多囊卵巢綜合征

1、婦產(chǎn)科學(xué),婦產(chǎn)科學(xué)(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材 衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材 全國(guó)高等學(xué)校教材 供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,3,第三十三章 生殖內(nèi)分泌疾病 Reproductive Endocrine Disorders,4,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征polycystic ovarian syndrome,編者 曹云霞（安徽醫(yī)科大學(xué)）,5,多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。持續(xù)性無排卵、雄激素過

2、多和胰島素抵抗是其重要特征，是生育期婦女月經(jīng)紊亂最常見的原因，其病因至今尚未闡明。目前研究認(rèn)為，其可能是由于某些遺傳基因與環(huán)境因素相互作用所致。 因Stein和Leventhal于1935年首先報(bào)道，故又稱Stein-Leventhal綜合征。,概念,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,6,內(nèi)分泌特征與病理生理,內(nèi)分泌特征： 雄激素過多； 雌酮過多； 黃體生成激素/卵泡刺激素（LH/FSH）比值增大； 胰島素過多。,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,7,病理,1.卵巢變化 大體檢查：雙側(cè)卵巢均勻性增大，為正常婦女的25倍，呈灰白色，包膜增厚、堅(jiān)韌。切面見卵巢白膜均勻性增厚，較正常厚24倍，白膜下可見大小不等、10個(gè)

3、囊性卵泡，直徑多1cm。鏡下見白膜增厚、硬化，皮質(zhì)表層纖維化，細(xì)胞少，血管顯著存在。白膜下見多個(gè)不成熟階段呈囊性擴(kuò)張的卵泡及閉鎖卵泡，無成熟卵泡生成及排卵跡象。 2.子宮內(nèi)膜變化 患者因無排卵，子宮內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激，呈現(xiàn)不同程度增殖性改變，如單純型增生、復(fù)雜型增生，甚至呈不典型增生。長(zhǎng)期持續(xù)無排卵增加子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生幾率。,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,8,臨床表現(xiàn),月經(jīng)異常 月經(jīng)稀發(fā):月經(jīng)周期長(zhǎng)度為35天6月。 閉經(jīng)：繼發(fā)閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間6月）常見； 原發(fā)閉經(jīng)（15歲尚無月經(jīng)初潮）少見 ；不規(guī)則子宮出血：月經(jīng)周期或經(jīng)期或經(jīng)量無規(guī)律性 不孕 生育期婦女因排卵障礙導(dǎo)致不孕 多毛、痤瘡 是高雄激素血癥

4、最常見表現(xiàn) 肥胖 50以上患者肥胖（體重指數(shù)25），且常呈腹部肥胖型（腰圍/臀圍0.80） 黑棘皮癥 陰唇、頸背部、腋下、乳房下和腹股溝等處皮膚皺褶部位出現(xiàn)灰褐色色素沉著，呈對(duì)稱性，皮膚增厚，質(zhì)地柔軟,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,9,輔助檢查,基礎(chǔ)體溫測(cè)定 表現(xiàn)為單相型基礎(chǔ)體溫曲線 B型超聲檢查 見卵巢增大，包膜回聲增強(qiáng)，輪廓較光滑，間質(zhì)回聲增強(qiáng)；一側(cè)或兩側(cè)卵巢各有12個(gè)以上直徑為29mm無回聲區(qū)，圍繞卵巢邊緣，呈車輪狀排列，稱為“項(xiàng)鏈征”,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,10,輔助檢查,診斷性刮宮 應(yīng)選在月經(jīng)前數(shù)日或月經(jīng)來潮6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，刮出的子宮內(nèi)膜呈不同程度增殖改變，無分泌期變化 腹腔鏡檢查：卵巢增

5、大，包膜增厚，表面光滑，呈灰白色，有新生血管。包膜下顯露多個(gè)卵泡，無排卵征象,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,11,輔助檢查,內(nèi)分泌測(cè)定 血清雄激素：睪酮水平通常不超過正常范圍上限2倍，雄烯二酮常升高，脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮正?；蜉p度升高 血清FSH、LH：血清FSH正?；蚱?，LH升高，LH/FSH比值23 血清雌激素：雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正?；蜉p度升高，并恒定于早卵泡期水平，E1/E21 血清催乳激素（PRL）：2035PCOS的患者可伴有血清PRL輕度增高,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,12,診斷,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,13,診斷步驟,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,14,診斷分型,一、有無

6、肥胖及中心型肥胖 肥胖 BMI25、WHR0.85稱為男性肥胖 腹型肥胖:腰/臀比(WHR)0.8，腰圍90cm 二、有無糖耐量受損，糖尿病，代謝綜合征 PCOS可分為： 經(jīng)典的PCOS患者：月經(jīng)異常和高雄激素，有或無PCO，代謝障礙表現(xiàn)較重； 無高雄激素PCOS：只有月經(jīng)異常和PCO，代謝障礙表現(xiàn)較輕；,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,15,治療,青春期女孩； 無生育要求的育齡期婦女； 生育后保??；,有生育要求的育齡期婦女；,調(diào)整月經(jīng)周期,促進(jìn)生育,保護(hù)子宮內(nèi)膜 預(yù)防內(nèi)膜癌,改善胰島素抵抗和代謝異常,預(yù)防心、腦血管疾病,預(yù)防圍生期并發(fā)癥和胎源性疾病,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,16,無生育要求的PCOS

7、患者治療,治療目標(biāo)： 近期：調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，改善多毛和痤瘡，控制體重； 遠(yuǎn)期：預(yù)防糖尿病和代謝綜合征，預(yù)防子宮內(nèi)膜癌，預(yù)防心血管疾病事件；,治療方法： 生活方式調(diào)整，控制體重； 短效避孕藥（OC）周期性調(diào)經(jīng)； 孕激素周期性調(diào)經(jīng)； 治療胰島素抵抗二甲雙胍；,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,17,有生育要求的PCOS患者治療,體重控制和生活方式調(diào)整 克羅米芬誘導(dǎo)排卵 芳香化酶抑制劑誘導(dǎo)排卵 胰島素增敏劑 小劑量FSH遞增方案誘導(dǎo)排卵 腹腔鏡卵巢打孔術(shù) 輔助生殖技術(shù) IVF / IVM,第一線,第二線,第三線,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,18,體重控制是PCOS促排卵的優(yōu)先步驟,減輕體重是PCOS伴肥胖患者的第一

8、位的治療，理想的體重減輕至少要達(dá)到5%； 肥胖除了伴發(fā)其他的風(fēng)險(xiǎn)，如冠心病和糖尿病，還影響卵母細(xì)胞質(zhì)量和妊娠結(jié)局； 克羅米芬抵抗的發(fā)生，多歸因于游離睪酮升高、高胰島素血癥、糖耐量異常、肥胖的情況，體重控制后可以很好地改善卵巢反應(yīng)和排卵； 臨床上需注意到體重正常婦女的腹型肥胖；,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,19,CC促排卵的臨床指標(biāo)評(píng)價(jià) 一線治療,CC仍然是PCOS促排卵的第一線藥物，可以獲得每周期75%80%的排卵率，22%的妊娠率，但是仍然有15%的患者存在CC抵抗, 50%的患者仍然不能獲得妊娠。 CC抵抗的標(biāo)準(zhǔn)定在150mg/日5日，無優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)；這個(gè)劑量可導(dǎo)致75%的排卵。 一般促排卵周

9、期應(yīng)達(dá)到6個(gè)周期的時(shí)間，累計(jì)6個(gè)周期的活產(chǎn)率可達(dá)到50%60%。 副作用較少，多胎率10%, OHSS罕見。內(nèi)膜和宮頸黏液的問題沒有證明影響妊娠。B型超聲監(jiān)測(cè)和黃體酮支持并不是必須的。,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,20,促性腺激素（Gns）促排卵的臨床指標(biāo)評(píng)價(jià) 二線治療,Gns應(yīng)用的主要副作用是高取消率，多胎妊娠和OHSS風(fēng)險(xiǎn)，因此作為第二線治療 在促排卵方案的比較中，Gns仍然是最有效的藥物，但是因?yàn)槠溥^度刺激的風(fēng)險(xiǎn)，治療劑量的調(diào)整必須是基于每天監(jiān)測(cè)的 低劑量FSH方案的妊娠率與高劑量相似，但是多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險(xiǎn)是有限的,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,21,PCOS的卵巢打孔術(shù) 二線治療,腹腔鏡

10、下卵巢打孔術(shù),第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,22,PCOS手術(shù)治療卵巢打孔,手術(shù)適應(yīng)證： 1克羅米芬治療無效的PCOS患者。 2LH持續(xù)增高的PCOS患者。 3需要進(jìn)行腹腔鏡檢查的PCOS患者。 4不能進(jìn)行促性腺激素治療的PCOS患者,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,23,IVF治療PCOS的臨床指標(biāo)評(píng)估 三線治療,在體重控制、CC或AI刺激、或LOD治療失敗后，是否放棄Gns方案，直接進(jìn)行IVF的觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議； 因?yàn)榭煽氐呐咛ヒ浦矓?shù)目，IVF是一個(gè)合理選擇。 合理的IVF促排卵方案仍然存在爭(zhēng)議； 需要臨床的RCTs研究比較 FSH+GnRH-a或+GnRH-A方案的優(yōu)劣。 現(xiàn)有文獻(xiàn)表明，對(duì)PCOS或非PCOS患者，IVF治療的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎種植的環(huán)節(jié)。,第三節(jié) 多囊卵巢綜合征,24,總結(jié),PCOS是一種影響女性一生的內(nèi)分泌和代謝紊亂，很高的臨床異質(zhì)性，病因機(jī)制復(fù)雜，環(huán)境和遺傳交互作用； PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上一直存在較大爭(zhēng)議；國(guó)內(nèi)的PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)持續(xù)性無排卵作為首要依據(jù)，并推薦分型； 青春期PCOS的診斷和治療需要謹(jǐn)慎，防止過度和不當(dāng)； 對(duì)PCOS的治療根據(jù)國(guó)內(nèi)外共識(shí)，首要進(jìn)行生活方式的改善，體重控制，繼而三線治