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1、外 科 學(xué) 第十八章,腹部外傷 北京大學(xué)首鋼醫(yī)院外科教研室 雷福明 ,1,重點(diǎn)內(nèi)容 1 腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么?2 腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征是什么?3 臨床上有哪些情況出現(xiàn)要考慮腹內(nèi)臟器傷?4 未確定是否有臟器傷,主要觀察什么內(nèi)容?5 剖腹探查指征是什么? 6 各臟器傷特點(diǎn)及處理原則是什么?,2,第一節(jié) 概 論,3,4,5,6,7,什么叫腹部外傷？ 腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的 組織破壞和功能障礙 Abdominal injury,8,腹部外傷在戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)均較常見 戰(zhàn) 時(shí) 平 時(shí) 發(fā)生率 死亡率 發(fā)生率 死亡率 一次世界大戰(zhàn) 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20

2、 二次世界大戰(zhàn) 25% 朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng) 12% 越南戰(zhàn)爭(zhēng) 10%,9, 主要危險(xiǎn)： 1 腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血 2 空腔臟器破裂造成腹腔感染 降低死亡率關(guān)鍵: 1 早期正確診斷 2 及時(shí)的適當(dāng)處理,10,貫通傷 穿透?jìng)?盲管傷 開放性 非穿透?jìng)?腹部 損傷 單純腹壁傷 閉合性 腹腔臟器傷 醫(yī)源性,病因及分類,11,腹腔臟器受傷機(jī)會(huì) % 穿透?jìng)?鈍性傷 肝 37脾26.2 小腸 26 腎 24.2結(jié)腸 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大網(wǎng)膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1 膈 5.5腎 5胰 3.5 十二指腸 2.5其 它,12,嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟

3、傷取決下列因素: 1 暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。?、速 度硬度、著力部位和方向 2 解剖特點(diǎn) 3 內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài),13,臨床表現(xiàn)(clinical manifestation) 1 單純腹壁損傷 Injury of abdominal wall 2 實(shí)質(zhì)性臟器損傷 Injury of parenchymatous organ 3 空腔臟器損傷 Injury of viscus organ 4 空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷,14,診斷（步驟）diagnose step 一 有無(wú)內(nèi)臟傷? 詳細(xì)了解受傷史 觀察生命體征變化，并注意有無(wú)休克 全面而重點(diǎn)的體格檢查 必要的化驗(yàn)檢查,15,16, 有

4、下列情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷 1 早期出現(xiàn)休克(shock) 2 持性腹痛或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀 3 明顯的腹膜剌激征 4 嘔血、便血和血尿 5 有氣腹 6 腹部有移動(dòng)性濁音(shifting dullness) 7 直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套有血,17,二 哪類臟器損傷？ 1 首先確定哪一類臟器損傷？ 實(shí)質(zhì)器官損傷： 以內(nèi)出血(internal hemorrhage)為主 空腔臟器損傷： 以腹膜炎(peritonitis)為主,18,2 什么臟器損傷？ (1) 有惡心(nausea)嘔吐(vomit)、便血(hemafecia)氣腹(aeroperitoneum)者多為胃腸損傷，再結(jié)合

5、暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位 (2) 排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷(urinary system injury) (3) 有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征(peritoneal irritation sign) 者示上腹臟器,尤其肝脾破裂多見 (4) 有下位肋骨骨折(fracture of rib)示肝和脾破裂(rupture of spleen and liver) (5) 骨盆骨折 (pelvic fracture),19,三 是否有多發(fā)性損傷？(multiple injury) (1) 腹內(nèi)某種臟器多處破裂 (2) 腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷 (3) 合并腹部以外臟器損傷 (4

6、) 腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器 診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán) 重后果發(fā)生,20,四 診斷有困難 ? 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 laboratory examination 2 B超聲（B-ultrasound) 3 X線(x-ray) 4 CT（computed tomography 5 放射性核素 radionuclide 6診斷性腹腔穿刺和灌洗diagnostic abdominal paracentesis and clysis 7 腹腔鏡 laparoscope,21,診斷性腹腔灌洗術(shù)： diagnostic abdominal clysis A 灌洗液含有肉眼血液，膽汁(bile)，胃

7、腸內(nèi)容物或證明是尿液 B 顯微鏡下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi單位,灌洗液中發(fā)現(xiàn) 有細(xì)菌(bacterium)。,22,五 不能確定有否內(nèi)臟傷? 嚴(yán)密觀察 1 測(cè) BP,P,R 1次/15-30分 2 檢查腹部體征 1次/30分 3 測(cè)RBC,HB和紅C壓積 1次/30-60分,復(fù)查WBC 4 必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗diagnostic abdominal paracentesis and clysis 注意事項(xiàng): 觀察期三不(不隨便搬動(dòng)患者,不注射止痛藥（acesodyne),不給飲食),23,觀察期間處理: 1 擴(kuò)容防休克(flu

8、id expansion to prevent shock) 2 廣譜抗菌素防治感染 (broad spectrum antibiotics prevent infection) 3 疑有空腔臟器破裂, 明顯腹脹時(shí)胃腸減壓(gastrointestinal decompression),24,六 剖腹探查exploratory laparotomy指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范圍括大 2 腸鳴減少,消失或明顯腹脹 3 全身情況有惡化趨勢(shì),口渴,煩燥,脈快,T,WBC上升 4 膈下游離氣體(free air) 5 RBC進(jìn)行性下降 6 BP穩(wěn)定不穩(wěn)定下降 7 腹穿陽(yáng)性 8 胃腸出血(gast

9、rointestinal hemorrhage:GIH) 9 經(jīng)抗休克（shock)不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化,25,26,七 腹部損傷(abdominal injury)處理 內(nèi)臟傷處理原則: 強(qiáng)調(diào)全局觀念 治療順序: 心肺復(fù)蘇cardiopulmonary resuscitation;CPR控制外出血處理開放和張力性氣胸恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克shock處理顱腦外傷處理腹部創(chuàng)傷injury of abdomen,27,防治休克(shock)是治療中重要環(huán)節(jié): 無(wú)休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑 或止痛劑 有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭(zhēng)血壓回升至 90mmHg后手術(shù) 積極抗休克而未能糾正示腹

10、內(nèi)進(jìn)行性大出 血,抗休克同時(shí)剖腹止血 空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正 休克前提下手術(shù) 伴感染性休克者,休克不易究正,糾休克同時(shí)手 術(shù),并用大量抗生素.,28,手術(shù)治療基本原則 basic principle 麻醉：氣管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原則: 先止血后修補(bǔ),29,腹腔內(nèi)出血探查順序參考點(diǎn)(reference point) 1根據(jù)受傷史和體征確定 2凝血塊集中處 3 猛烈出血,一時(shí)無(wú)法判明出血來(lái)源而失血危 及生命時(shí)用手指壓迫主動(dòng)脈穿過(guò)膈肌處,暫 時(shí)控制出血,爭(zhēng)得時(shí)間補(bǔ)充血容量,再查明 原因止血,30,無(wú)腹腔內(nèi)出血探查順： 肝脾腎胃十二指腸1部 小、大腸及其系膜 盆腔

11、臟器胃后壁和胰 腺切開后腹膜探查十 二指腸2、3、4段 處理原則： 先止血后修補(bǔ),31,關(guān)腹前注意事項(xiàng) 1 恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系 2 徹底清除腹內(nèi)殘留液體 3 仔細(xì)核清器械和紗布 4 污染重傷口皮下放引流條(drain)， 污染輕者分層縫合(suture)切口,32,第二節(jié) 常見內(nèi)臟損傷的 特征和處理,33,脾破裂 splenic rupture 在腹部閉合傷中居首位，占20-40。 中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾實(shí)質(zhì)周邊） 真性破裂（實(shí)質(zhì)破裂累及被膜） 延遲性脾破裂delayed rupture spleen（二周以內(nèi)）,34,35,36,脾破裂 splenic r

12、upture 脾切除 splenectomy 脾部份切除 脾修補(bǔ) spleen restore 脾移植 spleen transplantationg Overuhelming postsplenectomry infection OPSI保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一 步研究,手術(shù)方式,37,肝破裂hepatorrhexis 占腹部損傷15-20，右左肝 損傷特點(diǎn)： 1 可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征較脾破裂明顯 2 血液可通過(guò)膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞 手術(shù)目的: 徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽 漏、充分引流,38,肝破裂hepatorrhexis 縫合修補(bǔ) 肝

13、動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重 手術(shù)方式 肝切除術(shù) Hepatectomy 壓迫填塞止血 下腔靜脈右心房置管分流 無(wú)論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流,39,40,41,42,胰腺損傷injury of pancreas 占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20% 診斷要點(diǎn)： 1 上腹部直接暴力史，如急剎車 2 局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對(duì)胰腺檢查,43,胰腺損傷injury of pancreas 胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲 線褥式縫合 體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合 腺

14、體，尾則切除。 頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺 體外，尾則與空腸行 Y式吻合。 留置引流，不應(yīng)過(guò)早拔除 胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN,術(shù)式,44,45,十二指腸損傷injury of duodenum 特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部 損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷 損傷在腹膜后，早期常無(wú)明顯癥 狀體征，易漏診 危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8 24H手術(shù)死亡率5-11% 24H手術(shù)死亡率40-50%,46,十二指腸損傷injury of duodenum 有下述情況者可供給診斷: 右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射 上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛 腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不斷

15、惡化 血清淀粉酶升高 平片見右腎及腰大肌輪廓模糊,時(shí)見腹膜后花斑狀收變(積氣)并逐漸擴(kuò)展 胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢 直腸指檢時(shí)可在骶骨前捫及捻發(fā)感 手術(shù)見十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感,47,十二指腸損傷injury of duodenum 單純修補(bǔ)術(shù) 帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù) 手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù) 胰十二指腸切除術(shù)duodenopancreatectomy 十二指腸息室化 漿膜切開血腫清除術(shù) (粘膜完整),48,49,50,胃損傷injury of gaster 胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征 胃修補(bǔ)術(shù)gastrorrhaphy 胃大部切除術(shù)subto

16、tal gastrectomy,手術(shù)方式,51,52,53,54,小腸破裂 injury of intestine 受傷機(jī)會(huì)較大、早期可有腹膜炎 手術(shù)方式 1 簡(jiǎn)單修補(bǔ) 2 小腸切除吻合： (1) . 裂口大或挫傷嚴(yán)重 (2) . 腸管多處破裂 (3) . 腸管大部分或完全斷裂 (4) . 腸系膜損傷影響血循環(huán) (5) . 腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙 (6) . 腸壁或系膜內(nèi)大血腫,55,56,結(jié)直腸損傷 腹膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染 右半結(jié)腸： 一期切除吻合 左半結(jié)腸： 修補(bǔ) + 結(jié)腸造口 關(guān)閉（4w) 直腸中上段：修補(bǔ)乙狀結(jié)腸造口 下段：引流乙狀結(jié)腸造口 關(guān)閉 (-M),術(shù)式,57,5

17、8,59,60,61,62,63,腹膜后血腫retroperitoneal hematoma;RH 損傷器官: 腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表現(xiàn)： 內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎 腹穿陽(yáng)性。,64,處理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血腫進(jìn)行性增大 無(wú)血腫擴(kuò)大 伴有腹膜破損血腫 血腫可能來(lái)源：如血腫主要在兩腰大肌外緣， 膈腳和骶岬間，血腫可來(lái)自腹主、 腹腔，下腔、肝，胰腺或腹膜后 十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血， 處理相應(yīng)臟器,腹膜后血腫retroperitoneal hematoma;RH,65,第三節(jié)：腹部多臟器損傷的處理原則,66,第三節(jié)：腹部多臟器損傷的處理原則,1

18、:腹部多臟器損傷的處理原則 搶救生命第一，保全器官第二 先處理出血，后處理穿孔。 對(duì)于穿孔性損傷：先處理污染重的，后處理污染輕的。 對(duì)于伴有凝血機(jī)制障礙的患者：采用損害控制原則。,67,損害控制（danger control） 目的：控制出血；糾正低血容量、低體溫、代謝性酸中毒、凝血機(jī)制紊亂；減少污染；改善生理功能儲(chǔ)備，計(jì)劃再手術(shù)。,第三節(jié)：腹部多臟器損傷的處理原則,68,損害控制（danger control）,適應(yīng)癥： 軀干高動(dòng)能撞擊傷，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 嚴(yán)重的胰十二指腸損傷、肝后下腔靜脈損傷、嚴(yán)重肝損傷、開放型骨盆骨折、骨盆血腫破裂、失血已經(jīng)達(dá)4000毫升以上。 腹部血管傷合并腹部多臟器損傷、多發(fā)傷需要優(yōu)先處理腹部以外的損傷、，腹部?jī)?nèi)臟損傷合并多發(fā)性致命性出血傷、不穩(wěn)定的復(fù)雜的骨盆骨折。 嚴(yán)重休克、嚴(yán)重的代謝性酸中毒（PH7.30,低體溫35）、凝血機(jī)制障礙、輸血4000毫升以上。,69,處理程序：（1）：首次手術(shù)：控制出血、控制腹腔內(nèi)感染、診斷腹內(nèi)臟器損傷、腹腔內(nèi)填塞、暫時(shí)關(guān)閉腹腔。（2）：ICU連續(xù)復(fù)蘇：糾正低血容量，低體溫，凝血機(jī)制障礙，代謝性酸中毒。（3）：計(jì)劃再手術(shù)：去除腹腔填塞