創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí).ppt

1、創(chuàng)傷失血性休克診治中國(guó)急診專家共識(shí) （2018年9月版）,創(chuàng)傷失血性休克時(shí)，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷造成大量失血導(dǎo)致細(xì)胞水平的氧輸送不匹配，一旦失血持續(xù)不能被抑制，將很快導(dǎo)致患者死亡1。嚴(yán)重創(chuàng)傷失血導(dǎo)致的死亡仍屬于全球性的衛(wèi)生問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有超過6 萬例的患者死于創(chuàng)傷失血性休克,而全球范圍則超過了150 萬例2。基于遭受創(chuàng)傷的患者很大比例上是2050歲的中青年人，且創(chuàng)傷所帶來的生理、心理及經(jīng)濟(jì)方面的傷害都極大地影響了每一個(gè)病患家庭。,專家共識(shí)內(nèi)容,1Cannon JW. Hemorrhagic shock J. N Engl J Med, 2018, 378(4):370-379. DOI: 10

2、.1056/NEJMra1705649. 2Lozano R, Naghavi M, Foreman K, et al. Global and regionalmortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study2010 J. Lancet, 2012, 380(9859): 2095-2128. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)61728-0.,專家共識(shí)內(nèi)容,創(chuàng)傷失

3、血性休克簡(jiǎn)介 創(chuàng)傷失血性休克的識(shí)別及評(píng)估 創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治,一、創(chuàng)傷失血性休克簡(jiǎn)介,創(chuàng)傷失血性休克是指創(chuàng)傷造成機(jī)體大量失血所致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和器官功能受損的病理生理過程。休克常常合并低血壓 定義為收縮壓90mmHg（1mmHg=0.133kPa），脈壓差20mmHg，或原有高血壓者收縮壓自基線下降40mmHg。創(chuàng)傷失血性休克的高病死率與其對(duì)全身多系統(tǒng)、多器官均造成嚴(yán)重打擊后果有關(guān)。其主要的病理生理機(jī)制目前已趨于明確，除了物理創(chuàng)傷對(duì)重要臟器所造成直接損傷外，低血容量所造成的低灌注水平亦可以引起一系列的病理生理變化。,1、微循環(huán)功能障礙。在細(xì)胞水平上，創(chuàng)傷失血

4、性休克可以導(dǎo)致需氧代謝與氧輸送之間的不匹配4。氧債的增加使得乳酸、無機(jī)磷酸鹽和氧自由基等無氧代謝產(chǎn)物大量積聚,并產(chǎn)生損傷相關(guān)分子模式（DAMP）。DAMP可以觸發(fā)免疫應(yīng)答及失控性炎癥反應(yīng)，引起血管內(nèi)皮損傷、毛細(xì)血管滲漏、循環(huán)容量減少，最終導(dǎo)致組織灌注不足、細(xì)胞缺氧。內(nèi)皮細(xì)胞損傷可以激活凝血系統(tǒng)，形成微血栓并阻塞毛細(xì)血管，引起血管舒縮功能障礙，加重微循環(huán)障礙。神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂亦會(huì)導(dǎo)致血管舒縮功能障礙，加劇微循環(huán)功能障礙。,4 Barbee RW, Reynolds PS, Ward KR. Assessing shock resuscitationstrategies by oxygen de

5、bt repayment J. Shock, 2010, 33(2): 113-122.DOI: 10.1097/SHK.0b013e3181b8569d.,一、創(chuàng)傷失血性休克簡(jiǎn)介,2、在組織水平上，低血容量以及后續(xù)的血管收縮均導(dǎo)致組織低灌注，從而引起終末器官損傷1。創(chuàng)傷失血性休克常常與全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）相關(guān)，從而進(jìn)一步造成多器官功能障礙。,一、創(chuàng)傷失血性休克簡(jiǎn)介,早期快速識(shí)別，全面評(píng)估并迅速及時(shí)進(jìn)行有效止血是拯救患者生命的關(guān)鍵一環(huán)，因?yàn)閺男菘税l(fā)生到死亡的中位時(shí)間僅有2h 5。必須要關(guān)注“時(shí)間”這個(gè)關(guān)鍵

6、概念，只有快速地識(shí)別出血部位并恢復(fù)有效血容量才能改善休克的嚴(yán)重程度并縮短休克時(shí)間，從而可以避免休克狀態(tài)進(jìn)展至不可逆轉(zhuǎn)的地步。,二、創(chuàng)傷失血性休克的識(shí)別及評(píng)估,5 Tisherman SA, Schmicker RH, Brasel KJ, et al. Detailed description of all deaths in both the shock and traumatic brain injury hypertonicsaline trials of the Resuscitation Outcomes Consortium J. Ann Surg,2015, 261(3): 58

7、6-590. DOI: 10.1097/SLA.0000000000000837.,二、創(chuàng)傷失血性休克的識(shí)別及評(píng)估,1、一般監(jiān)測(cè) 對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的早期評(píng)估應(yīng)盡快落實(shí)，其中對(duì)生命體征的全面評(píng)估是最簡(jiǎn)單也是最重要的手段，包括：血壓、脈搏、呼吸、體溫。對(duì)尿量、皮膚及意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估亦應(yīng)盡早進(jìn)行，這些體征出現(xiàn)異常往往提示存在組織低灌注狀態(tài)。 休克指數(shù)為脈搏與收縮壓的比值，可用于現(xiàn)場(chǎng)和后送途中快速簡(jiǎn)易判定休克程度，幫助快速制定救治策略和方案，因此將其作為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)和創(chuàng)傷失血性休克的程度判定指標(biāo)6。因其與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)7，可以作為判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。,6劉良明. 創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范解讀J. 創(chuàng)傷外

8、科雜志,2017, 19(12):884-887. DOI:10.3969/j.issn. 1009-4237.2017.12.002. 7Sloan EP, Koenigsberg M, Clark JM, et al. Shock index andprediction of traumatic hemorrhagic shock 28-day mortality: data fromthe DCLHb resuscitation clinical trials J. West J Emerg Med, 2014,15(7):795-802. DOI: 10.5811/westjem.20

9、14.7.21304.,二、創(chuàng)傷失血性休克的識(shí)別及評(píng)估,2、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是急危重癥患者早期判斷以及治療過程中效果觀察、治療方案反饋與調(diào)整的重要手段8。專家共識(shí)推薦了三類常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法：無創(chuàng)（包括常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)、心臟超聲監(jiān)測(cè)等）、微創(chuàng)（脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)）及有創(chuàng)（肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管）3。任何一種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法均應(yīng)動(dòng)態(tài)地且應(yīng)聯(lián)合多種指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，因?yàn)閱我混o態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)常存在臨床監(jiān)測(cè)結(jié)果與患者真實(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)之間差異，給危重患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)判斷分析及治療反應(yīng)評(píng)價(jià)帶來困難7。,8 徐軍, 王厚力, 王仲, 等. 功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)J. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 20

10、08, 30(2):214-217. DOI: 10.3321/j.issn:1000-503X.2008.02.022.,二、創(chuàng)傷失血性休克的識(shí)別及評(píng)估,3、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè) 臨床檢驗(yàn)指標(biāo)作為客觀指標(biāo)往往能夠?yàn)榕R床診斷、治療提供令人信服的相關(guān)信息。血常規(guī)可以提供血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積等重要指標(biāo)，從而幫助判斷失血程度及凝血功能。血乳酸是組織灌注受損和細(xì)胞無氧代謝的重要標(biāo)志，與病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)9。每隔2-4h動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平不僅可排除一過性血乳酸增高，還可判定液體復(fù)蘇療效及組織缺氧改善情況。另外，凝血功能、生化及炎癥相關(guān)指標(biāo)能夠?yàn)楦蛹皶r(shí)、全面地評(píng)估病情提供參考依據(jù)

11、。,9李仕軍, 聞飛英. 烏司他丁對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者血乳酸及乳酸清除率的早期影響J. 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志 （電子版）, 2013,6(2):31-34. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-6880.2013.02. 008.,二、創(chuàng)傷失血性休克的識(shí)別及評(píng)估,4、影像學(xué)檢查 對(duì)懷疑存在出血的患者應(yīng)盡早進(jìn)行影像學(xué)檢查，并請(qǐng)相關(guān)專家對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行解讀。如果患者存在可疑出血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（對(duì)容量復(fù)蘇無反應(yīng)），應(yīng)盡量限制診斷為目的的影像學(xué)檢查10。創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估（focused assessment with sonographyfor trauma, FAST）是一種重要

12、的檢查方法，但其陰性并不能完全排除腹腔內(nèi)和腹膜后出血。應(yīng)在充分評(píng)估患者生命體征是否平穩(wěn)的基礎(chǔ)上來決定是否需要進(jìn)行全身CT描，對(duì)于兒童患者不建議進(jìn)行常規(guī)CT掃描。,10 劉雙慶 , 趙曉東 . NICE 嚴(yán)重創(chuàng)傷的評(píng)估和初始管理指南解讀J. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué), 2016, 36(7):577-580. DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2016.07.001.,二、創(chuàng)傷失血性休克的識(shí)別及評(píng)估,5、創(chuàng)傷評(píng)分與評(píng)估 創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)是納入患者的生理指標(biāo)、診斷名稱等參數(shù)后，進(jìn)行量化及權(quán)重處理后經(jīng)計(jì)算得出相應(yīng)的分值，用以全面評(píng)估創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度。專家共識(shí)推薦PHI評(píng)分、GCS評(píng)分、IS

13、S評(píng)分、TRISS評(píng)分及APACHE評(píng)分系統(tǒng)用以創(chuàng)傷失血性休克患者病情的評(píng)估，有利于準(zhǔn)確判斷病情及預(yù)后。,二、創(chuàng)傷失血性休克的識(shí)別及評(píng)估,6、動(dòng)態(tài)評(píng)估 創(chuàng)傷失血性休克患者傷情常具有隱匿、變化快、進(jìn)展快的特點(diǎn)，這就需要連續(xù)地、動(dòng)態(tài)地對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，掌握病情的發(fā)展變化，及時(shí)作出干預(yù)。,三、創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治,1、救治原則與目標(biāo) 應(yīng)遵循“搶救生命第一，保護(hù)功能第二，先重后輕，先急后緩”的原則。對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克應(yīng)。盡快控制致命性大出血。有研究發(fā)現(xiàn)，高達(dá)25%的出血死亡是可以通過積極有效的止血來挽救的11。其他的救治原則包括：保持呼吸道通暢、液體復(fù)蘇、止痛以及其他對(duì)癥治療，同時(shí)應(yīng)重視救治過程中的

14、損傷控制復(fù)蘇策略。最終的治療目標(biāo)則是有效控制出血、改善微循環(huán)及氧代謝障礙，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,三、創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治,2、氣道與呼吸管理 有效的氣道管理是創(chuàng)傷失血性休克患者救治成功的前提和基礎(chǔ)，應(yīng)在第一時(shí)間進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)。一旦患者出現(xiàn)呼吸不暢或不能有效通氣，應(yīng)緊急建立人工氣道。快速誘導(dǎo)麻醉插管是保證氣道安全的確切方法10?；镜臍獾垒o助通氣手法和（或）通過聲門上裝置來維持有效通氣的手段應(yīng)作為快速誘導(dǎo)麻醉插管操作失敗的補(bǔ)充。,三、創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治,3、循環(huán)通路建立與液體復(fù)蘇 循環(huán)通路的建立對(duì)于創(chuàng)傷失血性休克的患者是至關(guān)重要的，因其通常出血量較大，應(yīng)及早進(jìn)行快速輸血維持血容量，改善微循

15、環(huán)灌注，保證主要臟器的氧供。首選外周靜脈通路，有條件的情況下應(yīng)盡早建立中心靜脈通路，骨髓腔內(nèi)血管通路是上述通路不能建立后的重要選項(xiàng)12-13。對(duì)于存在嚴(yán)重創(chuàng)傷失血的患者應(yīng)及早啟動(dòng)大出血搶救預(yù)案。對(duì)于成人患者進(jìn)行輸血治療時(shí)，血漿與紅細(xì)胞的比例為1:1。對(duì)于兒童患者，血漿與紅細(xì)胞的比例仍為1:1，但是要基于兒童的全身血容量進(jìn)行計(jì)算。院外環(huán)境無法獲得成分血的情況下，建議使用等滲晶體液進(jìn)行擴(kuò)容。,三、創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治,3、循環(huán)通路建立與液體復(fù)蘇 對(duì)存在活動(dòng)性出血的患者，限制性的容量復(fù)蘇策略對(duì)臨床有很好的指導(dǎo)作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均提示限制性液體復(fù)蘇可以避免大量輸液帶來的危害，改善組織灌注和氧

16、供，為手術(shù)止血提供安全保障，提高生存率14。專家共識(shí)建議：對(duì)于無腦損傷的患者，在大出血控制之前實(shí)施可允許性低血壓，應(yīng)將收縮壓維持在80-90 mmHg;對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷（GCS8分）的患者，應(yīng)維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上3。,三、創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治,3、循環(huán)通路建立與液體復(fù)蘇 復(fù)蘇時(shí)間最好不超過120 min，若允許性低壓復(fù)蘇時(shí)間過長(zhǎng)，可利用低溫技術(shù)降低機(jī)體代謝，保護(hù)重要器官功能15-16。有胸部爆震傷或肺挫裂傷的患者，應(yīng)適當(dāng)減慢輸液速度，減少液體總量17。,三、創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治,4、控制出血 應(yīng)根據(jù)出血部位及出血程度合理選擇止血敷料、止血帶、骨盆固定帶等工具。止血?jiǎng)┳鳛?/p>

17、止血措施的重要一環(huán)應(yīng)加以重視，目前臨床應(yīng)用的止血藥物種類繁多，建議根據(jù)每種止血藥物的作用機(jī)理合理選擇。存在出血或有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，創(chuàng)傷后3h內(nèi)盡早使用氨甲環(huán)酸，采用“1+1”方案，首 劑1g，輸注時(shí)間不能少于10min，然后追加1g，輸注時(shí)間至少持續(xù)8h18-19。對(duì)于合并重度失血性休克、有持續(xù)出血和凝血病征象的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，推薦實(shí)施損傷控制性手術(shù)；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且不存在上述嚴(yán)重情況的患者，則推薦實(shí)施確定性手術(shù)。,三、創(chuàng)傷失血性休克的緊急救治,5、其他方面 早期識(shí)別創(chuàng)傷性凝血病非常重要，因其常與不良預(yù)后有關(guān)，需盡快予以糾正20。專家共識(shí)推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)和（或）血栓彈力圖制定目標(biāo)化策略指導(dǎo)復(fù)蘇3。創(chuàng)傷失血性休克患者常伴有低體溫表現(xiàn)，應(yīng)盡量保溫減少熱量的丟失。常規(guī)進(jìn)行疼痛評(píng)估，對(duì)于存在嚴(yán)重疼痛的患者，建議給予鎮(zhèn)痛藥物。阻斷炎癥反應(yīng)需貫穿整個(gè)治療過程，從