小兒重癥肺炎.ppt

1、小兒重癥肺炎,一、概述：,小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn): 一是嚴(yán)重的通、換氣功能障礙; 二是重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。 兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。 而存在肺炎高危因素者(如早產(chǎn)兒、低體重、先天性心臟病、先天性畸形、營養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等),也應(yīng)視為重癥肺炎來對待。,二、病因和發(fā)病機(jī)制,1.病因 ：嬰幼兒支氣管肺炎的主要病原體是細(xì)菌、病毒、支原體，近年來由于抗生素濫用問題日益嚴(yán)重，特別是許多新抗生素的廣泛使用，使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染的主要原因。病毒性和支原體性肺炎也顯著增加。,2.發(fā)病機(jī)理,病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與，三者共同作用。,

2、三、小兒重癥肺炎的診治思路,首先確立肺炎: 1、證狀 2、體征： 呼吸頻率:呼吸急促:2個月呼吸60次,212月呼吸50次,15歲呼吸40次。 有無紫紺 肺部羅音 3、實(shí)驗(yàn)室檢查：線照片、氣道分泌物培養(yǎng) 4、全面評估并發(fā)癥：,四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥,肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。 若感染未得到控制,肺部受累面積較大,不僅導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。 全身炎癥反應(yīng)綜合征(),導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀,即肺炎并發(fā)癥。 常見的并發(fā)癥有呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、多臟器功能衰竭等。,急性呼吸衰竭,（一）按病變部位可分為： 1

3、中樞性呼吸衰竭，主要為通氣障礙。 2. 周圍性呼吸衰竭，可同時存在通氣和換氣障礙。 （二）按呼吸功能障礙的性質(zhì)分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。,（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：,I型呼吸衰竭 即單純低氧血癥型（PaO2 50mmHg)。,（四）按呼吸泵功能和肺功能分型,1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動或調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、呼吸肌、胸廓等統(tǒng)稱為呼吸泵。主要表現(xiàn)為PaCO2進(jìn)行性升高。 2、肺衰竭：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循環(huán)障礙所致的呼吸衰竭屬肺衰竭。急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。,（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭,指呼吸肌麻痹，假性球麻痹,或氣道分泌物多

4、、呼吸肌疲勞等重癥患兒的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊?。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭,急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制,呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足和換氣障礙所致的低氧血癥和二氧化碳潴留 近年來對急性呼衰發(fā)生機(jī)制的深入研究主要在以下幾方面 1氣道高反應(yīng)性 2表面活性物質(zhì)量和質(zhì)的改變。 3. 呼吸肌疲勞。 4心肺功能互相影響（Cardio-pulmonary interaction）： 胸內(nèi)壓變化對左右心室功能的不同影響。 肺容量、肺功能殘氣量對心血管功能的影響。 心功

5、能不全對肺循環(huán)的影響。 細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。,肺炎合并心力衰竭,是否合并心衰,國內(nèi)學(xué)者存有爭議,但大多數(shù)人傾向于重癥肺炎可以有心衰,并且有大量的臨床及動物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持肺炎合并心衰的觀點(diǎn),并制定出了肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),數(shù)年來一直參照這個標(biāo)準(zhǔn)用于臨床。 肺炎合并心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下幾點(diǎn)： （一）呼吸困難突然加重，呼吸加快嬰兒60次分；幼兒50次分；兒童40次分。 （二）心率突然加快嬰兒180次分；幼兒160次分；兒童140次分；不能用發(fā)熱、呼吸困難解釋，或心臟增大，心音低鈍，奔馬律。 （三）肝臟進(jìn)行性增大嬰幼兒3.0cm，兒童2.0cm，頸靜脈怒張醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理，顏面、眼瞼或雙下肢水腫

6、，少尿或無尿。 （四）驟發(fā)極度煩躁不安。,中毒性腦病,重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識障礙甚至肢體活動障礙、失語等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎時中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。,微循環(huán)障礙與休克,重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺、四肢涼、舌質(zhì)紫暗、指趾甲或足跟毛細(xì)血管再充盈時間延長等微循環(huán)障礙表現(xiàn)?，F(xiàn)在從的觀點(diǎn)來看,所謂微循環(huán)障礙實(shí)際就是重癥的臟器低灌注的一種表現(xiàn)形式,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個信號。,重癥肺炎并發(fā),常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障礙

7、后,臨床有易出血或出血不易止的傾向,皮膚瘀斑、出血點(diǎn),針刺或采血后出血不止、消化道出血、嘔血便血、化驗(yàn)血小板明顯下降、纖維蛋白原減少、(+)、 (+),凝血酶原時間延長及延長。,胃腸功能衰竭,胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血、腸鳴音減弱或消失,提示出現(xiàn)胃腸功能衰竭。一方面提示病情危重,另一方面可能成為二次感染的發(fā)源地,加重感染,要高度重視。,五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢,重癥肺炎患兒臨床上存在著不同的病因和病情發(fā)展過程。我們歸納為以下三種狀態(tài)：急診狀態(tài)、危重狀態(tài)、亞急性和慢性疾病狀態(tài)。有時以某種為主，也可互相交叉、重疊發(fā)生，在危重癥病例多為同時存在。,1、急診狀態(tài),肺炎

8、患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道高反應(yīng)性、氣道梗阻、分泌物潴留、呼吸暫停、抽搐、嗆奶、胃食道反流、呼吸肌疲勞等。此時處于潛在呼吸衰竭（impending respiratory failure）或臨界呼吸衰竭（critical respiratory failure）狀態(tài)，嚴(yán)重者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。以急診狀態(tài)收入PICU患兒占 2/3。,嬰兒氣道高反應(yīng)性的發(fā)生率逐年增加，且嚴(yán)重度加重。病因有RSV感染、先心病肺充血、有早產(chǎn)史患兒、新生兒期遺留慢性肺疾患、胃食道反流、氣道對各種物理化學(xué)刺激敏感，如吸入氣體過冷、過熱，濕度過大或不足、體位不適，吸痰過度刺激，甚至疼痛哭鬧等

9、均可誘發(fā)。,臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。因均存在氣道病變，加之氣道窄，咳嗽能力弱，易嗆奶，有時吸氣音幾乎消失，發(fā)生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭。很多嬰兒重癥肺炎（以病毒性多見）可發(fā)生氣道梗阻的急診狀態(tài)。嚴(yán)重者可發(fā)展為閉鎖性毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis obliterans）。,這種急診情況可以發(fā)生在家庭、急診室、普通病房和ICU內(nèi)，常需緊急氣管插管輔助通氣，因氣道高反應(yīng)性常呈反復(fù)發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時，也可在數(shù)天至數(shù)1周內(nèi)反復(fù)發(fā)生。嚴(yán)重時即使在氣管插管常規(guī)機(jī)械通氣下亦很難維持有效通氣和氧合。心跳呼吸驟停是重癥肺炎急診的最嚴(yán)重情況。發(fā)作時可出現(xiàn)急性心衰，其重要

10、機(jī)制之一是心肺互相影響，胸腔負(fù)壓的急速增加導(dǎo)致左室跨壁壓增加而使左室搏出量下降。,2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）,重癥肺炎可發(fā)展為ALI和ARDS。甚至繼續(xù)發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合癥（MODS），約占PICU嬰兒重癥肺炎1/3，病程中也可發(fā)生上述氣道高反應(yīng)性等急診事件。發(fā)生ALI或ARDS時，肺部感染啟動異常全身炎癥反應(yīng)，有細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與，使肺部病變迅速加重，表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，普通給氧不能緩解，需要在ICU內(nèi)給予呼氣末正壓（PEEP）為主的機(jī)械通氣。同時患兒可合并腦水腫、DIC、中毒性心肌炎、膿胸和胸腔積液、肺大皰等并發(fā)癥。死亡率較高。按照近

11、年來診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧分析顯示，ALI約占1/41/3。,嬰兒ALI的特點(diǎn)為：常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)性等混合性致病因素，使臨床癥狀、體征和胸片呈現(xiàn)多種表現(xiàn)。 導(dǎo)致ARDS的原因多見于：（1）重癥肺炎病原體致病力較強(qiáng)，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。（2）惡性病和慢性病患兒存在免疫功能低下和肺部間質(zhì)病變，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌、病毒、真菌和卡氏肺囊蟲等感染。（3）在肺炎早期即出現(xiàn)敗血癥。（4）MODS時，肺成為首先受累的器官， 總之ALI或ARDS常是MODS動態(tài)發(fā)展過程中最先表現(xiàn)的狀態(tài)。,3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭,肺炎伴隨各種先天性、慢性疾病，如

12、先心病、先天性喉氣管軟化癥、新生兒期遺留慢性肺疾患、腦病后遺癥、先天性神經(jīng)肌肉疾病、慢性腹瀉、營養(yǎng)不良、先天性代謝病等。其中先心病最為常見，因其存在肺血多和肺高壓的特殊發(fā)病機(jī)制，更易發(fā)展成呼吸衰竭和心力衰竭。我們科室對9例肺炎室間隔缺損和肺動脈高壓患兒行呼吸功能監(jiān)測和心臟超聲觀察發(fā)現(xiàn)，此類患兒存在心肺聯(lián)合功能異常。即使肺炎輕微，臨床表現(xiàn)也非常嚴(yán)重，存在呼衰和心衰，肺炎反復(fù)發(fā)生，遷延不愈。,六、嬰兒重癥肺炎的處理策略,實(shí)施早期心肺功能監(jiān)護(hù)和無創(chuàng)心肺功能支持（NCPAP經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 ）優(yōu)先策略，是處理嬰兒重癥肺炎的有效措施。,1快速心肺功能評估和監(jiān)測,嬰兒重癥肺炎極期常處于心肺功能衰竭的高

13、危狀態(tài)，每一位兒科醫(yī)生應(yīng)掌握心肺功能快速評價方法去識別潛在的呼吸和循環(huán)功能不全狀態(tài)。評價后將患兒分為心肺功能穩(wěn)定、潛在性（或代償性）呼吸衰竭、確有呼吸衰竭、心肺功能衰竭4種狀態(tài)。一旦發(fā)現(xiàn)此類嬰兒的循環(huán)呼吸處于潛在功能不全狀態(tài)，即應(yīng)進(jìn)行頻繁、連續(xù)的病情評估。這些評價需要每隔30分鐘1小時1次，每次在30秒1分鐘，在PICU平時由監(jiān)護(hù)護(hù)士完成。連續(xù)評價強(qiáng)調(diào)動態(tài)的比較，判斷病情是否進(jìn)展惡化，以及進(jìn)展的速度，而不是以心率、呼吸頻率數(shù)值去對照是否達(dá)到某種診斷標(biāo)準(zhǔn)。,快速心肺功能評估操作可概括為望、聽、觸3個步驟。3者同時進(jìn)行，望和聽貫徹評估始終。望：患兒體位或姿勢、面色、眼神和呼吸狀態(tài)（胸廓起伏、三凹）

14、、口鼻分泌物及對環(huán)境或外刺激的肢體和語音反應(yīng)。觸：肢體溫度、肌張力和肌力、中心（頸內(nèi)和股動脈）和周圍脈搏（橈和肱動脈）強(qiáng)弱和節(jié)律。聽：呼吸呻吟、痰鳴、用聽診器聽心率、心律和吸氣相呼吸音強(qiáng)弱。及時地辨認(rèn)潛在性或代償性呼吸、循環(huán)功能不全狀態(tài)，并給予及時，適宜的心肺功能支持是正確有效治療嬰兒重癥肺炎的基礎(chǔ)。,需要進(jìn)行心肺功能的快速評估的臨床狀態(tài)或指征 下列情況時需頻繁連續(xù)評估心肺功能 呼吸次數(shù) 60次/分 心率：180次/分 5歲， 160次/分 呼吸淺表或呼吸困難：三凹、鼻扇、呻吟 紫紺或經(jīng)皮氧飽和度 85% 嗜睡或驚厥,心肺功能的快速評價的內(nèi)容：,A氣道開放：（1）能獨(dú)立維持開放，（2）需要調(diào)節(jié)

15、或輔助維持開放。 B呼吸：（1）頻率，（2）力學(xué)：三凹、呻吟、輔助肌應(yīng)用、鼻扇。（3）空氣進(jìn)入：胸部擴(kuò)張、呼吸音、喉鳴、喘鳴、胸部矛盾運(yùn)動，（4）口唇和面色。 C循環(huán)：（1）心率，（2）血壓，中心和周圍脈搏的強(qiáng)度，（3）皮膚灌注：RCT、溫度、顏色，（4）中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注：反應(yīng)性（清醒、對聲音反應(yīng)、對疼痛反應(yīng)、無反應(yīng)）、認(rèn)識家長、肌張力、瞳孔大小。,2優(yōu)先經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓（NCPAP）支持策略,傳統(tǒng)的CPAP應(yīng)用指征是I型呼吸衰竭。臨床實(shí)踐和研究顯示，NCPAP對嬰兒先心病肺炎等具有心肺功能聯(lián)合支持作用，是有效、安全和簡便的呼吸支持措施，因此，近年來我們實(shí)施NCPAP優(yōu)先策略，并取得了較好的效

16、果。其內(nèi)容包括： （1）早期應(yīng)用：對收治入PICU的嬰兒重癥肺炎均直接應(yīng)用NCPAP；,（2）觀察性應(yīng)用和試驗(yàn)性應(yīng)用：除急性心肺功能衰竭、全身衰竭、重癥休克、pH7.00者、中樞性呼衰行直接氣管插管機(jī)械通氣外，II型呼衰者亦首先應(yīng)用NCPAP，并在短時內(nèi)（1530分鐘）根據(jù)療效決定是否繼續(xù)應(yīng)用。對首次應(yīng)用未達(dá)治療目標(biāo)者，在病情允許時，應(yīng)仔細(xì)檢查NCPAP系統(tǒng)、患兒狀態(tài)或調(diào)整其參數(shù)后可再一次試用觀察療效。終止NCPAP行機(jī)械通氣指征：NCPAP支持下病情仍不能控制，pH持續(xù)小于7.20 達(dá)8小時以上或病情進(jìn)行性加重。,（3）早撤機(jī)應(yīng)用：提早拔管撤離呼吸機(jī)撤機(jī)，用NCPAP過渡。早期拔管撤機(jī)指征為

17、： 呼吸機(jī)條件為FiO2 0.5、PIP 20cmH2O、PEEP 6cmH2O時，心衰基本糾正、血?dú)饣菊！?（4）NCPAP應(yīng)用需要積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，一般宜在ICU內(nèi)應(yīng)用。但是對于綜合醫(yī)院的兒科搶救室和專業(yè)病房內(nèi)的搶救室，在充分培訓(xùn)基礎(chǔ)上，也可以開展此項(xiàng)技術(shù)。,3嬰兒重癥肺炎合并心衰的處理,（1）呼衰所致的心衰應(yīng)積極改善通氣和肺氧合，其中閉塞性毛細(xì)支氣管炎、喘憋性肺炎所致的呼衰主要是改善通氣，ALI所致的呼衰主要改善肺氧合，通過呼吸支持才能達(dá)到控制心衰的目的。 （2）因缺氧、呼吸功增加引起的代償性的心功能不全，主要是調(diào)整心臟前后負(fù)荷（NCPAP、充分鎮(zhèn)靜、退熱等）和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以減

18、輕心臟負(fù)荷為治療心衰的主要措施。,（3）肺血多的先心病肺炎合并心衰和呼衰，常在充血性心衰急性加重基礎(chǔ)上導(dǎo)致呼衰，因此治療主要是強(qiáng)心、限液、利尿，應(yīng)用NCPAP限制肺血流量和減輕左心后負(fù)荷的作用。 （4）ALI和ARDS時伴有的心衰常是MODS的一部分，此時存在心臟和外周循環(huán)兩方面的因素，臨床多表現(xiàn)為休克，需經(jīng)謹(jǐn)慎擴(kuò)容試驗(yàn)后（2-3ml/kg）才可判斷有效循環(huán)血量的狀態(tài)，進(jìn)一步?jīng)Q定液體的量和速度。地高辛和血管活性藥物是治療的一部分。,4、呼吸衰竭的治療,（一）A，Airway：氣道管理和通暢氣道。 1.濕化、霧化及排痰：可概括為“一滴二拍三吸痰”。必須強(qiáng)調(diào)溫濕化和溫霧化。 2.解除支氣管痙攣和水

19、腫：對氣道高反應(yīng)性和有氣道梗阻性疾病的患兒，在噴射霧化中加入布利耐得及生理鹽水12ml。重癥哮喘可于1530分鐘后再用一次。,（二）B,Breathing,Brain：維護(hù)呼吸和大腦功能,1給氧：根據(jù)小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)，隨年齡而選擇不同的氧療器械和方法。常用的吸氧方法為：鼻導(dǎo)管法（氧流量：年長兒13L/min；嬰幼兒0.52L/min； 新生兒0.31L/min）、面罩（氧流量為：年長兒35L/min；嬰幼兒24L/min；新生兒12L/min）、氧氣頭罩、氧氣帳和NCPAP。 2改善通氣：適宜的體位并給予定時更換，吸痰和鼓勵咳嗽排痰，對于呼吸泵衰竭的年長兒亦尤為重要。,（三）CCard

20、ia Circulation：維持心血管功能,（1） 強(qiáng)心藥：洋地黃制劑。 （2） 利尿藥：速尿等。 （3）血管活性藥。如多巴胺、多巴 酚丁胺等,（四）D.Drug：其他針對病因的用藥,急性呼衰時發(fā)生的酸中毒，原則上必須通過積極改善通氣來糾正，pH7.207.25的代謝性或混合性酸中毒應(yīng)使用堿性藥物。,（五）：病因治療,選用適當(dāng)?shù)目股?、廣譜抗病毒藥。,使用原則： 根據(jù)病原菌選擇敏感藥物； 早期治療； 聯(lián)合用藥； 足量、足療程、靜脈給藥； 用藥時間一般持續(xù)至癥狀、體征消失后3天停藥。,（六）對癥治療,1、氧療 2、保持呼吸道通暢 3、感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療 4、心力衰竭的治療 吸O

21、2、鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿 5、糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡,（七）并存癥和并發(fā)癥的治療,對營養(yǎng)不良，應(yīng)給予相應(yīng)治療。 對并發(fā)膿胸、膿氣胸者應(yīng)及時抽膿、抽氣。遇到下述情況宜考慮胸腔閉式引流； 年齡小，中毒癥狀重； 膿液粘稠，經(jīng)反復(fù)穿刺抽膿不暢者； 張力性氣胸。 肺大泡一般可隨炎癥的控制而消失。,護(hù)理診斷,清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多，痰液粘稠、無力排痰有關(guān)。 氣體交換受損 與肺部感染有關(guān)。 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與發(fā)熱、消化道功能紊亂、攝入不足有關(guān)。 潛在并發(fā)癥 心力衰竭、中毒性腦病、腸麻痹 知識缺乏 缺乏相關(guān)知識 體溫過高 與肺部感染有關(guān),護(hù)理措施環(huán)境,病室環(huán)境舒適，空氣流通，適宜的溫濕度（18-20 c，60%） 保持安靜，減少刺激，避免哭吵，以減少氧氣的需要量,-氣促、發(fā)紺患兒應(yīng)及早給氧 -一般采用鼻導(dǎo)管給氧，氧流量為0.5L-1L/min -缺氧明顯者用面罩給氧，氧流量2L-4L/min -出