腹水病人護(hù)理課件.ppt

1、護(hù)理診斷,1、體液過(guò)多與肝功能減退致水鈉潴留有關(guān) 2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化和吸收障礙有關(guān) 3、低效型呼吸型態(tài)與肺部炎癥，痰液積聚無(wú)力咳出有關(guān) 4、體溫過(guò)高與抵抗力下降致感染有關(guān) 5、引流效能下降與腹腔引流管扭曲、堵管有關(guān),護(hù)理診斷,6、生活自理能力下降（活動(dòng)無(wú)耐力）與臥床休息、身體虛弱及腹水有關(guān) 7、有感染的危險(xiǎn)與置入腹腔引流管、抵抗力下降有關(guān) 8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、移動(dòng)受限有關(guān) 9、便秘與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān) 10、潛在并發(fā)癥：肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征 11、焦慮與擔(dān)心經(jīng)濟(jì)情況及疾病預(yù)后有關(guān) 12、知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí),1、體液過(guò)多與

2、肝功能減退致水鈉潴留有關(guān),目標(biāo)：保持體液平衡，每天體重下降不超過(guò)1kg。 措施：1，取半臥位，抬高下肢。 2，避免腹內(nèi)壓驟增，如劇烈咳嗽， 用力排便，打噴嚏。 3，遵醫(yī)囑使用利尿劑及輸入白蛋白。 4，觀察腹水及雙下肢水腫的消長(zhǎng)。 5，遵醫(yī)囑放腹水，準(zhǔn)確記錄腹水的量，性質(zhì)及顏色。 6，遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況。 評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂，腹脹減輕。,2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、消化和吸收障礙有關(guān),目標(biāo)：住院期間營(yíng)養(yǎng)情況改善，滿足機(jī)體需要量。 措施：1，飲食指導(dǎo)。高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁飲酒。 2，限制水鈉，每天水1000ml，氯化鈉1.22.0g。 3，告知患者禁食

3、腌制食品。 4，臥床休息，遵醫(yī)囑補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)液。 5，飲食口味多樣化。 6，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者的飲食及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 評(píng)價(jià)： 患者體重未下降，食欲良好，蛋白指標(biāo)未下降。,3、低效型呼吸型態(tài)與肺部炎癥，痰液積聚無(wú)力咳出有關(guān),目標(biāo)：住院期間患者呼吸順暢，無(wú)胸悶。 措施：1，提供安靜舒適的環(huán)境，保持病房通風(fēng)每天2次以上。 2，監(jiān)測(cè)生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 3，遵醫(yī)囑吸氧，觀察有無(wú)吸氧并發(fā)癥。 4，保持呼吸道通暢，協(xié)助翻身拍背。 5，指導(dǎo)患者多飲水，稀釋痰液。 6，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素治療，觀察不良反應(yīng)。 評(píng)價(jià)：患者低流量吸氧，無(wú)胸悶，脈氧正常。痰液自行咳出。,4、體溫過(guò)高與抵抗力下降致感染有關(guān),目標(biāo)：住院期間

4、能及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常體溫并得到有效的治療。 措施：1，按時(shí)測(cè)量體溫，觀察伴隨癥狀，有無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，及時(shí)繪制體溫。 2，指導(dǎo)患者多飲水，及時(shí)更換衣物，以免受涼。 3，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及補(bǔ)液治療。 4，監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)脫水癥狀。 5，關(guān)心體貼患者，協(xié)助部分生活護(hù)理。 6，認(rèn)真傾聽(tīng)患者主訴。 評(píng)價(jià)：患者體溫正常。,5、引流效能下降與腹腔引流管扭曲、堵管有關(guān),目標(biāo)：置管期間引流管引流腹水通暢。 措施：1，嚴(yán)格交接班，注意防導(dǎo)管脫落。 2，如有滲液，及時(shí)更換無(wú)菌敷料。 3，保持引流管通暢，避免受壓，打折，扭曲，妥善固定。 4，注意無(wú)菌操作，引流袋位置低于穿刺處且不落地。 5，準(zhǔn)確記錄腹水的性質(zhì)，顏色及量。

5、 評(píng)價(jià)：患者腹腔引流管通暢，引流出黃色腹水。,6、生活自理能力下降（活動(dòng)無(wú)耐力）與臥床休息、身體虛弱及腹水有關(guān),目標(biāo)：住院期間生活需要得到滿足，未發(fā)生跌倒墜床 措施：1，主動(dòng)巡視病房，協(xié)助患者生活護(hù)理。 2，向患者及家屬告知床欄及陪客椅的使用。 3，告知跌倒風(fēng)險(xiǎn)及防跌倒知識(shí)宣教。 4，保持患者三短六潔。 5，鼓勵(lì)禁食，提高活動(dòng)耐力。 評(píng)價(jià)：患者生活需要得到及時(shí)滿足。,7、有感染的危險(xiǎn)與置入腹腔引流管、抵抗力下降有關(guān),目標(biāo)：患者住院期間感染指標(biāo)得到及時(shí)監(jiān)測(cè)。 措施：1，更換引流裝置時(shí)注意無(wú)菌操作。 2，為患者進(jìn)行操作前，注意手衛(wèi)生。 3，保持患者全身的清潔舒適。 4，保持病房空氣清新，整潔。 5

6、，囑咐患者勿去人多的公共場(chǎng)所。 6，白細(xì)胞低時(shí)給予空氣消毒。 評(píng)價(jià)：患者復(fù)查白細(xì)胞較前升高，體溫正常。,8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、移動(dòng)受限有關(guān),目標(biāo)：住院期間皮膚完整。 措施：1，入院時(shí)準(zhǔn)確進(jìn)行壓瘡評(píng)分并動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)。 2，嚴(yán)格交接皮膚情況。 3，予臥氣墊床，保持床單元清潔平整干燥。 4，協(xié)助并教會(huì)家屬翻身拍背方法。 5，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。 6，翻身時(shí)避免托拉拽動(dòng)作。 評(píng)價(jià)：患者全身皮膚完整。,9、便秘與長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān),目標(biāo)：住院期間患者大便通暢。 措施：1，指導(dǎo)患者進(jìn)食新鮮蔬菜水果，食物注意軟爛，避免粗糙堅(jiān)硬。 2，指導(dǎo)腹部順時(shí)針環(huán)形按摩。 3，鼓勵(lì)患者床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 4，適當(dāng)

7、飲水，告知患者勿用力排便。 5，遵醫(yī)囑予通便藥物。 6，觀察大便次數(shù)，性狀，顏色及量。 評(píng)價(jià)：患者每天一次黃色軟便。,10、潛在并發(fā)癥：肝性腦病、消化道出血、肝腎綜合征,目標(biāo)：住院期間發(fā)現(xiàn)病情變化準(zhǔn)確判斷并及時(shí)處理。 措施：1，按時(shí)巡視病人。 2，觀察患者病情，詢問(wèn)患者主訴。 3，注意觀察患者有無(wú)行為改變，睡眠顛倒，情緒異常情況。 4，觀察大便顏色，性狀和量。 5，準(zhǔn)確記錄患者尿量。 6，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并給予相應(yīng)的處理。 7，熟練掌握以上并發(fā)癥的應(yīng)急預(yù)案。 評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生并發(fā)癥。,肝硬化腹水,腹水是肝硬化失代償期最為顯著的臨床表現(xiàn)。 那什么是肝硬化呢？,肝硬化定義,肝硬化是一種由不

8、同病因引起的慢性進(jìn)行性彌漫性肝病。 病理特點(diǎn)為廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、再生結(jié)節(jié)形成、纖維組織增生、正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。 主要臨床表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓。 可有多系統(tǒng)受累 晚期嚴(yán)重并發(fā)癥：消化道出血、感染、肝性腦病等,臨床表現(xiàn),臨床依據(jù)是否出現(xiàn)腹水、上消化道出血或肝性腦病等并發(fā)癥分為 代償期肝硬化 失代償期肝硬化,代償期肝硬化,早起無(wú)癥狀或臨床癥狀較輕 乏力、食欲不振、低熱，可伴有腹脹、惡心、厭油膩、上腹部隱痛和腹瀉。 常因勞累或伴發(fā)病出現(xiàn) 肝功能多正?；蜉p度異常,失代償期肝硬化,全身癥狀 肝功能減退 消化系統(tǒng)癥狀 出血傾向和貧血 內(nèi)分泌失調(diào) 脾大 門靜脈高壓 側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)

9、放 腹水,相關(guān)知識(shí),蜘蛛痣：主要分布于面頸部、上胸、肩背、上肢 肝掌：手掌大小魚(yú)際和指端腹側(cè)部位發(fā)紅,相關(guān)知識(shí),胰島素增多：肝臟對(duì)胰島素滅活減少，致糖尿病患病率增加。 肝功能嚴(yán)重減退時(shí)因肝糖原儲(chǔ)備減少，易發(fā)生低血糖。 門靜脈高壓：5-10mmHg，當(dāng)門靜脈壓力持續(xù)10mmHg時(shí)稱為門靜脈高壓。 為什么肝硬化患者常出現(xiàn)三系減少？ 答：因?yàn)殚T靜脈高壓致脾靜脈壓力增高，脾臟淤血腫脹。出現(xiàn)脾功能亢進(jìn)時(shí)，脾臟對(duì)血細(xì)胞破壞增加，使外周血中白細(xì)胞、紅細(xì)胞和血小板減少。,相關(guān)知識(shí),食管胃底靜脈曲張 側(cè)支循環(huán) 腹壁靜脈曲張 痔核形成,什么是乙肝兩對(duì)半,1、乙肝表面抗原 是判斷是否感染乙肝病毒的依據(jù)。乙肝表面抗原

10、陽(yáng)性即表示感染了乙肝病毒。 2、乙肝表面抗體 是判斷機(jī)體有無(wú)特異性免疫力的依據(jù)。乙肝表面抗體陽(yáng)性表示對(duì)乙肝病毒的感染具有保護(hù)性免疫作用。單項(xiàng)陽(yáng)性一般出現(xiàn)在接種乙肝疫苗后或感染乙肝病毒痊愈后。 3、乙肝e抗原 可作為乙肝病毒傳染性強(qiáng)弱的初步判斷依據(jù)。乙肝e抗原陽(yáng)性說(shuō)明傳染性強(qiáng)。 4、乙肝e抗體 可作為乙肝病毒傳染性強(qiáng)弱的初步判斷依據(jù)。乙肝e抗體陽(yáng)性說(shuō)明病毒復(fù)制減少，傳染性弱，但并不能斷定為沒(méi)有傳染性。 5、乙肝核心抗體 乙肝核心抗體陽(yáng)性說(shuō)明既往感染過(guò)乙肝病毒。也可出現(xiàn)在接種過(guò)乙肝疫苗或者隱性感染者身上。,無(wú)論是“大三陽(yáng)”還是“小三陽(yáng)”，都不能說(shuō)明或判斷乙肝病情的輕重，只能說(shuō)明體內(nèi)攜帶乙肝病毒，還

11、有病毒的復(fù)制情況，不能說(shuō)明病毒的嚴(yán)重性，也不能代表肝病到了什么程度或體現(xiàn)療效的好壞。判斷和劃分乙肝病情輕重的條件和依據(jù)是系統(tǒng)的肝功能檢測(cè)結(jié)果。,腹水形成機(jī)制,門靜脈壓力增加：致腹腔臟器毛細(xì)血管床靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔。 血漿膠體滲透壓降低：低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低，血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，在腹腔形成腹水。 肝淋巴液生成過(guò)多 有效循環(huán)血容量不足：交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活及抗利尿激素分泌增加，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率降低及水鈉重吸收增加，發(fā)生水鈉潴留。,名詞解釋,肝腎綜合征：又稱功能性腎衰竭。是肝硬化終末期最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。 肝肺綜合征：其定義為嚴(yán)重肝

12、病伴肺血管擴(kuò)張和低氧血癥。,護(hù)理措施,飲食護(hù)理 原則：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，嚴(yán)禁飲酒，適當(dāng)脂肪，根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整。 蛋白質(zhì)豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉、瘦豬肉。植物蛋白為主，如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香氨基酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。 限制水鈉：每天食鹽（1.52.0g），水1000ml左右 避免損傷曲張靜脈：菜泥、肉末、軟食，禁粗糙堅(jiān)硬食物。,護(hù)理措施,體位：大量腹水取半臥位，以使膈肌下降，利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸。 避免腹內(nèi)壓驟增：例如咳嗽、打噴嚏、用力排便 用藥護(hù)理：注意電解質(zhì)及酸堿平衡。每天體重減輕不超過(guò)0.5kg，有下肢水腫者不超過(guò)1kg。,護(hù)理措施,皮膚護(hù)理：避免水溫過(guò)高或使用有刺激性皂液或堿性皂液