亞急性甲狀腺炎.ppt

1、1,中國(guó)甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì),2,亞急性甲狀腺炎,內(nèi)容,概 述 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治 療,亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）,亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 （假）巨細(xì)胞甲狀腺炎 非感染性甲狀腺炎 移行性甲狀腺炎 De Quervain甲狀腺炎 等,亞急性甲狀腺炎,自限性 最常見(jiàn)的甲狀腺疼痛疾病 由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發(fā) 特征 全身炎癥反應(yīng) 短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷 永久性甲狀腺功能減退癥 5%-15%,患病情況,美國(guó)明尼蘇達(dá)州某市 發(fā)生率4.9/10萬(wàn)/年 男:女=1：4.3 50歲女性發(fā)病率最高 甲狀腺疾患中約占 0.5%-6

2、.2%,亞急性甲狀腺炎發(fā)病情況與性別,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,*,*,*,*P0.01 各組女性:男性 # P0.01 60年代與其它各年代,*,#,亞急性甲狀腺炎年齡分布(夏威夷),West J Med 1991,155(1):61-63,病因,病毒 柯薩奇病毒 腮腺炎病毒 流感病毒 腺病毒 等感染 已證明相關(guān)病毒抗體增加 非病毒疾病之后 如Q熱或瘧疾等,58例亞急性甲狀腺炎病毒抗體滴度 71例亞急性甲狀腺炎中58例病毒抗體陽(yáng)性 32例有意義,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,* 病程中病毒抗體至少4

3、倍變化有臨床意義 即提示近期病毒感染,例亞急性甲狀腺炎病毒抗體變化,32,J Clin Endocr 1967,27:1275-1284,病因,遺傳 可能參與發(fā)病 多項(xiàng)報(bào)道顯示HLA-B35陽(yáng)性者易感性高,亞急性甲狀腺炎與HLA(日本),J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3653-6.,病因,自身免疫 各種抗甲狀腺自身抗體在疾病活動(dòng)期可以出現(xiàn) 非特異 可能繼發(fā)于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放,臨床表現(xiàn),病毒感染后1-3周發(fā)病 季節(jié)發(fā)病趨勢(shì) 夏秋季 與腸道病毒高峰一致 地區(qū)發(fā)病聚集傾向,亞急性甲狀腺炎發(fā)病與季節(jié),臨床表現(xiàn),上呼吸道感染前驅(qū)癥狀 肌肉疼痛

4、 疲勞 倦怠 咽痛 等 發(fā)熱 頸淋巴結(jié)可腫大,臨床表現(xiàn),甲狀腺區(qū)特征性疼痛 逐漸或突然發(fā)生 加重因素 轉(zhuǎn)頸 吞咽動(dòng)作 放射部位 同側(cè)耳 咽喉 下頜角 頦 枕 胸背部等處 觸痛明顯 少數(shù)聲音嘶啞 吞咽困難,West J Med 1991,155(1):61-63,70例亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛持續(xù)時(shí)間,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫大 彌漫或不對(duì)稱(chēng)輕/中度腫大 伴或不伴結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無(wú)震顫及血管雜音 甲狀腺腫痛 常先累及一葉后 擴(kuò)展到另一葉,與甲狀腺功能變化相關(guān)的臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查,紅細(xì)胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h 甲狀腺功能與碘攝取率 如前的典型衍變,亞急性甲狀腺炎典型病程,1,12

5、7例亞急性甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查分析(日本北方),問(wèn)卷調(diào)查形式 1967-1982年間 按照未治療前病程每7-14日分組(1-7,8- 14,15-21,22-29,29-42,43-56,57日以上共7組)女：男10.6:1,好發(fā)時(shí)間 7月,Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC） 早期典型細(xì)胞學(xué)涂片 多核巨細(xì)胞 片狀上皮樣細(xì)胞 不同程度炎性細(xì)胞 晚期往往見(jiàn)不到典型表現(xiàn),亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像,亞急性甲狀腺炎細(xì)胞病理圖像,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺核素掃描（99mTc或123I） 無(wú)攝取或

6、攝取低下 其它 * 白細(xì)胞早期可增高 * TgAb TPOAb陰性或水平很低 * 血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高 與甲狀腺破壞程度相一致 且恢復(fù)很慢,94例亞急性甲狀腺炎實(shí)驗(yàn)室檢查,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,標(biāo)記免疫分析與臨床 1997,4(2):113-114,診斷,根據(jù) * 急性起病 發(fā)熱等全身癥狀 * 甲狀腺疼痛 腫大且質(zhì)硬 * ESR顯著增快 *血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離 可診斷本病,鑒別診斷,急性化膿性甲狀腺炎 * 甲狀腺局部或鄰近組織紅 腫 熱 痛 * 全身顯著炎癥反應(yīng) * 臨近或遠(yuǎn)處感染灶 *

7、 白細(xì)胞明顯增高 核左移 * 甲狀腺功能及攝碘率正常 * 甲狀腺自身抗體陰性,鑒別診斷,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫出血 * 突然出血可伴甲狀腺疼痛 * 出血部位伴波動(dòng) * 無(wú)全身癥狀 * ESR升高不明顯 * 甲狀腺超聲檢查可確診,鑒別診斷,橋本甲狀腺炎 * 少數(shù)甲狀腺疼痛 觸痛 * 可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低 * 無(wú)全身癥狀 * ESR不升高 * TgAb TPOAb 高滴度,鑒別診斷,無(wú)痛性甲狀腺炎 * 輕中度甲狀腺腫 部分病人無(wú)腫大 * 甲狀腺功能及131I攝取率衍變經(jīng)過(guò)類(lèi)似 * 無(wú)全身癥狀 * 無(wú)甲狀腺疼痛 * ESR增快不顯著 * 必要時(shí)甲狀腺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,鑒別診斷,甲亢攝碘率降低的情況

8、 碘致甲亢 甲亢時(shí)攝碘率被外源性碘化物抑制 根據(jù)病程 全身癥狀 甲狀腺疼痛 ESR增快和TRAb陽(yáng)性等鑒別,伴有低碘攝取率的甲狀腺毒癥,亞急性甲狀腺炎(肉芽腫或淋巴細(xì)胞性) Graves病 應(yīng)用外源性碘 碘誘發(fā)甲亢 惡性病變浸潤(rùn)甲狀腺 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌 淋巴瘤 醫(yī)源或人為甲狀腺毒癥 異源性高分泌甲狀腺組織 卵巢甲狀腺腫 實(shí)體(Massive)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌,Annals of Internal Medicine,1986,104:219-224,治療,早期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的 水楊酸 非甾體抗炎劑 乙酰水楊酸 1-3g/日 分次口服 可抑制炎性介質(zhì)釋放 減輕組織損傷 吲哚美辛 75-1

9、50mg/日 分次口服 環(huán)氧酶-2抑制劑 如塞萊西布(Celecoxib) 等,治療,糖皮質(zhì)激素 適用于病情較重者 可迅速(24-48h內(nèi))緩解疼痛 改善甲狀腺毒癥癥狀 不能預(yù)防持久甲減的發(fā)生,糖皮質(zhì)激素治療與晚期甲減發(fā)生,J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105,治療,糖皮質(zhì)激素 初始潑尼松20-40 mg/日 維持1-2周 緩慢減少劑量 總療程不少于6-8周 過(guò)快減量 過(guò)早停藥 使病情反復(fù),治療,糖皮質(zhì)激素后 放射性碘攝取率持續(xù)降低 提示炎癥反應(yīng)繼續(xù) 應(yīng)延長(zhǎng)使用糖皮質(zhì)激素 停藥或減量過(guò)程中反復(fù)者 仍可使用糖皮質(zhì)激素,治療,-受體阻滯劑 適用于甲狀腺毒癥明顯者

10、 不主張使用抗甲狀腺藥物治療 (因甲狀腺激素并未過(guò)量生成) 甲狀腺激素 用于明顯功能減低者短期 小量使用 (由于TSH降低不利于甲狀腺細(xì)胞恢復(fù)) 永久性甲狀腺功能減退需長(zhǎng)期替代治療,亞急性甲狀腺炎治療情況,美國(guó)明尼蘇達(dá)某城隊(duì)列研究(1960-1997),J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,(對(duì)乙酰氨基酚),美國(guó)明尼蘇達(dá)某城隊(duì)列研究(1960-1997),J Clin Endocrinol Metab 88: 21002105, 2003,亞急性甲狀腺炎治療結(jié)局,(6-21yr),不同治療方法比較,# 與水楊酸鹽治療組比較P 0.05 *與糖皮質(zhì)

11、激素治療組比較P 0.01,Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1985,20;61(5):554-70,亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā),整個(gè)病程6-12月 可反復(fù)加重 持續(xù)數(shù)月至2年不等 2%-4%復(fù)發(fā) 可數(shù)次,亞急性甲狀腺炎復(fù)發(fā)率,J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469,日本 3,344 例亞急性甲狀腺炎 隨訪24年(1970 1993) 復(fù)發(fā)率1.4% 平均發(fā)病率0.9%-2.3%/年,亞急性甲狀腺炎與復(fù)發(fā),J Clin Endo Metab 1996 (81)466-469,50,無(wú)痛性甲狀腺炎,內(nèi)容,概 述 臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷 治

12、療,無(wú)痛性甲狀腺炎（silent Thyroiditis ）,1970S首次描述 淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴自發(fā)緩解甲亢 亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 寂靜性甲狀腺炎 散發(fā)無(wú)痛性甲狀腺炎 自身免疫甲狀腺炎的一個(gè)類(lèi)型 甲狀腺局灶性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 浸潤(rùn)程度較橋本甲狀腺炎輕 與HLA特殊組型相關(guān),無(wú)痛性甲狀腺炎,在甲狀腺毒癥中患病率1-23% 任何年齡均可發(fā)病 以30-50歲居多 男女之比 1:2-15 有人也將產(chǎn)后甲狀腺炎 胺碘酮致甲狀腺炎 干擾素-等藥物致甲狀腺炎歸入此類(lèi)甲狀腺炎,N Engl J Med 2003;348:2646-55.,胺碘酮致甲狀腺炎,臨床表現(xiàn),甲狀腺腫大 50-60% 1/3甲狀腺

13、持續(xù)腫大 輕中度 彌漫 無(wú)結(jié)節(jié) 質(zhì)地較硬 無(wú)血管雜音 無(wú)疼痛及觸痛,臨床表現(xiàn),典型臨床經(jīng)過(guò)類(lèi)似亞急性甲狀腺炎的三個(gè)階段 * 甲狀腺毒癥期 * 甲減期 40% 2-9個(gè)月 嚴(yán)重程度與TPOAb滴度直接相關(guān) 甲減期持續(xù)6個(gè)月以上者 成為永久性甲減可能性較大 * 恢復(fù)期 50%病人不進(jìn)入甲減期甲狀腺功能直接 恢復(fù)正常,N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655,亞急性疼痛性甲狀腺炎 無(wú)痛性產(chǎn)后甲狀腺炎 無(wú)痛散發(fā)性甲狀腺炎典型臨床經(jīng)過(guò),臨床表現(xiàn),8% 無(wú)任何癥狀 10年后約20%存在持續(xù)性甲減 10%-15%復(fù)發(fā) 少數(shù)復(fù)發(fā)數(shù)次,實(shí)驗(yàn)室檢查,131I攝取率 甲狀腺毒癥階段多

14、3% 恢復(fù)階段逐漸回升 甲狀腺激素 類(lèi)似于亞急性甲狀腺炎衍變過(guò)程 甲狀腺毒癥期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲減期減低T3 T4降低 TSH增高 恢復(fù)期逐漸正常,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺自身抗體 * 診斷時(shí)TgAb TPOAb增高 50-60%(產(chǎn)后病人達(dá)80%) TPOAb增高常更明顯 較橋本甲狀腺炎升高程度低 * 19%存在阻滯或刺激TSH受體抗體（TRAb-TSAb/TSBAb） 與甲狀腺功能之間關(guān)系不確定,無(wú)痛性甲狀腺炎TBII與TSAb,日本研究 無(wú)痛性甲狀腺炎53例 初始TBII陽(yáng)性15.1% 初始TSAb陽(yáng)性18.9%,Clin Endocrinol Metab. 1990 Oct;71(4):1051-1055,實(shí)驗(yàn)室檢查,甲狀腺球蛋白（Tg） 在甲狀腺毒癥癥狀出現(xiàn)之前即已明顯升高 可持續(xù)多至2年 甲狀腺核素掃描（99mTc或123I） 無(wú)攝取或攝取低下 FANC 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),RadioGraphics 2001; 21:957964,無(wú)痛性甲狀腺炎組織學(xué)圖像,治療,甲狀腺毒癥階段 甲狀腺濾泡完整性受到破壞 使甲狀腺激素溢出至血循環(huán) 非激素生成過(guò)多