急性胰腺炎治療.ppt

1、急性胰腺炎的診治,蘇州大學附屬第一醫(yī)院 消化科 馮 璜,急性胰腺炎的定義,急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活而發(fā)生自身消化的化學性炎癥 。臨床上可分為輕型和重型，前者多見，占80%左右，預后良好；后者少見，但病情嚴重，死亡率達10%-20%。,急性胰腺炎病因,膽道結石：占50%-60%。 酒精：占14%。 創(chuàng)傷性：ERCP、外傷、胃及胰腺手術等。 代謝因素：高鈣血癥、高脂血癥。 其它：妊娠、腮腺炎后、藥物等。 特發(fā)性：占20%左右。,膽總管結石,急性胰腺炎分類,病理分類法：水腫型和壞死型。 病因分類法：膽石性、酒精性、家族高 脂血癥性、外傷性等。 臨床分類法：輕型胰腺炎和重癥胰腺炎。,輕型急性胰腺

2、炎,急性起病，常有嘔吐、腹脹、體溫不同程度升高、心率加快、白細胞計數上升、血或尿淀粉酶升高。 無臟器功能障礙，不存在胰腺壞死、膿腫或假性囊腫。 對臨床治療反應良好，癥狀、體征和實驗室指標可迅速恢復正常。,重癥急性胰腺炎,急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等并發(fā)癥，或兩者兼有。 腹部體征包括明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音減弱和消失。 可伴發(fā)一個和多個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝紊亂，包括高血糖、低血鈣。,暴發(fā)性急性胰腺炎,發(fā)病后很快出現(xiàn)臟器功能障礙，常規(guī)治療不能阻止病情惡化，死亡率極高。 腹膜后有嚴重的胰外侵犯，存在過度胰酶激活和大量炎性滲出。 可合并腹腔間隔室綜合征

3、，加劇臟器功能衰竭。 機制：在持續(xù)而嚴重的致病因子作用下，導致細胞因子和炎癥介質過度釋放及全身毛細血管滲漏綜合征。,急性胰腺炎分期,急性反應期：自發(fā)病至兩周左右，常有休克、腎衰、 呼衰、腦病等主要并發(fā)癥。 全身感染期：2周-2月左右，以全身細菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。 殘余感染期：2-3月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜殘腔，常常引流不暢，伴有消化道瘺。,急性胰腺炎臨床診斷,典型上腹痛 血清淀粉酶和/或脂肪酶正常上限3倍以上 CT特征性的影像學改變 具備上述2項即可診斷AP,SAP臨床評分系統(tǒng),Ranson sign 3 APACHE- 8,Ranso

4、n s標準,In admission During initial 48h Age55 years . Hct decrease of 10 vol% WBC16.0109/L. . BUN increase of 5mg/dl Glucose11.1 mmol/L. . Ca2+350 u/L . Pao2250 u/L . Base deficit 4 mEq/L . Fluid sequestration 6 L,重癥急性胰腺炎影像學檢查,急診B超：應在24-48hr實施，主要了解AP是否系膽囊結石所引起。 急診CT：重癥AP應做增強CT掃描，了解胰腺壞死的部位、程度以及胰外侵犯范圍。但

5、下列兩種情況CT不做增強掃描： 1. Cr2mg/L。 2.對碘劑過敏。 MRI：價值與CT相同。 ERCP：僅用于總膽管結石導致的膽源性AP。,膽源性急性胰腺炎(入院時),膽源性急性胰腺炎(13天后),膽源性急性胰腺炎(23天后),Balthazar-Ranson Grading System,A: Normal appearing pancreas. B: Focal or diffuse enlargement of the pancreas. C: Pancreatic gland abnormalities associated with mild peripancreatic in

6、flammatory changes(“Stranding”). D: Fluid collection in a single location,usually within the anterior pararenal space. E: Two or more fluid collections near the pancreas and/or the presence of gas in or adjacent to the pancreas. n,Balthazar-Ranson(C級),Balthazar-Ranson(D級),Balthazar-Ranson(E級),局部并發(fā)癥-

7、急性液體積聚,發(fā)生于胰腺炎病程早期，為于胰腺內或胰周，無囊壁包裹的液體積聚。輕型或重癥AP均可發(fā)生. 通?？坑跋駥W檢查（B超、CT）發(fā)現(xiàn)。影像學上為無明顯囊壁包裹的急性液體積聚。 急性液體積聚多會自行吸收，少數可發(fā)展為急性胰腺假性囊腫或胰腺膿腫。,急性液體積聚,局部并發(fā)癥-胰腺壞死,指胰腺實質的彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。 胰腺壞死可分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。 增強CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法:胰腺實質無強化區(qū)3cm或30%胰腺無強化。,胰腺壞死與死亡率、并發(fā)癥,局部并發(fā)癥-急性胰腺假性囊腫,急性胰腺炎后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚。 假性囊腫的形成通常需要

8、4周，其囊液富含胰酶。 大多數假性囊腫是無菌的，當繼發(fā)感染，假性囊腫改稱胰腺膿腫。 多數假性囊腫通過影像學檢查確定診斷。,急性胰腺假性囊腫,局部并發(fā)癥-胰腺膿腫,發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。 發(fā)生于急性胰腺炎后期，常在發(fā)病后4-6周形成。 胰腺膿腫多數情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成，少數由假性囊腫合并感染所致。 有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性，含極少或不含胰腺壞死組織，這有別于感染性壞死。,急性胰腺炎的鑒別診斷,腸系膜缺血或梗死 胃、十二指腸潰瘍穿孔 小腸梗阻 膽絞痛 下壁心肌梗死 宮外孕 主動脈夾層,高淀粉酶血癥,胰腺疾病 ERCP和膽總管結石 急

9、性胃腸炎 炎癥性腸病 活動性肝炎和肝硬化 糖尿病酮癥酸中毒,高淀粉酶血癥,惡性腫瘤-肺癌、卵巢癌、骨肉瘤、結腸癌、多發(fā)性骨髓瘤等。 巨淀粉酶血癥-SLE、類風關、惡性腫瘤，也見于少數正常人。 S-淀粉酶升高為主的疾病-唾液腺疾病、肺炎、異位妊娠破裂、神經性厭食等。,重癥急性胰腺炎的監(jiān)測,下列指標提示病情嚴重 1. 循環(huán)系統(tǒng)：收縮壓130次/分，有心律失常。 2. 呼吸系統(tǒng)：PaO235次/分，呼吸困難，可能存在ARDS。 3. 腎功能：尿量11.0mmoi/L; 血鈣2.0mmol/L,急性胰腺炎的一般治療原則,禁食、胃腸減壓。 控制疼痛 補充液體，維持水、電解質平衡。 營養(yǎng)支持-禁食1周以上

10、需EN或TPN,MAP的處理原則,補充液體 監(jiān)測病情變化,膽源性胰腺炎的治療,有膽道梗阻者，應該急診手術或早期手術。 手術方法首選ERCP+EPT。無條件做內鏡治療時作開腹手術，包括膽囊切除，總膽管切開取石T管引流，根據病情可加作小網膜胰腺引流。 無膽道梗阻，行非手術治療。待病情緩解后，于出院前為病人作膽結石手術，以免出院后復發(fā)。,非膽源性重癥急性胰腺炎的治療,首先判斷是否感染 臨床診斷：T38.5,WBC15109,體檢有明顯腹膜炎體征，腹膜刺激癥狀大于兩個象限。 細針穿刺：CT導引下細針穿刺涂片或培養(yǎng)找到細菌者。,非手術治療-未感染患者,禁食 胃腸減壓 抗胰酶藥物,非手術治療-未感染患者,

11、補充晶體和膠體及糾正電解質 營養(yǎng)支持：TPN和/或EN,非手術治療-未感染患者,預防感染：應選用能透過血胰屏障的抗生素，如喹諾酮類、泰能、甲硝唑。 腹脹可用生大黃15克胃管內灌注，每天兩次；中藥皮硝500克全腹外敷，每天兩次。 腹腔大量積液伴嚴重毒血癥狀可加作腹腔灌洗。,急性膽源性胰腺炎內鏡治療,急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥 重癥ABP伴膽道梗阻在48hr內行急診ERCP治療已成一線治療方案 輕癥ABP一般不推薦在急性發(fā)作時行ERCP，在發(fā)作過后2-4周內行膽囊切除。,ABP介入治療指征,T38 血清膽紅素2.2mg/dl 膽管擴張11mm B超提示膽管結石,ABP內鏡治療方法,ERCP+E

12、ST+取石 ERCP+EST+取石+ENBD ERCP+ENBD,內鏡治療ABP療效,縮短平均住院天數 死亡率下降 并發(fā)癥發(fā)生率降低,手術治療-伴感染患者,加強治療：根據病原菌體外藥敏結果換用針對性強效抗生素治療、增加強效胰酶抑制劑和加強支持療法，觀察24hr。如病情繼續(xù)惡化，應立即作外科手術治療。 手術方法：主要為胰腺壞死組織清除術、小網膜囊局部引流加持續(xù)灌洗，腹膜后侵犯嚴重者，加作后腹膜引流。壞死廣泛、感染十分嚴重時加作胃、腸造瘺。有膽道感染時作膽總管引流。,全身并發(fā)癥的處理,休克-迅速補液，必要時輸入白蛋白。 ARDS-血氣分析監(jiān)測，合理氧療，呼吸機輔助呼吸(PEEP)保持Pao260m

13、mHg, 氧飽和度90%以上。 腎衰- 腹膜透析或血液透析。 低鈣血癥-靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml/次，每天1-3次。 高糖血癥-血糖11.0mmol/L時應使用小劑量胰島素持續(xù)靜脈點滴。,急性液體積聚,80%-85%自行吸收 10%-20%發(fā)展成假性囊腫或胰腺膿腫 急性期無需處理,胰腺假性囊腫的處理,囊腫6cm，無癥狀，不處理，隨訪觀察； 囊腫6cm，但出現(xiàn)癥狀或體積增大，行外引流或內引流 囊腫6cm，手術或內引流,胰腺膿腫的處理,高熱不退、持續(xù)腹痛、上腹部包塊； 穿刺有膿液存在，細菌或真菌培養(yǎng)陽性； B超和/或CT證實確有膿腫形成者. 立即作手術引流,SAP的營養(yǎng)支持,TPN EN,

14、TPN配方,50%60%碳水化合物 20%30%脂肪 15%20%蛋白質,腸外營養(yǎng)的實施,由醫(yī)師和護士組成專門營養(yǎng)小組 全營養(yǎng)混合液(TNA)的配制-3L袋 輸液途徑：周圍或中心靜脈；后者多采用頸內靜脈或鎖骨下靜脈 輸注速度：24hr連續(xù)均勻、緩慢點注,腸內營養(yǎng)(EN)的必要性,改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸粘膜細胞所需要的組織特需營養(yǎng)。 促進腸蠕動功能的恢復， 加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌,腸內營養(yǎng)的目的,減少細菌移位 提供腸道營養(yǎng)、增強免疫功能 維護腸粘膜屏障功能,腸內營養(yǎng)對胰腺分泌的影響,腸內營養(yǎng)的組成 蛋白質、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影響較小。 腸內喂養(yǎng)部位 空腸管飼對胰腺幾無刺激。,早期腸內營養(yǎng)的可行性,Eatock等對26例SAP患者在人院后48h內即通過鼻小腸管給予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的過程中，EN末使AP的病情惡化，提示對SAP患者早期進行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29,腸內營養(yǎng)途徑,經內鏡或X線透視下放