COPD——病例討論.ppt

1、病例討論,慢性阻塞性肺部疾病,病例特點(diǎn),患者，女，65歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促5年，加劇6天，于2014.6.21入住我院。 緣于入院前5年“受涼”后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為陣發(fā)性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活動(dòng)后氣促，休息后氣促可緩解，無畏寒、發(fā)熱，無咽痛等不適，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)治療后（具體不祥）好轉(zhuǎn)。上述癥狀每年冬春季節(jié)好發(fā)，每次持續(xù)時(shí)間長短不等（累計(jì)超過3個(gè)月）。6天前因“受涼”后上述癥狀再發(fā)，且癥狀較前加重，痰色黃，量多，輕微活動(dòng)后即感氣促，無發(fā)熱、浮腫，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮“慢性支氣管炎急性發(fā)作并肺部感染”，予“抗感染、抗炎平喘”（具體用藥不祥）等治療后未見明

2、顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診我院。 有“高血壓病”病史5年。 有吸煙史50年，約20支/天，機(jī)會(huì)飲酒。其他既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無特殊。,病例特點(diǎn)-入院查體,T 37.0，P 94次/分，R 21次/分， BP 105/63mmHg，SpO2 91%（吸氧下）。 神志清楚，球結(jié)膜稍水腫，雙側(cè)觸覺語顫對(duì)稱減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在的干濕性啰音。心率94次/分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫。,病例特點(diǎn)-輔助檢查（門診）,6.21 血?dú)夥治觯篜H 7.253，PaO2 156.5mmHg，PaCO2 77.0mmHg，HCO3 34.3mmolL，

3、BE 4.8mmolL ，SaO2 98.9%。 6.21 血常規(guī)：NEUT% 91.1%，NEUT# 8.72*109mmol/L，LYM%8.42%。 6.21 DDi：1.28ug/ml； 6.21 生化八項(xiàng)：鈉 127.6mmolL ，氯 80.2mmolL 。 6.21 頭顱+肺部CT：1.腦腫脹，可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；2.右額葉小片狀低密度灶，考慮腔梗；3.肺氣腫；4.雙肺散在陳舊性病灶。 6.21 復(fù)查頭顱CT、床邊心臟彩超、凝血四項(xiàng)、肝功能均陰性。,病例特點(diǎn)-輔助檢查（住院）,入院后完善相關(guān)檢查。 6.21 血?dú)夥治觯篜H 7.317，PaO2 99.2mmHg，PaCO2 59

4、.6mmHg，HCO3 30.8mmolL ，BE 3.5mmolL，SaO2 96.8%。 6.22 血?dú)夥治觯篜H 7.32，PaO2 87.3mmHg，PaCO2 67mmHg，HCO3 34.8mmolL ，BE 6.8mmolL ，SaO2 95.3%。 尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套、痰涂片、痰結(jié)核菌涂片、痰培養(yǎng)、輸血前普查、心電圖等基本正常。,入院診斷,反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣促5年，每年冬春季節(jié)好發(fā)，每次持續(xù)累計(jì)超過3個(gè)月。此次發(fā)病咳嗽、咳痰癥狀加劇6天，痰黃，量多。查體肺部可聞及濕啰音，結(jié)合血象高。,血?dú)夥治鼋Y(jié)果,肺部及頭顱CT結(jié)果,高血壓病史,生化八項(xiàng)結(jié)果,治療,一般處理：I級(jí)護(hù)理，心

5、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，吸氧，記24小時(shí)尿量等。 抗菌藥物： （2013年慢性阻塞性肺疾病診治指南）使用指針：(1)呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥狀；(2)膿性痰在內(nèi)的2個(gè)必要癥狀；(3)需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。 初始抗菌治療的建議：對(duì)無銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素者，主要依據(jù)急性加重嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)啬退帬顩r等選用，病情較重者可用b-內(nèi)酰胺類酶抑制劑、第2代頭孢菌素類、氟喹諾酮類和第3代頭孢菌素類。,治療,支氣管擴(kuò)張劑 b2受體激動(dòng)劑：特布他林 0.5mg bid 霧化吸入 抗膽堿能藥物：異丙托溴銨 0.5mg bid 霧化吸入 茶堿類藥物：多索茶堿 0.2 bid iv-vp 糖皮質(zhì)

6、激素：氫化潑尼松 10mg bid 霧化吸入 呼吸興奮劑：尼可剎米 1.125 bid iv-vp 其他：化痰、制酸護(hù)胃、營養(yǎng)腦神經(jīng)、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。,入院第3天,入院后第3天，患者出現(xiàn)神志不清，呼之能應(yīng)，無口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。 查體：神志呈嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射存在，球結(jié)膜水腫，雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在的干濕性啰音。心率104次/分，律齊。全腹軟，無壓痛及反跳痛，雙下肢輕度浮腫。,神志不清的原因,代謝性腦?。?慢性支氣管炎患者，此次發(fā)病有 呼吸衰竭，查體有球結(jié)膜水腫。 患者有高血壓病史。 顱腦疾病： 有高血壓病史，門診頭顱CT提示 腦腫脹，蛛

7、網(wǎng)膜下腔出血待排。 其他：,神志不清的處理,急查血?dú)夥治觯篜H 7.302，PaO2 101.0mmHg，PaCO2 80.1mmHg，HCO3 40mmolL ，BE 10.5mmolL，SaO2 96.6%。 請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科會(huì)診，均考慮“肺性腦病”診斷可能。 處理：調(diào)低氧流量，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?甲強(qiáng)龍 80mg qd 靜脈滴注 尼可剎米 1.875 bid iv-vp 甘油果糖脫水減輕顱內(nèi)壓,監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?6.23 血?dú)夥治觯篜H 7.307，PaO2 59.0mmHg，PaCO2 73.1mmHg，HCO3 36.9mmolL ，BE 8.1mmolL，SaO2 85.9%。 6.24

8、 血?dú)夥治觯篜H 7.302，PaO2 99.1mmHg，PaCO2 76.4mmHg，HCO3 38.1mmolL ，BE 9.0mmolL，SaO2 96.5%。 6.24 血?dú)夥治觯篜H 7.337，PaO2 97.5mmHg，PaCO2 56.6mmHg，HCO3 30.6mmolL ，BE 3.8mmolL，SaO2 96.9%。 6.26 血?dú)夥治觯篜H 7.354，PaO2 74.4mmHg，PaCO2 60.5mmHg，HCO3 34mmolL ，BE 6.9mmolL，SaO2 93.5%。 6.28 血?dú)夥治觯篜H 7.39，PaO2 74.8mmHg，PaCO2 49.5

9、mmHg，HCO3 30.3mmolL ，BE 4.7mmolL，SaO2 94.4%。 患者于07.01神志轉(zhuǎn)清。,治療藥物調(diào)整,抗菌藥： 拉氧頭孢+拜復(fù)樂 頭孢唑肟+克林霉素 糖皮質(zhì)激素： 呼吸興奮劑： 尼可剎米 1.875 bid 1.125 bid,甲強(qiáng)龍80mg qd,甲強(qiáng)龍80mg qd 甲強(qiáng)龍40mg qd(午后),甲強(qiáng)龍40mg qd 氫 潑 40mg qd,氫 潑 40mg bid,氫 潑40mg qd,美卓樂12mg qd,4天,3天,3天,3天,4天,3天,完善診斷,完善檢查： 07.08肺功能：FEV1/FVC 54.93%,FEV1實(shí)/預(yù) 44.8% 以阻塞性為主的混

10、合性通氣功能障礙，彌散功能中度減退，氣道阻力高。 完善診斷： 慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染 慢阻肺綜合評(píng)估： D組 風(fēng)險(xiǎn)高，癥狀多，呼吸困難等級(jí)2級(jí)，重度氣流受限。 患者咳嗽、咳痰、氣促癥狀好轉(zhuǎn)，并于07.10出院。,mMRC癥狀評(píng)估,呼吸困難 呼吸困難嚴(yán)重程度 評(píng)價(jià)等級(jí) 0級(jí) 只有在劇烈活動(dòng)時(shí)感到呼吸困難 1級(jí) 在平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn) 氣短 2級(jí) 由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或 者需要停下來休息 3級(jí) 在平地行走約100 m或數(shù)分鐘后需要停 下來喘氣 4級(jí) 因?yàn)閲?yán)重呼吸困難而不能離開家，或在穿 脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 表1改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸問卷,肺功能評(píng)估,氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí),注：為吸入支氣管舒張劑后的FEV1值,慢阻肺綜合評(píng)估的示意圖,mMRC2級(jí),mMRC2級(jí),風(fēng)險(xiǎn)（氣