高乳酸性酸中毒.ppt

1、高乳酸性酸中毒,乳酸鹽的正常代謝,乳酸鹽的生成 CH3COCOO+NADH+H+ CH3CH(OH)COO+NAD+ 丙酮酸鹽 LDH 乳酸鹽 乳酸鹽濃度：丙酮酸鹽， H+及NADH/NAD+ 主要產(chǎn)生部位：皮膚 、肌肉、大腦、紅細(xì)胞、腸粘膜,乳酸鹽的清除,組織有足夠的O2 丙酮酸充分氧化 沒有乳酸鹽堆積 乳酸鹽 線粒體 氧化,4,正常人空腹靜脈血（休息狀態(tài)下）中乳酸濃度為0.41.4mmol/L 丙酮酸濃度為0.070.14mmol/L 兩者比值為10:1，一般151 室溫下“30分鐘后全血中的乳酸就升高了0.30.5mmol/L”，要求床旁快速檢測全血乳酸,病理生理,A型 ：由于缺O(jiān)2引起

2、，見于多種休克（心源性、內(nèi)毒素性低血容量性）、貧血、心衰窒息、CO中毒等 B型 ：分三型： B1型 ：系統(tǒng)性疾病引起者見于糖尿病、惡性腫瘤（白血病等）、肝?。毙圆《拘曰蛩幬镏卸拘愿窝装楣δ芩ソ撸﹪?yán)重感染（敗血癥等）、尿毒癥、驚厥、胰腺炎及胃腸病等 B2型 ：藥物及毒素引起尤其多見于雙胍類、果糖、山梨醇、木糖醇、甲醇、乙醇醋氧酚（撲熱息痛）、水楊酸鹽及乙二醇、硝普鹽 、煙酸、兒茶酚胺、異煙肼 、腸外營養(yǎng) 、乳糖、 茶堿、 可卡因 、雌激素缺乏等 B3型 ：生來代謝異常引起者有葡萄糖6-磷酸酶缺陷（第1型糖原累積?。┍崦摎涿讣棒然溉毕?，果糖1、6二磷酸酶缺陷氧化磷酸化缺陷,常見病因,糖尿病

3、 感染性休克 敗血癥 癌癥 胃腸外營養(yǎng) 維生素缺乏 急性酒精中毒 藥物 運(yùn)動 缺氧 瘧疾和霍亂,糖尿病乳酸性酸中毒,糖代謝障礙 肝及腎臟疾病影響乳酸的代謝、轉(zhuǎn)化和排泄，進(jìn)而導(dǎo)致乳酸性酸中毒 糖尿病患者發(fā)生急性并發(fā)癥時，可造成乳 酸堆積，誘發(fā)酸中毒 糖尿病患者存在慢性并發(fā)癥時，造成組織 器官缺氧，可引起乳酸生成增加,雙胍類藥物和乳酸酸中毒,促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸轉(zhuǎn)變 使肝臟乳酸產(chǎn)生增加和攝取減少 抑制ATP合成 ATP/ADP比值下降 ，氧化磷酸化及糖原異生均受抑制 乳酸氧化減少和生成增加 苯乙雙胍有關(guān)的LA絕大多數(shù)由于劑量過大 或同時合并疾病如嚴(yán)重肝腎功能衰竭 、心衰及休克等

4、二甲雙胍致LA的機(jī)會較苯乙雙胍(約為其1/50)的機(jī)會明顯減少， 可能由于二甲雙胍為水溶性不易在體內(nèi)蓄積，半衰期約1.5h,其在降血糖時升高外周組織乳酸生成的作用并不明顯 ，治療劑量一般不會導(dǎo)致LA,感染性休克與乳酸酸中毒,內(nèi)毒素和其他細(xì)菌產(chǎn)物，導(dǎo)致機(jī)體炎癥介質(zhì)、 細(xì)胞因子和血管活性物質(zhì)的合成和釋放 。損害血管舒縮張力， 升高微血管通透性 ，有效循環(huán)血容量和心輸出量降低,血壓下降 腎上腺和交感神經(jīng)活性增高導(dǎo)致血管收縮和選擇性皮膚及內(nèi)臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降 ，乳酸產(chǎn)生增加 肝門脈血流量的降低，肝臟對乳酸的攝取 減少 組織低灌注氧供減少， 導(dǎo)致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙 ，乳酸生成增加

5、和清除減少,敗血癥與乳酸性酸中毒,細(xì)菌釋放過多毒素，線粒體內(nèi)NADH/NAD+ 增高，磷酸甘油醛脫氫酶活性降低，其催化 形成還原產(chǎn)物增多，乳酸鹽生成增加,癌癥與乳酸酸中毒,惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)在的無氧糖酵解活性增強(qiáng) ，總體乳酸產(chǎn)生增加 多見于血液系統(tǒng)惡性腫瘤或腫瘤廣泛肝臟浸潤 大多數(shù)情況是由于腫瘤細(xì)胞乳酸產(chǎn)生增加 同時伴有肝腎功能不全或敗血癥損害乳酸和質(zhì)子的攝取和利用,全胃腸外營養(yǎng)與乳酸酸中毒,營養(yǎng)成分包括碳水化合物：葡萄糖 、果糖或山梨醇(可被代謝為果糖)代謝后產(chǎn)生代謝性酸中毒 果糖在細(xì)胞內(nèi)被磷酸化為1-磷酸果糖 ，后被轉(zhuǎn)變?yōu)楦视腿┖土姿岫u丙酮 ，消耗ATP ，肝臟高能磷酸鍵水平減低，抑制糖原異

6、生和刺激糖酵解 原發(fā)病所致代謝紊亂,急性乙醇中毒與乳酸酸中毒,乙醇在乙醇脫氫酶催化下氧化為乙醛， 乙醛在醛脫氫酶催化下氧化為乙酸 。兩個反應(yīng)均產(chǎn)生NADH和H+ 升高細(xì)胞NADH/NAD+ 比值 ，利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸 乙醇能抑制丙酮酸向葡萄糖異生 長期慢性酒精中毒可導(dǎo)致維生素的缺乏和肝臟的損害 ，降低丙酮酸的氧化和糖原異生 乙醇中毒可直接增加乳酸生成和間接抑制乳酸清除而導(dǎo)致LA,實驗室主要檢查,血漿乳酸測值：3-4mmol/L死亡率50% 5mmol/L死亡率80% 血AG測值（血清鈉+鉀CO2結(jié)合力血清氯）18 HCO3明顯降低,常10mmol/L,乳酸酸中毒-治療,補(bǔ)液擴(kuò)容 積極矯正酸中毒

7、 小劑量RI滴注療法 血液透析 一般治療 病因治療,補(bǔ)液擴(kuò)容,最好在CVP監(jiān)護(hù)下 生理鹽水 5%葡萄糖液 糖鹽水 間斷輸新鮮血或血漿 利尿排酸，提升血壓，糾正休克 注意：避免使用含乳酸的制劑選用血管活性藥物時，應(yīng)盡量避免使用腎上腺素或去甲腎上腺素等可強(qiáng)烈收縮血管的藥物,矯正酸中毒,使血pH值上升到7.2，當(dāng)血pH 值7.25 時停止補(bǔ)堿,補(bǔ)堿制劑,碳酸氫鈉最為常用 二氯醋酸(DCA)，已知最強(qiáng)大的磷酸甘油醛脫氫酶刺激劑 亞甲藍(lán)制劑 Carbicab:緩沖能力同NaHco3，不產(chǎn)生CO2 3 脂肪酸,補(bǔ)堿方法,輕者：口服碳酸氫鈉0.51.0g/次 ，3次/d， 鼓勵多飲水;中或重者：靜脈補(bǔ)液 、

8、補(bǔ)堿可補(bǔ)充等滲碳酸氫鈉溶液直至血pH值達(dá)7.2 補(bǔ)堿不宜過多 、過快 多數(shù)人主張用小劑量碳酸氫鈉 大量補(bǔ)堿給予1.3% NaHCO3 100150ml加入生理鹽水內(nèi)靜滴 嚴(yán)重者可直接靜脈注射 ,然后維持靜滴 。12h內(nèi)總量5001500ml 二氯醋酸一般用量為3550mg/kg體重, 每天量不超過4g 亞甲藍(lán)用量一般為15mg/kg體重 靜脈注射 如病情不危重可用5%葡萄糖液加胰島素、碳酸氫鈉和氯化鉀聯(lián)合靜滴 安全有效,小劑量胰島素的應(yīng)用,小劑量胰島素有利于解除丙酮酸代謝障礙,降低游離脂肪酸及酮體,同時減少周圍組織產(chǎn)生乳酸 糖尿病人由于胰島素相對或絕對不足即可誘發(fā)乳酸性酸中毒 非糖尿病的乳酸性

9、酸中毒也主張用胰島素和葡萄糖以減少糖的無氧酵解有利于消除乳酸性酸中毒,透析治療,在生命體征平穩(wěn),條件許可時應(yīng)盡早使用,其可加速乳酸排泄,并可清除引起乳酸酸中毒的藥物 血液透析(HD ) 、血液透析濾過(HDF)和持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)對乳酸性酸中毒均有明確的療效 CRRT對血氧分壓及血流動力學(xué)影響小,對于血壓未達(dá)正常范圍但相對穩(wěn)定的患者也可應(yīng)用,并持續(xù)脫水解決水、鈉潴留和高碳酸血癥,此法優(yōu)于HD和HDF,一般治療,注意給病人有效吸氧，適時機(jī)械通氣 注意補(bǔ)鉀，防治低血鉀和反跳性堿中毒，維持水鹽電解質(zhì)平衡,除去誘因,病因治療 控制感染 給氧 糾正休克 停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物 必要時使用甘露醇、肝素和糖皮質(zhì)激素,動態(tài)監(jiān)測,血氣分析酸中毒的治療應(yīng)連續(xù)動態(tài)監(jiān)血氣分析,了解酸中毒糾正程度,調(diào)整治療方案,防止酸中毒糾正不足或過度 生化指標(biāo) 血乳酸,預(yù)防,肝腎功能不全者忌用雙胍類；糖尿病人