認(rèn)知行為治療

1、認(rèn)知行為治療,2,認(rèn)知行為治療,CBT的概念與特點(diǎn) CBT的歷史發(fā)展與分類 CBT適應(yīng)癥與禁忌癥 CBT基本模型與理論 CBT的任務(wù)與基本技術(shù) CBT程序與結(jié)構(gòu) CBT治療師能力,3,CBT的概念,CBT是基于心境障礙的認(rèn)知行為模型，建立的一種不相關(guān)聯(lián)的、限定時(shí)間的、結(jié)構(gòu)式的心理干預(yù)方法。 病人與治療師合作，識別與目前癥狀、情緒狀態(tài) 和/或問題解釋有關(guān)的情感、信念和想法的類型和 作用； 學(xué)會識別、監(jiān)控和消除與靶癥狀/問題有關(guān)的錯(cuò)誤 想法、信念和解釋； 學(xué)習(xí)一整套的針對目標(biāo)想法、信念和/或問題的應(yīng) 對技巧。,4,CBT的特點(diǎn),基于情緒反應(yīng)的認(rèn)知模型和教育模型： 清晰、明確，可觀測和可把握的治療目

2、標(biāo)；簡短并限定時(shí)間的，并不是無限的； 可靠的治療關(guān)系是有效治療所必需的，但不是核心；關(guān)鍵是教育病人學(xué)會自我咨詢技能。Vff 是治療師和病人合作努力的結(jié)果；治療師的作用是傾聽=教育和鼓勵(lì)，病人是表達(dá)關(guān)注、學(xué)習(xí)與實(shí)踐所學(xué)的東西； 蘇格拉底式方法；d 結(jié)構(gòu)式的、指導(dǎo)式的；“做什么怎么做” 理論與技術(shù)依賴于歸納方法； 家庭作業(yè)是重要特征。,5,CBT的發(fā)展歷史,三個(gè)發(fā)展階段 行為治療（1950-1970） 認(rèn)知治療（1960-1980） 認(rèn)知行為治療（1980以后） 兩種取向 CBT（認(rèn)知行為治療） BCT（行為認(rèn)知治療）,6,CBT的分類,總體說來，可將它們概括為三大類； 認(rèn)知重組療法；RET、Be

3、ck認(rèn)知療法。 應(yīng)對技巧療法；SuinnR.M.Richardson，F(xiàn).C的焦慮控制訓(xùn)練等。 問題解決療法；強(qiáng)調(diào)較大范圍處理問題的一般性策略與方法，同時(shí)強(qiáng)調(diào)在治療進(jìn)程中治療師與患者積極的合作關(guān)系的重要意義Rehm，L.的自我控制療法和DZurilla，T.J.與戈德弗里德的問題化解療法等。,7,CBT的適應(yīng)證,APA（2002）和NICE（2006）的臨床指南 干預(yù)對象：兒童、青少年、成人、老年。,8,CBT的禁忌證,癡呆 記憶障礙 意識障礙（譫妄狀態(tài)） 嚴(yán)重精神病性癥狀，治療關(guān)系不能建立者 反社會人格障礙、詐病 不能接受CBT,9,CBT的基本模型,認(rèn)知產(chǎn)生情感（情緒） 自責(zé)我做了壞事 認(rèn)

4、知影響行為 我沒有能力不能做新事情 行為影響認(rèn)知和情緒 行為直接影響情緒 行為間接影響情緒：認(rèn)知中介 改變認(rèn)知、行為可以改變情緒，情緒改變后認(rèn)知和行為也會改變。,10,思想謬誤的產(chǎn)生,思維陷阱(自動思維) 個(gè)人在面對壓力時(shí)出現(xiàn)的即時(shí) 想法。貝克認(rèn)為不少受到情緒 困擾的人士都會出現(xiàn)一些思維 陷阱(自動思維)。 不良的思想規(guī)則 個(gè)人從小透過經(jīng)驗(yàn)學(xué)回來的一 些僵化或不理性的規(guī)條及假設(shè)。 核心信念： 個(gè)人對自己及別人作出的一些 整體負(fù)面評價(jià)。,11,基本理論,認(rèn)知過程的水平 意識理性思維、問題解決。 -監(jiān)控與評估與環(huán)境的作用 -過去經(jīng)歷與現(xiàn)在經(jīng)歷建立聯(lián)系 -控制和規(guī)劃未來行動 自動信息處理過程 -自動

5、思維：情景（現(xiàn)實(shí)、回憶）中出現(xiàn)的想法。 -圖式：核心信念。,12,基本理論,自動思維 在意識層面下（前意識）出現(xiàn)的大量想法， 具有私人性、不能講的、快速出現(xiàn)， 在評估事件的意義時(shí)。 重要線索強(qiáng)烈的情緒反應(yīng) -抑郁時(shí)絕望、低自尊、失敗等內(nèi)容。 -焦慮時(shí)預(yù)期危險(xiǎn)、傷害、不可控、不 能應(yīng)對威脅等。,13,基本理論,認(rèn)知歪曲/錯(cuò)誤 主觀推斷：缺乏證據(jù)或相反證據(jù) 選擇性概括：部分證據(jù) 過度概括：1個(gè)/多個(gè)孤立事件，廣泛領(lǐng)域。 兩極性思維 過分夸大或過分縮小 個(gè)人化：過度責(zé)任、責(zé)備。,14,基本理論,圖式,15,認(rèn)知模型,核心信念 （我是沒有能力的）,中間信念 （如果我對某事理解不好的話，我是愚蠢的。）,

6、情形 （讀書）,自動思維 （太難啦，我總是理解不了。）,反應(yīng) 情緒 （傷心） 行為 （合上書，不看了。） 生理 （腹部不適）,16,基本理論,社會學(xué)習(xí)理論 觀察學(xué)習(xí)或模仿學(xué)習(xí) 人們能夠操縱符號，思考外部事物，可預(yù)見行為可能的結(jié)果，而不需要實(shí)際去經(jīng)歷它。 自我獎(jiǎng)賞或批評 人們可以評價(jià)自己的行為，為自己提供自我強(qiáng)化（自我獎(jiǎng)賞或批評），而不必依靠外部強(qiáng)化。 行為自控 人們可以調(diào)節(jié)、控制自己的行為，而不是被外界左右。,17,CBT的主要任務(wù),優(yōu)化治療關(guān)系 正?；腿?biāo)簽化 提供心理教育 修飾自動思維 執(zhí)行行為策略 修正核心信念 陳述關(guān)注的問題或思維障礙 提高依從性 治療共病 構(gòu)建復(fù)發(fā)預(yù)防技巧,18,C

7、BT的主要技術(shù)方法,治療關(guān)系建立 評估 病例解析 制定治療計(jì)劃 心理教育 蘇格拉底式提問 自動思維日記 情緒監(jiān)控表 應(yīng)對策略列表 重新歸因,行為試驗(yàn) 餅圖法 地圖法 行為活動日程表 連續(xù)性標(biāo)定 服用藥物的利弊分析 現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn) 角色扮演 反饋技術(shù) 復(fù)發(fā)征兆識別,19,基本技術(shù),蘇格拉底提問 概念澄清式提問 -這確切的意思是什么？ 對探索假設(shè)的提問方式，動搖病人所堅(jiān)信 的想法和假設(shè)。 -對此問題還有其他的可能嗎？ 探究病人對某件事的看似合理的解釋和 理由 -你是怎么知道的？ -你覺得這個(gè)理由充分嗎？ -“為什么”。,20,基本技術(shù),蘇格拉底提問 提問病人的觀點(diǎn)。 -是否可以從另外一個(gè)角度看待這件事情

8、？ -你覺得這個(gè)合理嗎？ 探索結(jié)果，即根據(jù)已有的邏輯推測將會發(fā)生什么。 -如果這樣對你意味著什么？ 反問病人 -你問這個(gè)問題的目的是什么？ -這個(gè)問題的意思是？,21,基本技術(shù),認(rèn)知重建技術(shù) 蘇格拉底式提問 日記和思維記錄 -評估可供選擇的信念。 優(yōu)缺點(diǎn)分析 識別自動思維，評估熱點(diǎn)想法。 選擇替換的想法。 應(yīng)對卡 行為實(shí)驗(yàn)，改變想法。,22,基本技術(shù),識別自動思維 識別情緒波動 引導(dǎo)發(fā)現(xiàn) 思維記錄 角色扮演 使用檢查表 修飾自動思維 蘇格拉底提問 思維改變記錄 檢查證據(jù) 行為實(shí)驗(yàn),23,識別自動思維練習(xí),思維記錄表,24,自動思維記錄,25,自動思維記錄,26,目標(biāo)計(jì)劃,27,把握與愉悅圖,2

9、8,基本技術(shù),問題解決 針對問題解決操作障礙的工作 -認(rèn)知損害、情緒過度負(fù)荷、認(rèn)知扭曲、回避癥狀、 社交因素、實(shí)際問題、策略因素。 針對問題解決技巧缺陷的工作 -問題解決步驟：減慢速度并且把它整理出來，選擇 一個(gè)目標(biāo)，準(zhǔn)確地確認(rèn)問題，制定問題解決方案， 選擇最理智的解決辦法，執(zhí)行計(jì)劃，評估結(jié)果并在 需要時(shí)重復(fù)這些步驟。,29,基本技術(shù),暴露 發(fā)展分級暴露的等級表 -盡量詳盡、給困難和預(yù)期焦慮分級、不同等級困難實(shí)施不同步驟的等級表、合作選擇步驟。 想象暴露 現(xiàn)場暴露 反應(yīng)預(yù)防 獎(jiǎng)賞,30,CBT三階段模型,治療 聯(lián)盟 評估 診斷 教育,鞏 固 與 治 療,治療目標(biāo) 活動降低 社交損害 無效應(yīng)對

10、認(rèn)知偏差 問題解決缺陷 不適當(dāng)?shù)淖宰?初步建立治療關(guān)系,認(rèn)知行為分析與評估,商定治療目標(biāo),制定治療方案,自殺風(fēng)險(xiǎn) 危機(jī)干預(yù),心理教育 正?；?行為活化 問題解決 社會技能學(xué)習(xí),識別和挑戰(zhàn)自動 思維與圖式：進(jìn) 行認(rèn)知重建,生理調(diào)節(jié)： 放松訓(xùn)練 想象：內(nèi)觀,預(yù)防復(fù)發(fā),維持治療 鞏固治療效果,評估效果 結(jié)束治療,32,CBT程序設(shè)置,治療安排 8-20次 45-60分鐘/次 常規(guī)治療、鞏固治療 治療聯(lián)盟建立與鞏固 患者教育 評估 案例分析 問題與有關(guān)因素 治療目標(biāo)設(shè)定與治療計(jì)劃制定 總體治療目標(biāo) 階段或每節(jié)治療目標(biāo) 治療計(jì)劃的實(shí)施、反饋與調(diào)整。,33,治療聯(lián)盟建立,共同因素 共情、熱情、真誠 共情要

11、設(shè)身處地，避免過度熱情和冷漠。 共情時(shí)機(jī)的把握 -我對病人的生活環(huán)境和認(rèn)知風(fēng)格了解多少？ -這時(shí)共情恰當(dāng)嗎？ -病人需要多大程度的共情？ -這時(shí)共情有何風(fēng)險(xiǎn)？ 真誠的體現(xiàn) -言語或非言語交流 -要誠實(shí)、自然、具有情感聯(lián)系。,34,治療聯(lián)盟建立,特征關(guān)系協(xié)作經(jīng)驗(yàn) 平等：共同責(zé)任 關(guān)注問題：問題行為與想法 實(shí)踐：日常生活實(shí)踐 治療師：教師-教練的角色 -友好地 -有吸引力地 -有創(chuàng)造性地 -授權(quán)性 -行動取向,35,治療聯(lián)盟建立,影響治療的關(guān)系建立的因素 診斷和癥狀 -幻覺、妄想、退縮、敵對、攻擊、自知力等。 個(gè)人的情形 -持有的期望、失業(yè)、離婚、喪失等。 社會文化因素 -年齡、性別、教育、經(jīng)濟(jì)狀

12、態(tài)、民族等。 -文化歧視 -家庭成員態(tài)度,36,CBT患者教育,行為與情緒 行為可以影響情緒 改變行為可以改變情緒 認(rèn)知與情緒 認(rèn)知影響情緒 某些想法可以是情緒的核心 改變認(rèn)知可以改變情緒 持續(xù)改變 持續(xù)維持認(rèn)知和行為的改變才能不斷獲得情緒的改善。,37,資料收集與評估,資料收集 病史、精神狀態(tài)。 評估（七個(gè)維度） 疾?。▎栴}）長期性和復(fù)雜性 對治療成功機(jī)會的信心 愿意承擔(dān)改變的責(zé)任（治療動機(jī)） 與CBT原理的適配性（兼容性） 識別自動思維與情緒的能力 建立治療聯(lián)盟的能力 保持針對問題焦點(diǎn)的工作能力（安全操作和聚焦）,38,綜合評估包括的信息,目前的問題 不全是癥狀 問題的促發(fā)因素和結(jié)局 具體

13、、細(xì)化 病人對目前問題的反應(yīng) 情感、認(rèn)知、行為 目前應(yīng)對和趨避類型 與問題相關(guān)的技能、知識缺陷和不足 目前社會支持、家庭關(guān)心、人際及性問題 目前其他問題：心理、軀體、法律、倫理等 目前問題的發(fā)展過程、治療史,案例概念化流程,診斷與癥狀 成長的影響 環(huán)境/人際因素 生物學(xué)、遺傳與軀體因素 長處/優(yōu)勢 典型的自動思維、情緒和 行為模式 潛在的圖式,工作假設(shè),治 療 計(jì) 劃,40,案例解析,第一步：問題清單 第二步：初步案例解析 素質(zhì)應(yīng)激模型 橫斷分析：事件自動思維（情緒、行為、生理） 縱向分析：幼年環(huán)境、創(chuàng)傷核心信念、習(xí)慣行為。 第三步：與別人進(jìn)行案例解析的交流和效果評估 與病人進(jìn)行交流 與同行交

14、流,案例解析圖,易感因素,誘發(fā)因素,維持因素,易感因素,目前要解決的問題：,思維,情感,行為,軀體,人際關(guān)系,圖式 對自己： 對他人： 對周圍世界：,42,案例,XXX一系列癥狀，包括恐慌、過度換氣、出汗、回避引起恐懼的場景）如擁擠的人群、公共場所、駕駛、乘電梯）。癥狀已3年。找了一個(gè)新工作，需要駕車上班，交通擁擠不堪，辦公環(huán)境擁擠繁忙，焦慮加重。 XXX雙親溺愛環(huán)境中長大，幼年五特殊的創(chuàng)傷的經(jīng)歷。姐姐患有先天性心臟病，父母經(jīng)常告訴她要避免壓力，不要太拼命?；貞浿?，祖母患癌癥，身體虛弱，在家中死亡。祖母經(jīng)歷了嚴(yán)重的疼痛，經(jīng)常深夜疼的大喊大叫。母親處于崩潰的邊緣，整天杞人憂天，容易緊張，但未治療

15、過。經(jīng)常告誡XXX這個(gè)世界是危險(xiǎn)的。在他學(xué)車時(shí)，母親非常關(guān)注她，反復(fù)叮囑，新手上路要小心，有危險(xiǎn)。 XXX思維敏捷、聰明，有幽默感。沒有人格問題。未婚夫和家人很支持她。,案例解析工作表,45,治療計(jì)劃,治療目標(biāo)設(shè)定 原則 -就治療目標(biāo)制定教育病人。 -一定要具體，避免不具體、過分概括化得目標(biāo)。 -指導(dǎo)病人選擇自己最關(guān)心或最有意義的問題。 -選擇幾個(gè)短期可以達(dá)到的目標(biāo)。 -制定幾個(gè)長期目標(biāo)。 -目標(biāo)可以測量或評估，有助于評估治療進(jìn)展。 注意 -目標(biāo)不是一成不變的，定期復(fù)習(xí)調(diào)整。,46,治療計(jì)劃,整個(gè)治療計(jì)劃的議程設(shè)置（多少節(jié)的治療） 早期 -治療聯(lián)盟、教育病人、治療目標(biāo)、評估問題、自動 思維、家

16、庭作業(yè)等。 中期 -識別、評估、修飾信念、應(yīng)對策略等。 后期 -復(fù)發(fā)預(yù)防、治療維持與結(jié)束。,47,治療計(jì)劃,議程設(shè)定 特征 -議程內(nèi)容與總體治療目標(biāo)直接相關(guān)。 -議程內(nèi)容要特定、可測量的。 -議程內(nèi)容可以在一節(jié)治療中完成，可以獲得一定的 益處。 -議程設(shè)定要有可達(dá)到的目標(biāo)。 注意事項(xiàng) -不能僵化。,48,治療計(jì)劃,會談結(jié)構(gòu) 回顧上次會談以來的情況以及心境檢查 建立與上次會談的聯(lián)系 家庭作業(yè)復(fù)習(xí) 設(shè)置本次會談的議程 討論本次會談的議程 布置家庭作業(yè) 總結(jié)與反饋,49,反饋,反饋的內(nèi)容 理解性反饋：會談內(nèi)容是否理解。 支持性反饋：鼓勵(lì)、表揚(yáng)、加強(qiáng)治療結(jié)構(gòu)、效率。 建設(shè)性反饋：恰當(dāng)?shù)脑u價(jià)使病人明白自己的力量和已獲得 的成績。 總結(jié)性反饋：不宜多用。 反饋的形式 治療師反饋 病人的反饋,50,布置家庭作業(yè),功能 增CBT在現(xiàn)實(shí)中處理問題的技能 每節(jié)治療間的橋梁，發(fā)現(xiàn)新的問題 注意事項(xiàng) 治療開始時(shí)就要考慮。 協(xié)商、談判達(dá)到。 表達(dá)清楚 -基本原理 -具體方法：做什么，什么時(shí)候