能性改變 見(jiàn)于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁,觸診,胸廓擴(kuò)張度 語(yǔ)音震顫 胸膜摩擦感,胸廓擴(kuò)張度,一側(cè)胸廓擴(kuò)展度減弱：胸腔積液、氣胸、肺不張,語(yǔ)音震顫,機(jī)制：聲帶震動(dòng)產(chǎn)生聲波-氣管-支氣管-肺泡-胸壁 正常：成人、男性、消瘦者女性、肥胖者 前胸上部、右胸上部前胸下部、左胸上部 語(yǔ)音震顫減弱：肺泡內(nèi)含氣過(guò)多 支氣管阻塞 大量胸腔積液和氣胸 胸膜顯著增厚粘連 胸壁皮下氣腫 語(yǔ)音震顫增強(qiáng)：肺實(shí)變 大葉性肺炎 肺梗死 肺內(nèi)潛在空洞 肺結(jié)核 肺膿腫,自 上 而 下 由 內(nèi) 到 外,胸膜摩擦感,機(jī)制：急性胸膜炎時(shí)，纖維蛋白沉

4、著于兩層胸膜使其變得粗糙，呼吸時(shí)臟壁兩層胸膜相互摩擦，猶如皮革相互摩擦的感覺(jué)。 特點(diǎn)：吸氣相觸及明顯，胸廓下前側(cè)觸及更明顯 病因：胸膜炎（干性）,叩診,叩診方法 上下 內(nèi)外 影響叩診音因素 胸壁厚薄 肺內(nèi)含氣量等 叩診音的分類 清音、過(guò)清音、鼓音、濁音、實(shí)音,正常叩診音,正常胸部叩診音 清音 Traube鼓音區(qū),正常叩診音,肺界的叩診 肺上界：肺尖的寬度 檢查方法：自斜方肌前緣中部先向外再向內(nèi)叩診，兩個(gè)由清音變濁音之間的點(diǎn)的寬度，為肺尖的寬度，正常為4-6cm，稱為Kroning峽。 意義： 縮小：肺結(jié)核 增寬：COPD,肺前界 心臟的絕對(duì)濁音界 增大：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液等 減?。郝?/p>

5、阻肺 肺下界 鎖骨中線 第6肋間隙 腋中線 第8肋間隙 肩胛線 第10肋間隙 降低：慢阻肺、腹腔內(nèi)臟下垂 升高：腹腔內(nèi)壓升高 膈肌麻痹,正常叩診音,肺下界的移動(dòng)范圍 正常：6-8cm 減弱：肺組織彈性消失 肺組織萎陷 肺組織炎癥和水腫 叩不出：大量胸腔積液、積氣 廣泛的胸膜粘連增厚,胸部異常叩診音,正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音。 濁音或?qū)嵰簦悍窝?、肺不張、肺腫瘤、胸腔積液等 過(guò)清音： 肺氣腫 鼓音： 空洞性肺結(jié)核、肺囊腫、液化了的肺膿腫 濁鼓音： 肺不張、肺炎充血期或消散期、肺水腫 Damoiseau曲線 Garland三角 Grocco三角,聽(tīng)診,患

6、者體位：坐位或臥位 聽(tīng)診順序：從肺尖開(kāi)始，自上而下 前胸側(cè)胸背部 左右對(duì)比 上下對(duì)比 聽(tīng)診內(nèi)容： 正常呼吸音 異常呼吸音 啰音 語(yǔ)音共振 胸膜摩擦音,正常呼吸音,氣管呼吸音 支氣管呼吸音 支氣管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音,正常呼吸音,氣管呼吸音 機(jī)制：空氣進(jìn)出氣管發(fā)出的聲音 特點(diǎn)：粗糙、響亮、高調(diào) 吸氣相=呼氣相 分布：胸外氣管 無(wú)臨床意義,正常呼吸音,支氣管呼吸音 機(jī)制：吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成渦流所產(chǎn)生的聲音 特點(diǎn)：似抬舌后經(jīng)口腔呼氣時(shí)所發(fā)出“ha”的音響 吸氣相呼氣相（1:3） 呼氣音響，音調(diào)高 分布：胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎,正常呼吸音,支氣管肺泡呼吸音 特點(diǎn)：

7、吸氣音和肺泡呼吸音相似，但音調(diào)高且較響。 呼氣音和支氣管呼吸音相似，但強(qiáng)度較弱，音調(diào)較低 吸氣相=呼氣相 分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙，肩胛間區(qū)第3、4胸椎水平、肺尖前后,正常呼吸音,肺泡呼吸音 機(jī)制：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果 肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)是肺泡呼吸音形成的主要機(jī)制 特點(diǎn)：嘆息樣或柔和吹風(fēng)樣的“fu-fu”聲 吸氣時(shí)較呼氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長(zhǎng) 分布：大部分肺野,異常呼吸音,異常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音減弱或消失 胸廓活動(dòng)受限 呼吸肌疾病 支氣管阻塞 壓迫性膨脹不全 腹部疾病 肺泡呼吸音增強(qiáng) 機(jī)體需氧增加 缺氧 酸中毒 呼氣音延長(zhǎng) 哮喘 COPD 斷續(xù)性呼吸音

8、肺結(jié)核 肺炎 粗糙性呼吸音 支氣管炎,異常呼吸音,異常支氣管呼吸音 肺組織實(shí)變 肺內(nèi)大空腔 壓迫性肺不張 異常支氣管肺泡呼吸音 支氣管肺炎、肺結(jié)核等,啰音呼吸音以外的附加音,分類 濕羅音（水泡音） 干啰音,濕羅音,機(jī)制： 1）吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音 2）小氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音,濕羅音,濕羅音的特點(diǎn)： 斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn) 吸氣時(shí)或吸氣末較為明顯 部位較固定 大小濕羅音可同時(shí)存在 咳嗽后減輕或消失,濕羅音,濕羅音的分類 按啰音音響強(qiáng)度：響亮性 非響亮性 按呼吸道官腔大小和腔內(nèi)分泌物多少： 粗濕羅音-大水泡音

9、中濕羅音-中水泡音 細(xì)濕羅音-小水泡音 捻發(fā)音,捻發(fā)音產(chǎn)生的機(jī)制,干啰音,機(jī)制：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞， 空氣吸入或呼出時(shí)形成湍流產(chǎn)生的聲音。,干啰音,特點(diǎn)： 持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng) 帶樂(lè)性的呼吸附加音，音調(diào)較高 吸氣呼氣時(shí)均可聞及，但以呼氣時(shí)明顯 部位不固定，易變性 分類： 高調(diào)干啰音哨笛音（較小的支氣管和細(xì)支氣管） 低調(diào)干啰音鼾音（氣管或主支氣管） 臨床意義： 雙側(cè)性支氣管哮喘、慢支、COPD、心源性哮喘 局限性支氣管結(jié)核、腫瘤,語(yǔ)音共振,機(jī)制 與語(yǔ)音震顫基本相似 病理 語(yǔ)音共振增強(qiáng)：肺實(shí)變 肺內(nèi)有空洞 語(yǔ)音共振減弱：胸腔積液 肺氣腫等 分類 支氣管語(yǔ)音、胸語(yǔ)音、羊鳴音、耳語(yǔ)音,胸

10、膜摩擦音,機(jī)制：與胸膜摩擦感相同 特點(diǎn)： 聽(tīng)診部位以前下側(cè)胸壁最為清楚 變化性大，時(shí)消時(shí)現(xiàn)，屏住呼吸時(shí)消失 胸腔積液增多時(shí)，胸膜摩擦音消失 常見(jiàn)病因：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥,呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的主要癥狀和體征,大葉性肺炎 慢性阻塞性肺疾病 支氣管哮喘 胸腔積液 氣胸,大葉性肺炎,病因：肺炎鏈球菌 病理：充血期、實(shí)變期和消散期 癥狀： 常起病急驟，多見(jiàn)青壯年； 寒戰(zhàn)、高熱39，呈稽留熱； 伴頭痛、乏力、全身酸痛不適； 咳嗽、胸痛、咯鐵銹色痰含鐵血黃素,大葉性肺炎,體征： 視診：急性熱病容，鼻翼煽動(dòng)，呼吸困難，紫紺，常有口周皰疹， 呼吸運(yùn)動(dòng)下降（患側(cè)）。 觸診：語(yǔ)顫增強(qiáng)，累及胸膜時(shí)

11、可有胸膜摩擦感。 叩診：濁音或?qū)嵰?聽(tīng)診：肺泡呼吸音減弱 支氣管呼吸音 濕羅音 胸膜摸擦音（累及胸膜） 語(yǔ)音共振增強(qiáng),慢性阻塞性肺疾病,概念：慢性阻塞性肺疾病是氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性非特異性炎癥。 病理、病理生理： 支氣管粘膜充血、腫脹、萎縮、分泌物增加 管壁平滑肌破壞，軟骨環(huán)塌陷 管腔狹窄、阻塞 肺泡膨脹，過(guò)度充氣，彈力減退 通氣下降，殘氣增加，彌散障礙O2CO2,慢性阻塞性肺疾病,癥狀 慢性咳、痰、喘因感染而加重 多見(jiàn)秋末、冬季、初春 體征 視：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱； 觸：語(yǔ)顫降低，呼吸動(dòng)度降低； 叩：過(guò)清音，肺下界下降，移動(dòng)度降低； 心濁音界變小，肝濁音界下移； 聽(tīng)：肺泡

12、呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，散在干、濕性啰音,支氣管哮喘,概念：支氣管哮喘是以變態(tài)反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，其氣道對(duì)刺激性物質(zhì)具有高反應(yīng)性，此類炎癥可引起不同程度的廣泛的可逆性氣道阻塞。 病理：發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣，粘膜充血水腫，腺體分泌物增多，具有可逆性。,支氣管哮喘,癥狀： 多發(fā)生于青少年，常有家族史； 誘因：接觸過(guò)敏原或感染因素； 發(fā)作性胸悶氣短、呼氣性呼吸困難； 緩解前常咯出痰液。,體征： 視：呼氣性呼吸困難，嚴(yán)重端坐位，出汗、紫紺，胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)下降 觸：語(yǔ)顫降低，呼吸運(yùn)動(dòng)降低 叩：過(guò)清音 聽(tīng)：雙肺滿布哮鳴音和/或濕羅音,胸腔積液,病因： 胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：心力衰竭 膠體滲透壓

13、降低：肝硬化、腎病綜合征 胸膜毛細(xì)血管壁通透性增高：結(jié)核病、肺炎、腫瘤 性質(zhì)：滲出液、漏出液,胸腔積液,癥狀依病因、積液量和速度及性質(zhì)不同而異 少量積液（300ml）： 癥狀多不明顯，但少量炎性積液以纖維素性滲出為主者可有干 咳、胸痛，于吸氣時(shí)加重。 大量積液：呼吸困難 原發(fā)病表現(xiàn),胸腔積液,體征（少量積液不明顯體征） 中至大量胸腔積液： 視：患側(cè)飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)降低； 觸：氣管偏向健側(cè)，語(yǔ)顫減弱或消失； 叩：濁音或?qū)嵰?，患?cè)心界叩不出，向健側(cè)移位； 聽(tīng)： 積液區(qū)：呼吸音和語(yǔ)音共振減弱或消失； 積液區(qū)上：支氣管呼吸音； 纖維素性胸膜炎：胸膜摩擦音 不伴有胸膜增厚粘連的中等積液： Damoisea

14、u線、Garland三角、Scoda濁鼓音區(qū)、Grocco三角,氣胸,病因： 外傷 支氣管、肺部疾病：慢支、肺氣腫、肺結(jié)核等 醫(yī)源性：胸腔穿刺、針灸、纖支鏡 癥狀 誘因：持重物、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)或咳嗽 胸痛 呼吸困難 嚴(yán)重病人出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，虛脫，發(fā)紺甚至呼吸衰竭等,氣胸,體征大量氣胸 視：患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬 觸：氣管、心臟移向健側(cè)，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱或消失 叩：鼓音，心界向健側(cè)移位，右側(cè)肝濁音界下降 聽(tīng)：呼吸音、語(yǔ)音共振減弱或消失,病例討論,病例一 劉，28歲，男性，漢族，電工。突起畏寒、高熱2天，咳嗽、咳鐵銹色痰1天入院?；颊?天前淋雨受涼后，突起畏寒、高熱，測(cè)體溫最高達(dá)3

15、9 ，最低為37.7 ，自認(rèn)為“ 感冒 ”，服用“康得”及“病毒唑”后無(wú)好轉(zhuǎn)，第2天出現(xiàn)咳嗽、咳鐵銹色痰。到醫(yī)院就醫(yī)，化驗(yàn)血常規(guī)：WBC 20.3X109/L，N83% ，L17% 。胸片檢查顯示：左下肺大片致密陰影。,病例討論,體征： 視診：胸廓對(duì)稱、左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。 觸診：氣管居中，病變部位語(yǔ)音震顫增強(qiáng)。 叩診：病變部位叩診呈濁音。 聽(tīng)診：病變部位可聞及支氣管呼吸音和響亮的濕啰音， 語(yǔ)音共振增強(qiáng)。,診斷？,病例討論,病例二 李 ，18歲，男性，漢族，學(xué)生。因突發(fā)右胸針刺樣疼痛、氣促2小時(shí)入院。該患 者 2 小時(shí)前打籃球用力投籃后，突發(fā)右胸針刺樣劇烈疼痛，并出現(xiàn)氣促，大汗，臉色蒼白。 體征： 視診：右側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。