容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié).ppt

1、容易發(fā)生醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié),劉 鑫 中國政法大學證據(jù)科學研究院,常見的醫(yī)療糾紛發(fā)生環(huán)節(jié),門診、急診風險（1）,掛號問題 掛號的意義 再次就診是否應當掛號 未經(jīng)掛號就診的風險 病房中擅自為患者打針、輸液 診療手續(xù)不全，舉證困難,門診、急診風險（2）,臨床醫(yī)師和護士要加強門診病歷書寫 無論何種情形，醫(yī)師應當記錄接診情況 護士應當記錄留觀及重要處置記錄 不原意接受輔助檢查的處理 不愿意留觀的處理,門診、急診風險（3）,涉及護理環(huán)節(jié)包括：注射、輸液、急診留觀、門診手術室 主要注意藥物反應和藥物遲發(fā)性反應，因此，門診、急診注射、輸液的病人在治療結束后盡可能不要讓患者馬上離開。,門診、急診風險（4）,在崗的護

2、理人員，堅守崗位，注意觀察，尤其是沒有陪同的患者 患者自帶藥問題,門診、急診風險（5）,門診輔助檢查室檢查結果的發(fā)放 缺乏門診資料患者投訴及訴訟的接待 強調由患方先舉證 在患方?jīng)]有提供相關資料的情況下，不要擅自承諾,入院環(huán)節(jié)（1）,患者入院處理 重視入院程序的制定和規(guī)范 規(guī)定內容，護士應當不折不扣地用到每個病人的接到上，不要遺漏項目 入院須知的制作及注意要點 入院須知是重要的入院文件 內容：授權簽字人、貴重物品、外出、餐食等,入院環(huán)節(jié)（2）,申請陪護及陪護人員的管理 什么樣的病人可以設立陪護人員 患者有精神病、出現(xiàn)精神異常，或者有自殺傾向者，一定要通知家屬設立陪護 注意處理好陪護人員之間的關系

3、，協(xié)調矛盾 與陪護服務公司的關系 有的律師會利用醫(yī)院提供兩位以上陪護人員來作為索賠的依據(jù),陪護風險告知書,病人設立陪護的重要性 陪護人的條件 陪護的時間要求 陪護人的職責,入院環(huán)節(jié)（3）,醫(yī)師接診患者中的風險 患者癥狀不典型，很多癥狀隱蔽，容易發(fā)生誤診，從而容易導致誤治 嚴重問題 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃；,查房,強調三級查房制度的落實，是醫(yī)院證明自己履行“最佳注意義務”的關鍵 嚴重問題 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；,手術及相關問題（1）,注意手術的資質 器官移植、增高術、醫(yī)學美容 有的省還對手術實施分類分級準入 術前風險

4、評估 查房 術前小結 術前討論,手術及相關問題（2）,術前談話 知情同意書,診斷不明確，如何確定手術方式,上級醫(yī)師全面評估手術風險 核查術前必要檢查是否已經(jīng)全部有結果 術中冰凍病理診斷,手術告知書的重點注意交待手術風險，尤其是告知其可能誤切、二次手術等。,手術及相關問題（3）,知情同意書簽署中的特殊問題 緊急情況的處理 選擇治療方式、手術方式 家屬代簽字 患者或者家屬按手印 變更手術方式，改變手術范圍,輔助檢查,存在問題 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； 告知不充分，尤其是輔助檢查的局限性和可能存在假陰性假陽性的風險 常見輔助檢查存在問題舉例 B超、CT、病理冰凍,患者的隱私問題,

5、隱私權的概念 患者在醫(yī)師、護士面前無隱私可言 糾紛情況： 產(chǎn)婦的家庭住址、電話被泄露 患者住院期間常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)“抗HIV（）”引發(fā)的訴訟,患者住院期間的其他風險,患者、陪同、探視家屬摔傷 患者醫(yī)療收費 患者未經(jīng)請假外出,患者未經(jīng)醫(yī)護人員許可私自外出的 不得同意患者請假外出,發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護士要在病歷中記錄。 外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。,關于患者死亡的風險,患者死亡，家屬對死因有爭議，醫(yī)護人員要告知尸體程序 告知的內容包括： 法律相關規(guī)定：尸體解剖決定權、尸體解剖時限 尸體解剖的重要性 不進行尸體解剖可能面臨的后果 將相關內容予以記錄,三級護理的規(guī)

6、范和落實,最近，護理等級經(jīng)常成為患者出現(xiàn)問題后患方找茬的突破口 主要在特級護理和一級護理上 患者自殺的案例 患者猝死的案例,醫(yī)院的病歷書寫與保管,當前，對醫(yī)務人員書寫病歷的要求，受到多方面的影響，特別是最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定有關醫(yī)療侵權損害案件實施醫(yī)療機構舉證的制度，以及醫(yī)療事故處理條例等法律、法規(guī)重新規(guī)制了新的醫(yī)療事故處理機制，更使傳統(tǒng)的沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要，是醫(yī)務人員面臨的新課題。,前 言,病歷的功能在擴展,刑事或者民事傷害案件中的證據(jù) 商業(yè)保險理賠的根據(jù) 醫(yī)保付費憑據(jù) 醫(yī)療鑒定依據(jù) 醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證

7、的重要證據(jù),病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。 因此，醫(yī)務人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。,舉證不能與敗訴,醫(yī)療機構舉證不能的幾種情況 病歷丟失 病歷被證明為偽造 病歷內容有缺陷 醫(yī)療行為本身有問題 對方獲得勝訴最穩(wěn)妥的辦法就是讓醫(yī)療機構舉證時出現(xiàn)第1、2種情況,病歷 檢查資料 剩余藥品及其包裝 輸液、注射等器具

8、醫(yī)師的陳述 證人證言 錄像資料,醫(yī)療機構可能具有的證據(jù),病歷的證據(jù)價值,書證的證明力一般大于其他物證 病歷屬于書證 病歷是醫(yī)護人員依醫(yī)療職務行為形成的特殊文件 最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第77條第1項：國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證 病歷真?zhèn)闻袛?規(guī)定第70條：一方當事人提出的下列證據(jù)，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據(jù)，法院應當確認其證明力：書證原件及核對無誤的復制件。,遇患方不愿意簽字如何處理（1）,如實記錄所見、所聞、所交待的內容 2位以上的醫(yī)務人員簽字 司法實踐的做法與此類似，如果醫(yī)院的做法無效，司法機關的做法也無效。,遇患方不愿

9、意簽字如何處理（2）,要善于找第三方人員做見證 其他患者或家屬 警察,病歷規(guī)范化書寫與保管,病歷書寫常見問題 文件缺失 記錄過分簡單、單調 涂改、完善 簽名不規(guī)范 病歷保管常見問題 病歷失竊 病歷中的文件丟失 環(huán)節(jié)病歷閱讀人無限制,加強病歷的管理（1）,醫(yī)院領導在病案管理上要轉變觀念 醫(yī)院在病案管理上要采取的4個措施 護士站的病歷應該加強防盜措施 重視病案室的負責人任命 病歷閱讀人受到限制 專人傳送病歷,加強病歷的管理（2）,病歷復注意事項 申請人 申請人提交的法定文件和證件 復印的內容 主觀部分不能復印，只復印客觀部分 復印后核對并蓋章 注意要蓋騎縫章 依法收費,醫(yī)療事故鑒定相關問題,當前鑒

10、定中存在的誤區(qū),鑒定專家水平參差不齊 臨床上是專家，鑒定上是外行 鑒定結論實質上是醫(yī)療質量分析報告,病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（1）,鑒定的本質 鑒定人運用自己的知識和經(jīng)驗對既往發(fā)生事件的分析和判斷 法律事實和客觀事實：鑒定是鑒定人對法律事實的分析和判斷 因此，鑒定結論取決于 鑒定人的知識、經(jīng)驗和水平 用于證明法律事實的證據(jù)即送鑒材料,病歷與醫(yī)療鑒定關系解析（2）,醫(yī)療鑒定的尷尬 醫(yī)患雙方意見分歧，能夠賴以進行鑒定的材料有限 最終，醫(yī)患雙方的陳述難以采信，只能以病歷作為鑒定的主要甚至是惟一的依據(jù)。 醫(yī)療鑒定的現(xiàn)實 鑒定人對病歷作出分析的結果 病歷記載的好壞、詳略，直接關系到鑒定的結論,病歷書寫質量

11、對醫(yī)療事故技術鑒定的影響（1）,影響鑒定的因素 鑒定人員素質、水平 鑒定資料的占有 鑒定資料的來源 醫(yī)患雙方提供,病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響（2）,鑒定資料種類 醫(yī)患雙方陳述 錄音、錄相資料 其他鑒定、檢驗資料 病歷,要重視護理人員的病歷,護理文件與醫(yī)療文書相比，最大的不同在于前者具有系統(tǒng)性、連續(xù)性 護理文書對醫(yī)療病歷尤其是病程記錄具有補充作用 重視護理病歷的證據(jù)價值,病歷書寫質量對醫(yī)療事故技術鑒定的影響3,所以，從某種程度說，鑒定結論是臨床醫(yī)務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。,鑒定的實質 鑒定專家對病歷資料的主觀分析,醫(yī)療機構參加鑒定的準備工作（1）,專

12、人負責 集中精力應對糾紛 在于積累處理醫(yī)療糾紛的經(jīng)驗 醫(yī)療質量管理的要求，建立充分而有效的反饋機制 北京一家醫(yī)院訴訟多敗訴多的教訓 懂醫(yī)的律師參與最好,醫(yī)療機構參加鑒定前的準備工作（2）,充分準備具體做法 充分了解對方的情況：鑒定申請、掌握或提出的證據(jù)、認為存在醫(yī)療過錯的理由和根據(jù)、證人、出席鑒定會的人員 熟悉病歷 內部論證會：臨床專家、律師甚至參加過鑒定的人參與 書寫答辯和準備應訴材料：答辯狀、陳述理由書面材料、證據(jù)目錄和清單,醫(yī)療機構在鑒定會上的注意事項（1）,鑒定會上要服從有關人員的安排，注意聽證程序，不要與對方發(fā)生沖突和爭吵 尊重專家 確定合理的參加鑒定會的人員，盡可能讓涉嫌事故責任的

13、醫(yī)師、護士回避,醫(yī)療機構在鑒定會上的注意事項（2）,必要時要對對方的發(fā)言提出異議 采用策略性打斷對方發(fā)言的方法有注意提高自己發(fā)言的效果 對方一邊陳述一邊哭泣，影響醫(yī)院聽取陳述 患方發(fā)言存在給醫(yī)方定性、扣帽子的情況，對醫(yī)院、醫(yī)師無端指責、侮辱 對方陳述大量與鑒定無關但可能影響專家作出結論的內容,對鑒定結論的審查要點,最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第29條： 審判人員對鑒定人出具的鑒定書，應當審查是否具有下列內容： （一）委托人姓名或者名稱、委托鑒定的內容；（二）委托鑒定的材料；（三）鑒定的依據(jù)及使用的科學技術手段；（四）對鑒定過程的說明；（五）明確的鑒定結論；（六）對鑒定人鑒定資格的說明；

14、（七）鑒定人員及鑒定機構簽名蓋章。,對不利鑒定結論的處理（1）,對方當事人自行委托鑒定的 最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第28條：一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論，另一方當事人有證據(jù)足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許。 抗辯理由：鑒定資料不充分，鑒定人偏聽偏信，我方?jīng)]有陳述意見,對不利鑒定結論的處理（2）,對其他鑒定結論 最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定第47條：證據(jù)應當在法庭上出示，由當事人質證。未經(jīng)質證的證據(jù)，不能作為認定案件事實的依據(jù)。 第59條：鑒定人應當出庭接受當事人質詢。鑒定人確因特殊原因無法出庭的，經(jīng)人民法院準許，可以書面答復當事人的質詢。 要求鑒定人出庭，對鑒定