愛(ài)愛(ài)醫(yī)資源-內(nèi)科急診常規(guī).ppt

1、內(nèi)科急診常規(guī),上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院仁濟(jì)醫(yī)院 呂利雄,急救醫(yī)學(xué)特點(diǎn),提供24小時(shí)全天候、全面性緊急醫(yī)療服務(wù) 有病 傳統(tǒng)?？?什么臟器 急診 什么病 嚴(yán)重度 生命威脅 處方,急診醫(yī)生的高風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài),缺乏良好的醫(yī)患關(guān)系 不熟悉的醫(yī)生 非預(yù)約 緊張和痛苦 昂貴的費(fèi)用 社會(huì)矛盾 目前有限的醫(yī)療技術(shù)及條件 配置不足 就診等待時(shí)間 留觀條件 住院機(jī)會(huì) 需要緊急決斷但又缺乏補(bǔ)救機(jī)會(huì) 病種繁多病情復(fù)雜 醫(yī)學(xué)雙重性 人 不利的醫(yī)療事故處理?xiàng)l文,必須警惕的風(fēng)險(xiǎn)病人,有敵意或好戰(zhàn)的病人 高要求的病人 你不喜歡的病人 有潛在生命危險(xiǎn)的病人 復(fù)診的病人 有熟人的病人 VIP,急診內(nèi)科多見(jiàn)醫(yī)療事故（診斷部分）,誤診急性心肌梗死

2、 誤診闌尾炎 誤診腦血管意外 誤診顱內(nèi)感染 誤診氣胸血?dú)庑?誤診妊娠異位妊娠 誤診急腹癥,病例分析 1,張某，男，54歲，胸刺痛4小時(shí) 以往體健，無(wú)高血壓高血脂糖尿病史 有重度吸煙史 無(wú)冠心病家族史 神清 BP 144/86mmHg 頸靜脈（-）心律齊 無(wú)雜音 兩肺呼吸音粗 雙下肢無(wú)水腫 CPK 68 TnT 0.08 心電圖報(bào)告陳舊性心肌梗死,病例分析 2,李某，男，17歲，地鐵公司民工 工作中突然倒地 神志不清 雙瞳散大 唇淡 血壓40/20mmHg 心音微弱 SpO2 72% 呼吸微弱 Hb 4g/L,病例分析 3,姚某，女，21歲，未婚，月經(jīng)規(guī)則 突發(fā)胸悶氣促2小時(shí) 無(wú)咳嗽發(fā)熱 神清

3、皮膚黏膜蒼白 血壓 84/62mmHg 呼吸26bpm 心律齊 心尖II級(jí)收縮期雜音 心率110bpm 兩肺呼吸音粗 腹平軟 無(wú)壓痛 Hb 5g/L TnT(-) EKG竇速 胸片(-),病例分析 4,季某，女，33歲，外來(lái)務(wù)工者 因咳嗽低熱半月在楊思醫(yī)院治療 近二日頭疼 因加劇呼120入本院 自行上車 問(wèn)病史尚有應(yīng)答 測(cè)血壓已無(wú) 迅速呼吸停止,急診內(nèi)科多見(jiàn)醫(yī)療事故（治療部分）,喹諾酮類禁用于18歲以下患者 孕婦和哺乳期婦女 高血壓急診 過(guò)積極 疏復(fù)測(cè) 含硝苯啶 糖尿病 過(guò)敏體質(zhì) 青霉素 頭孢菌素 青光眼 重癥肌無(wú)力 痛風(fēng),急診內(nèi)科多見(jiàn)醫(yī)療事故（治療部分）,意識(shí)障礙者的體位 易反復(fù)或不穩(wěn)定的病

4、種 腦梗死 哮喘 急性冠脈綜合癥 會(huì)診 科間會(huì)診 上級(jí)醫(yī)生 行政總值班 特殊治療 急診胃鏡 血液灌洗 左室輔助裝置 其他,急診內(nèi)科多見(jiàn)醫(yī)療事故（治療部分）,重視循征醫(yī)學(xué)依據(jù)，加強(qiáng)各類指南學(xué)習(xí) 規(guī)范行醫(yī) 規(guī)章制度 操作常規(guī) 告知簽字 病情 操作 特殊治療 自費(fèi)藥器械 其他,病例分析 1,女，75歲，左側(cè)肢體麻木一天 既往有腦梗史 CT多發(fā)腔梗 予ASA 丹侖 1pm回家 4pm頭疼吐 5pm復(fù)診 鑒定意見(jiàn)：病情估計(jì) 抗血小板藥 患者3歲，因咳嗽發(fā)熱以支氣管肺炎治療 頭孢噻肟過(guò)敏死亡 鑒定意見(jiàn)：指征缺胸片 搶救,病例分析 2,男，25歲，咳嗽一月暈厥3次 化膿性扁桃腺炎 心肌炎 CK-MB TnT

5、(-) 入院第4天 端坐 R31 HR130 130/76mmHg pH7.49 Pco221 Po259 X片兩肺斑片影 鑒定意見(jiàn)：病情 器械 氨茶堿,ACLS高級(jí)心臟復(fù)蘇流程,1 無(wú)脈驟停（*BLS：呼救 CPR *給氧 *連監(jiān)護(hù)/除顫儀） 2 檢查節(jié)律 可除顫？VT/VF 電擊（單相360J） 3 立即CPR 5輪CPR后檢查節(jié)律 可除顫？ 4 電擊 重新CPR 腎上腺素1mg 3-5min重復(fù) 血管加壓素40U 5 5輪CPR后檢查節(jié)律 可除顫？ 電擊 重新CPR 6 考慮抗心律失常藥：胺碘酮 首次300mg iv 可加一次150mg iv 對(duì)Tdp 負(fù)荷量鎂1-2g iv 5輪CPR

6、后后檢查節(jié)律 可除顫？至4,肺部感染,社區(qū)獲得性肺炎 健康機(jī)構(gòu)相關(guān)性肺炎 免疫機(jī)制不健全者肺炎 通氣相關(guān)性肺炎 病原體問(wèn)題 及時(shí)送檢 報(bào)告分析 PRSP 非典型病原體 治療 針對(duì)性選擇藥物 正確使用所選擇的藥物,COPD推薦的階梯治療,病情嚴(yán)重情況,中度,重度,抗膽堿能,茶堿,吸入激素,定量噴霧劑,霧化吸入,+,+,+,霧化吸入,霧化吸入,定量噴霧劑,茶堿,茶堿,+ 2-agonist,抗膽堿能,+ 2-agonist,抗膽堿能,+ 2-agonist,抗膽堿能,+ 2-agonist,抗膽堿能,COPD急性發(fā)作期治療,1.支氣管擴(kuò)張劑： M受體阻斷劑及2激動(dòng)劑聯(lián)合用藥，霧化吸入 2.糖皮質(zhì)激

7、素 3.抗生素治療:有感染征象時(shí),根據(jù)藥敏選擇抗生素 4.控制性低濃度氧療 5.通氣支持:包括無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣和侵入性機(jī)械通氣,寬QRS心動(dòng)過(guò)速急診處理指南推薦,寬QRS心動(dòng)過(guò)速的急性期處理： (1)直流電轉(zhuǎn)復(fù)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)當(dāng)立即 對(duì)不規(guī)則的寬QRS心動(dòng)過(guò)速(房顫合并預(yù)激)建議 (2)抗心律失常藥物：對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速可選用普羅帕酮、索他洛爾和普魯卡因胺。對(duì)左室功能損害或有心衰征象者，胺碘酮更為安全。 (3)經(jīng)旁路前傳的寬QRS心動(dòng)過(guò)速可按室上速處理，但不能使用影響房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物 ACC/AHA/ESC Guidelines for Supraventr

8、icular Arrhythmias 2003 中國(guó) 室上性快速心律失常治療指南 2005,醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范,以飽滿精神狀態(tài)全心全意投入急診 因人而定復(fù)習(xí)急救技術(shù) 熟悉急診場(chǎng)所和處理流程 皮膚科 五官科 意外死亡 職業(yè)傷害 傳染病 其他 防御性醫(yī)療,心電圖 胸片 胸腹部CT,心電圖基礎(chǔ) 讀圖 胸片 胸廓 肺野 心臟縱隔影 醫(yī)生依賴器械看病 儀器出毛病 活人被推往太平間 2005年12月07日14:19 新民周刊,大動(dòng)脈搏動(dòng),頭后仰，食指尖先觸及喉結(jié)，然后向下滑移23cm，在氣管旁軟組織處輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng) 不要同時(shí)觸摸兩側(cè) 檢查時(shí)間不超10Sec 頸部外傷可觸摸股動(dòng)脈,心肺復(fù)蘇,重視無(wú)創(chuàng)球囊使用

9、給藥途徑和方法 除顫 血?dú)夥治鲭娊赓|(zhì) 碳酸氫鈉,呼吸支持 三腔管,呼吸機(jī)參數(shù) 三腔管 其他,病歷,最高人民法院就民事糾紛的舉證責(zé)任重新規(guī)定：從2002年4月1日起醫(yī)療糾紛，醫(yī)院必須就不良結(jié)果與醫(yī)療行為之間有無(wú)必然聯(lián)系以及醫(yī)療過(guò)程有無(wú)過(guò)錯(cuò)舉證。 一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷就是最重要的物證之一。病人是否曾在醫(yī)院就診、病人到達(dá)醫(yī)院時(shí)的時(shí)間、狀況、院方在接診和搶救中有無(wú)延誤、檢查有無(wú)疏漏、診斷有無(wú)錯(cuò)誤、用藥是否得當(dāng)?shù)仍诓v中都應(yīng)反映出來(lái)。,加強(qiáng)職業(yè)安全防范,君子愛(ài)財(cái)，取之有道 圖章 呼吸道傳染病 SAS 禽流感 血源性傳播疾病 經(jīng)口傳染病,多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn),xjwjz: Re:借個(gè)話題：坐急診時(shí)你是如何保護(hù)

10、自已的？教你十大訣竅訣竅1：夾起尾巴做人。你不記得有一位著名的病人家屬說(shuō)過(guò)的一句名言了嗎？“你們不要以為穿上白大褂就是白領(lǐng)了”。訣竅2：掌握死活門。認(rèn)清哪個(gè)是要死的，哪個(gè)是暫時(shí)死不了的。訣竅3：碰到危重病人，掌握以下步驟，有百利無(wú)一害：第一氧氣，第二鹽水，第三想上級(jí)。,醫(yī)生如何自我保護(hù)之20條注意事項(xiàng) 1.診斷須謹(jǐn)慎，盡量全面但模糊，留回旋余地 2.住院部收治后再次詳細(xì)問(wèn)診及查體，莫以門診為準(zhǔn)，門診診斷僅作參考 3.病例學(xué)生書寫及時(shí)簽字修改,多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn),多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn),4.擴(kuò)展常規(guī)檢查，以免部分病因未查出而導(dǎo)致患者認(rèn)為“誤診所至” 凡患者拒絕之檢查須于病程記錄描述并由患者或其家屬簽字 5.及時(shí)向患者及家屬解釋病情 6.詳細(xì)記錄患者及家屬的于病情治療不利的要求及行為，并要求其簽字,多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn),多學(xué)習(xí)別人經(jīng)驗(yàn),7.每次的檢查及治療都要上醫(yī)囑（搭車開給自己的檢查及藥除外），患者未行或拒絕的勿忘記入病程記錄并于醫(yī)囑停止執(zhí)行 8.自己管好自己的病人，切記病程記錄會(huì)診、上