（醫(yī)學(xué)課件）心臟查體.ppt

1、心臟檢查,體格檢查,1,教學(xué)重點(diǎn),1.能比較準(zhǔn)確地叩出心界，掌握瓣膜聽診區(qū)位置。2.掌握S1與S2產(chǎn)生的機(jī)理，鑒別要點(diǎn)。3.熟悉心臟雜音的產(chǎn)生機(jī)理及臨床意義，正確掌 握其聽診要點(diǎn)，并能辯別收縮期及舒張期雜音。4.熟悉常見心律失常的特點(diǎn)（心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、過早博動(dòng)、心房顫動(dòng)）。 5.掌握血壓測(cè)量方法,2,一.心臟視診 二.心臟觸診 三.心臟叩診 四.心臟聽診,教學(xué)內(nèi)容,3,一.心臟視診,4,一.心臟視診內(nèi)容,（一）胸廓畸形 （二）心尖搏動(dòng) （三）心前區(qū)搏動(dòng),5,（一）胸廓畸形,1.心前區(qū)隆起： RV肥大：先心病、MS 大量心包積液 R2：A弓動(dòng)脈瘤；升A擴(kuò)張。 2.扁平胸：假性心臟增大 3.雞

2、胸、漏斗胸、脊柱畸形：肺心病,L345,6,（二）心尖搏動(dòng),1.概念：心臟收縮時(shí)心尖向前沖擊前胸壁形成。 2.正常: 第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm, 范圍D2.0-2.5cm 3.心尖搏動(dòng)移位： 生理因素：體位、體型 RV大：向左 LV大：向左下 雙室大：向左下 先天右位心 縱隔移位、橫膈移位,心臟本身,心外因素,病理因素,7,（二）心尖搏動(dòng),4.心尖搏動(dòng)強(qiáng)度與范圍的改變 胸壁厚，乳房垂，肋間隙窄 減弱 胸壁薄,肋間隙寬,運(yùn)動(dòng),激動(dòng) 增強(qiáng) 高熱，貧血，甲亢，心肌肥厚 增強(qiáng) 擴(kuò)張心肌病，AMI，心包積液 5.負(fù)性心尖搏動(dòng) 粘連性心包炎心包與周圍組織廣泛粘連 重度右室肥大。,生理,病理,

3、減弱,8,(三)心前區(qū)搏動(dòng),1. L34：RV肥大 2. 劍突下： 消瘦者：腹主A或心臟垂位時(shí)RV搏動(dòng) 右心室肥厚 腹主A瘤 3. 心底部： L2：肺動(dòng)脈擴(kuò)張或肺動(dòng)脈高壓；青年人 R2：主動(dòng)弓動(dòng)脈瘤或升主動(dòng)脈擴(kuò)張,鑒別？（呼吸、指觸）,9,二.心臟觸診,10,二.心臟觸診,1.方法 2.內(nèi)容： 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 震顫 心包摩擦感,11,（一）心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng),1. 心尖區(qū)抬舉性搏動(dòng)：左心室肥厚的體征. 心尖區(qū)徐緩、有力的搏動(dòng)，可使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始 2. 胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動(dòng) 右室肥厚,12,（二）震顫,1.定義： 2.機(jī)制： 血液 狹窄口徑或異常方向流動(dòng) 渦流 瓣膜、

4、血管壁或心腔壁震動(dòng) 胸壁 3.注意：部位、時(shí)期 4.臨床意義：器質(zhì)性心臟病 先天性心血管病 狹窄性瓣膜病 嚴(yán)重關(guān)閉不全房室瓣,13,14,心前區(qū)震顫的臨床意義,15,（三）心包摩擦感,1.產(chǎn)生機(jī)制: 急性心包炎 心包膜纖維素滲出 心臟 收縮時(shí)臟層與壁層摩擦 震動(dòng) 胸壁。 2.特點(diǎn)： 心前區(qū)或L3、4清晰 雙期出現(xiàn) 收縮期、前傾位、呼氣末明顯。,16,三. 心臟叩診,17,三. 心臟叩診,1.目的：確定心界大小和形狀 2.方法：體位、板指 3.順序 4.正常心濁音界 5.濁音界各部的組成 6.心濁音界改變及臨床意義,18,5.心濁音界各部的組成,19,4.正常心濁音界,20,6.心濁界改變及臨床

5、意義,(1)心外因素 心界移向健側(cè):大量胸水,氣胸 心界移向患側(cè):胸膜粘連,肥厚,肺不張 心臟橫位 心界向左大:大量腹水,巨大腫瘤 (2)心臟本身因素 LV大:左下大，靴型心/主A型心，AI和高心病 左房大：心腰飽滿，梨型心/ ，MS,二尖瓣型心,21,靴 型 心 和 梨 型 心,22,心 包 積 液,23,24,25,26,6.心濁界改變及臨床意義,左右室大:普大型. 見: 擴(kuò)張型心肌病 RV大:向左大.見于:肺心病,M.S 心界隨體位改變。 坐位：三角形燒瓶樣 平臥位：心底濁音界增寬。 升主A瘤或主A擴(kuò)張：R1.2肋間增寬。,心包積液,27,四.心臟聽診,28,四.心臟聽診,(一) 心臟瓣

6、膜聽診區(qū) (二) 聽診順序 (三) 聽診內(nèi)容,29,(一)心臟瓣膜聽診區(qū),1.定義: 2.聽診區(qū): (5個(gè)) 二尖瓣區(qū)/M：心尖 肺A瓣區(qū)/P：L2 主A瓣區(qū)/A：R2 主A瓣第二區(qū)/E/A2:L3 三尖瓣區(qū)/T：L4.5,30,(二)聽診順序:逆時(shí)針順序,M P A E T (三)聽診內(nèi)容:二率/律四音6項(xiàng) 心率 心律 心音 額外心音 雜音心包摩擦音,31,1.心率：心搏次數(shù)/min。,成人：60-100次/ min。 3歲 :100次/ min 異常： 成人: 100次/ min 嬰幼兒: 150次/ min 心動(dòng)過緩：60 次/ min, 正常,心動(dòng)過速,32,2.心律：心臟跳動(dòng)的節(jié)律,

7、正常人:基本規(guī)則。 吸氣 心率增快 呼氣 減慢。 最常見的心律失常： 期前收縮：規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一 長(zhǎng)間歇。 心房顫動(dòng):心律絕對(duì)不齊,S1強(qiáng)弱不等、 短絀脈.見于:MS,高血壓,CHD,甲亢.,竇性心律不齊:青年人,33,3.心音:4個(gè)（S1、S2、S3、S4）, 4個(gè)心音產(chǎn)生機(jī)制及標(biāo)志意義 S1和S2鑒別 S1音調(diào)較S2低,時(shí)限較長(zhǎng),心尖區(qū)最響; S2時(shí)限較短,心底較響 S1 S2 S1 S1與心尖和頸A的向外搏動(dòng)同步 心尖難區(qū)分時(shí),先聽心底再移向心尖.,34,3.心音:4個(gè)（S1、S2、S3、S4）,心音的改變及臨床意義: MS;高熱,貧血,甲亢 大炮音:完全房

8、室阻滯 S1 : MI,AI, 心肌炎,心肌病,心衰 S1強(qiáng)弱不等:AF,完全房室阻滯,S1 :,35,3.心 音,S2強(qiáng)度變化: 青少年P(guān)2 A2; 成年P(guān)2 A2 ; P2 A2 ; 老年P(guān)2 A2 S2 高血壓、AS A2 MS,房缺,室缺 P2 S2 :低血壓、AS、PS,正常:,36,心音性質(zhì)的變化,鐘擺律或胎心律：心肌嚴(yán)重病變 S1 ,失去原有性質(zhì),S2 , S1和S2相似 單音律.心率增快 收縮期與舒張期幾乎相等 聽診時(shí)似鐘擺聲。 意義：病情重,大面積心梗和重癥心肌炎.,37,M,T,A,P,心音的分裂,定義：S1或S2兩個(gè)主要成分之間間距延長(zhǎng), 聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音. 正

9、常: T較M延遲關(guān)閉0.02-0.03S;P較A遲 0.03S,聽診時(shí)不易分辨. S1分裂: 心室電或機(jī)械活動(dòng)延遲,三尖瓣明顯 遲于二尖瓣. 見于:完全右束支阻滯;肺動(dòng)脈高壓.,38,A,P,A,P,S2 分 裂,1.生理性分裂 2.通常分裂 3.固定分裂 4.逆分裂,39,S2 分 裂,1)生理性分裂: 深吸氣末 胸腔負(fù)壓增大 右室回心量增多 右室排血時(shí)間延長(zhǎng) 肺A瓣關(guān)閉遲于主A瓣.青少年常見. 2)通常分裂:最常見. 完全右束支阻滯、PS、MS. MI,室間隔缺損:左室射血時(shí)間減少 主A瓣提前關(guān)閉,40,S2 分 裂,3)固定分裂: 指S2分裂不受吸氣和呼氣影響,兩個(gè)成分時(shí)距較固定.見于:

10、先天性房缺. 4)反常分裂(逆分裂): 主A瓣關(guān)閉遲于肺A瓣,吸氣時(shí)分裂變窄,呼氣時(shí)變寬.見于:完全左束支阻滯,AS,重度高血壓.,41,42,4.額外心音,定義：指正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同，多病理性的。 (1)舒張期額外心音：在S2之后，與S1、S2組成 奔馬律、開瓣音、 心包叩擊音、腫瘤撲落音 (2)收縮期額外心音：出現(xiàn)在S1之后 收縮早期噴射音 收縮中晚期喀喇音 人工瓣膜音 人工起搏音,(3)醫(yī)源性額外心音,三音律,43,額 外 心 音,病理性 第三心音,第四心音,開瓣音,心包 叩擊音,其他,奔馬律,收 縮 期,舒 張 期,喀喇音,44,舒張期額外心音,1.奔馬律: 概

11、念:于S2之后額外心音,心率快時(shí)與原有S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲. 臨床意義:心肌嚴(yán)重?fù)p害 舒張?jiān)缙诒捡R律:S1S2病理 性S3(最常見) 舒張晚期奔馬律:S4S1S2,種類,45,奔馬律(gallop rhythm)：,S1,S2,S1,S2,S3,奔馬律,S4,奔馬律,46,舒張?jiān)缙诒捡R律:S1S2病理性S3,機(jī)制:V舒張期負(fù)荷 ,心肌張力和順應(yīng)性 心室舒張時(shí)血液充盈 室壁振動(dòng). 分類 左室奔馬律:占多數(shù)(心尖區(qū)) 右室奔馬律(劍下或胸骨右緣) 聽診特點(diǎn):調(diào)低,響弱,于S2之后,似馬跑聲. 與生理性S3區(qū)別:見于兒童,心率不快時(shí). 意義:嚴(yán)重心衰、心梗、心肌病,47,舒張晚期奔馬律:

12、 增強(qiáng)的S4S1S2,機(jī)制:心室舒張末期壓力 順應(yīng)性 心房克服心室阻力而加強(qiáng)收縮 異常心房音. 聽診部位:心尖內(nèi)側(cè). 意義:阻力負(fù)荷重(肥厚心肌病,高心病,AS,CHD) 重疊奔馬律(四音率):舒張?jiān)?、晚期奔馬律重疊出現(xiàn).見于心肌病,心衰.,48,重疊性奔馬律(summation gallop),S1,S2,S3,S4,S1,S2,演示,49,舒張期額外心音,開瓣音:二尖瓣開放拍擊音. 聽診特點(diǎn):心尖內(nèi)側(cè),S2后0.07S,調(diào)高, 短促,響亮,清脆,呈拍擊樣. 發(fā)生機(jī)制:MS時(shí),舒張?jiān)缙谘喝胱笫?彈性 好的瓣葉迅速開放后又突然停止. 臨床意義:二尖瓣瓣葉彈性、活動(dòng)尚好. 是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥

13、參考條件.,50,舒張期額外心音,心包叩擊音: 機(jī)制:心包增厚致心室舒張過程被迫驟然停止,室壁振動(dòng). 聽診部位:胸骨下段左緣. 聽診特點(diǎn):S2后0.09-0.12S,較響而短促. 臨床意義:縮窄性心包炎,51,舒張期額外心音,腫瘤撲落音: 機(jī)制:黏液瘤在舒張期隨血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然緊張振動(dòng). 聽診部位:心尖或L3/4. 聽診特點(diǎn):S2后0.08-0.12S,隨體位改變. 臨床意義:左房黏液瘤.,52,收縮期額外心音,(1)收縮早期噴射音/喀喇音 擴(kuò)大的肺A或主A在心室射血時(shí)動(dòng)脈壁振動(dòng)； 肺A、主A阻力增高下半月瓣葉用力開啟; 狹窄的半月瓣葉在開啟時(shí)突然受限產(chǎn)生振動(dòng). 聽診:

14、 爆裂音，高調(diào)短促清脆， S1后0.05-0.07S,心底部最清,吸氣減弱. 肺A收縮期噴射音:肺A高壓、擴(kuò)張;PS,房室缺 主A收縮期噴射音:高血壓,A瘤,AS,AI等,機(jī)制,種類,53,收縮期額外心音,(2)收縮中晚期喀喇音 聽診特點(diǎn):短促清脆,如關(guān)門落鎖Ka-Ta樣音.中期0.08S;晚期過0.08S.心尖內(nèi)側(cè)清,隨體位變. 機(jī)制:房室瓣(多二尖瓣),在收縮中晚期脫入左房,引起張帆樣音響.見于二尖瓣脫垂. 臨床意義:二尖瓣脫垂致MI,可伴收縮晚期雜音 收縮中晚期喀喇音 收縮晚期雜音.,二尖瓣脫垂綜合征,54,收縮期額外心音,又稱為收縮期喀喇音，它有收縮早期和收縮中晚期之分。,S1,S1,

15、雜音,S2,雜音,S2,55,5.心臟雜音,56,復(fù)習(xí)：心臟血液動(dòng)力學(xué),左心室 主A ；右心室 肺A 左心房 左心室；右心房 右心室 血液 左房 左室 主動(dòng)脈 全身各器官 上下腔靜脈 右心房 右心室 肺動(dòng)脈 肺毛細(xì)血管 肺靜脈 左心房,主A瓣,肺A瓣,二尖瓣,三尖瓣,57,5.心臟雜音,(1)定義：在心音和額外心音之外,心臟收縮和舒張時(shí)血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流 室壁瓣膜或血管壁振動(dòng) 異常聲音. (2)機(jī)制: 血流加速 瓣膜口狹窄 異常血流通道 瓣膜關(guān)閉不全 心腔異常結(jié)構(gòu) 大血管瘤樣擴(kuò)張,58,59,5.心臟雜音,(3)雜音特性和聽診要點(diǎn): 最響部位和傳導(dǎo)方向 時(shí)期:收縮期,舒張期,連續(xù)性,雙

16、期雜音. 性質(zhì) 強(qiáng)度和形態(tài) 體位,呼吸及運(yùn)動(dòng)的影響,60,(1)雜音的最響部位,某瓣膜聽診區(qū)最響,提示該瓣膜有病變. 心尖區(qū) 二尖瓣病變;L2R2 主肺A瓣 L34 室缺;L2 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 MI:左腋下 AS:頸部 MS:局限,不傳導(dǎo),(2)雜音的傳導(dǎo)方向,雜音聽診要點(diǎn):,61,(3)心動(dòng)周期中的時(shí)期 收縮期:早,中,晚,全期.器質(zhì)性和功能性. MI:全收縮期雜音,遮蓋S1. 舒張期:早、中、晚、全期.多器質(zhì)性 MS:舒張中、晚期雜音. 連續(xù)性:雙期、性質(zhì)一致.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 雙期性:性質(zhì)不同的雜音,不連續(xù).MI并MS,雜音聽診要點(diǎn):,62,雜音聽診要點(diǎn):,(4)雜音性質(zhì): 音調(diào) 柔和:功能

17、性 粗糙:器質(zhì)性 音色:吹風(fēng)樣,隆隆樣,機(jī)器樣,嘆氣 MS:心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音 MI:心尖粗糙吹風(fēng)樣全收縮期雜音 AI:A2聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音,63,雜音聽診要點(diǎn),(5)強(qiáng)度與形態(tài):Levine分級(jí),6級(jí). 遞增型:MS ;遞減型:AI;遞增遞減型:AS 連續(xù)型:動(dòng)脈導(dǎo)管未閉;一貫型:MI,64,雜音聽診要點(diǎn),(6)體位,呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響 左側(cè)臥位:MS 前傾坐位:AI 仰臥位:MI,TI,PI 迅速改變體位:臥位 立位 回心血 MI,TI,PI,AI雜音減輕;肥厚心肌病雜音增強(qiáng). 呼吸:吸氣 右心相關(guān)雜音 ;Valsalva 運(yùn)動(dòng):心率增快,心搏量增多,雜音增強(qiáng).,體位,65,

18、功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別,功能性雜音： 產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。 器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處有器質(zhì)性病變。 相對(duì)性雜音：在疾病影響下，心室擴(kuò)張、瓣環(huán)擴(kuò)大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對(duì)性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對(duì)性雜音。 三者鑒別點(diǎn)見（P139P140),66,二個(gè)相對(duì)性雜音,Graham-Steells murmur 各種病變引起的肺動(dòng)脈擴(kuò)張?jiān)斐煞蝿?dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全，因此在肺動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mitral stenosis 、肺動(dòng)脈高壓。 Austin-Flints murmur 在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對(duì)性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張

19、期隆隆樣雜音，見于Aortic insufficiency。,67,收縮期雜音的臨床意義,68,舒張期雜音臨床意義,69,遞減型雜音,返回形態(tài),70,遞增型雜音,返回時(shí)期,返回形態(tài),71,連續(xù)型雜音,返回時(shí)期,返回形態(tài),72,嘆氣樣雜音,返回時(shí)期,73,遞增遞減型雜音,返回時(shí)期,返回形態(tài),74,心臟雜音的臨床意義,部位 器質(zhì)性：產(chǎn)生雜音部位有器質(zhì)性病變。 功能性: 生理性，全身疾病，相對(duì)性 臨床意義 病理性 生理性:收縮期,心臟不大,柔和吹風(fēng), 無震顫 生理性與病理性雜音的鑒別P155 二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性狹窄雜音鑒別P156,75,MS 和AI雜音,MS雜音 心尖舒張期隆隆雜音 Graham Steell雜音:MS伴明顯肺A高壓 肺A擴(kuò)張 相對(duì)性PI. AI雜音: 主A第2聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音