早期消化道腫瘤的內(nèi)鏡下診斷及治療PPT幻燈片.ppt

1、早期胃癌的內(nèi)鏡下診斷及治療,陜西省人民醫(yī)院 消化內(nèi)二科,1,三個(gè)E,ERCP EUS ESD,2,3,4,5,中國早期結(jié)直腸癌及癌前病變的篩查及診治共識(shí)，中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2015-3,6,檢查前準(zhǔn)備,消泡劑：西甲硅油、二甲硅油 粘液消除劑：鏈酶蛋白酶 染色劑：靛胭脂、美蘭、龍膽紫、盧戈氏碘液 止血：腎上腺素噴灑液的配置 腸鏡檢查前：藥物的選擇、服用的時(shí)間,7,腸鏡檢查前準(zhǔn)備,8,背景,胃癌一直是我國發(fā)病率和病死率最高的惡性腫瘤之一。 其起病隱匿，癥狀不典型。 檢查率低（中國日本比較：1：10）。 診斷率低。,9,早期胃癌診斷率,背景,VS,2005年：15% 1990：10 % 1975：

2、5%,2005年70.0% 1990：43.4% 1975：20.9%,VS,VS,2005年55.0% 1990：43.0% 1975：28.1%,我國胃癌早期診斷率低于日本和韓國，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)早期診斷、治療,10,我們面臨的困境,如何提高胃癌的早期診斷,？,11,早期胃癌的定義和分型,病變局限于胃壁的粘膜層及粘膜下層，不論其浸潤(rùn)范圍大小，單發(fā)或多發(fā)及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 粘膜內(nèi)癌：僅限于粘膜層。 粘膜下層癌：已侵及粘膜下層。 多發(fā)癌：有二個(gè)以上癌灶。 小胃癌：直徑小于1.0cm。 微小胃癌：直徑小于0.5cm。,12,中晚期胃癌,進(jìn)展期胃癌，是指病變深度已超越粘膜下層者。,13,形態(tài)與病理診斷分型

3、,2002年巴黎會(huì)議，巴黎共識(shí)將所有胃癌分為六型。,14,胃癌Borrmann分型,在傳統(tǒng)的Borrmann型的基礎(chǔ)上，增加O型胃癌即早期胃癌和5型胃癌?！癘”，指屬淺表型胃癌。V型胃癌則為無法分類的胃癌。,15,胃早癌內(nèi)鏡下分型,16,分型,隆起型：（0-）:病變直徑多在2cm以上，呈不規(guī)則狀或息肉狀隆起，寬基無蒂息肉，隆起的高度超過5mm,表面不平呈結(jié)節(jié)狀，邊界清楚可見。該型少見，約占15%。,17,分型, 平坦型：（0-）：病變較平坦，可稍隆起或凹陷，常為較平坦的斑塊或糜爛，色澤變化不大，邊界常不清楚。此型最常見，約占75%，可分為三個(gè)亞型， 即a型（淺表隆起型）：病變粘膜稍高出粘膜，隆

4、起高度不超過5mm，面積小，表面平整； b型（淺表平坦型）：病變與粘膜等平，但表面粗糙呈細(xì)顆粒狀： c型（淺表凹陷型）：為最常見的亞型，淺洼病變底面粗糙不平，可見聚合粘膜皺襞的中斷或融合。,18,分型, 凹陷型（0-）：有明顯粘膜潰爛，凹陷比c型深，但不超過粘膜下層，病變不規(guī)則，表面常有出血和污穢滲出物覆蓋，邊緣?？梢娬衬ぐ欞胖袛唷⑷诤匣蜃冃猿设茽?。此型約占10%。,19,分型,相互并存，形成各種混合型。,20,早期胃癌內(nèi)鏡下的診斷方法,21,常規(guī)要求,良好的祛泡和必要的沖洗。二甲基硅油、西甲硅油。 正確位置描述。 尤其注意容易遺漏病變的位置：胃體皺襞、賁門小彎側(cè)、胃底粘液湖、胃角體側(cè)。 粘膜

5、表面病變、粘膜下腫瘤、腔外壓迫病變。 “皮革胃”，在全胃未明顯攣縮時(shí)常容易漏診。,22,胃鏡取圖要求,23,Lessor curvature,Posterior wall,Anterior wall,Greater curvature,24,染色內(nèi)鏡,診斷方法（一）,25,染色內(nèi)鏡,指應(yīng)用特殊的染色劑對(duì)消化道粘膜染色觀察病變的一種內(nèi)鏡下診斷方法。 如能結(jié)合新型放大電子胃鏡，可進(jìn)一步觀察消化道粘膜的隱窩、腺管開口的形態(tài)、粘膜下血管的分布，對(duì)早期粘膜病變的診斷效果優(yōu)于普通胃鏡，從而提高早期癌及癌前病變的診斷準(zhǔn)確率。,26,主要染色劑：靛胭脂、亞甲藍(lán)（美蘭）、醋酸、腎上腺素，必要時(shí)混合使用,胃角：靛

6、胭脂染色,胃竇：亞甲藍(lán)染色,色素染色內(nèi)鏡,27,電子染色內(nèi)鏡,診斷方法（二）,28,電子染色內(nèi)鏡,FICE,NBI,29,放大內(nèi)鏡,診斷方法（三）,30,放大內(nèi)鏡（ME）,胃早癌 （放大結(jié)合NBI）,正常胃,異常1,異常2,異常3,A.普通胃鏡 B.NBI C.NBI放大40倍 D.病理：早期粘膜腺癌,31,NBI放大內(nèi)鏡的意義,靶向活檢，提高活檢陽性率。 NBI放大下直接診斷，部分可取代病理診斷,32,NBI+ME簡(jiǎn)介,33,NBI：Narrow Band Imaging,34,NBI原理,可提高內(nèi)鏡成像對(duì)比度，清晰顯示黏膜表淺的微血管形態(tài)和微細(xì)表面結(jié)構(gòu)，其原因有四點(diǎn)： 黏膜內(nèi)吸收可見光的主

7、要物質(zhì)是血紅蛋白，其對(duì)波長(zhǎng)415nm藍(lán)光和540nm綠光的吸收最為明顯，因此，NBI下血管呈現(xiàn)深色，對(duì)比度強(qiáng)。 這兩種光的波長(zhǎng)較短，對(duì)黏膜穿透力弱，在黏膜表面和淺層被反射，可顯示淺層微血管結(jié)構(gòu)。 光線在黏膜上皮表面被強(qiáng)反射，能夠更好地顯示黏膜的表面形態(tài)。 窄譜光源有助于提高圖像對(duì)比度。,35,NBI+ME,由于NBI是采用窄譜光源，故視野很暗。 將NBI和ME結(jié)合，才能顯示胃黏膜的表面形態(tài)結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)異常黏膜病變。 單純應(yīng)用NBI優(yōu)勢(shì)不大。,36,NBI+ME下的胃黏膜結(jié)構(gòu),上皮下微血管結(jié)構(gòu)（MV）：上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)、集合小靜脈和病理微血管 黏膜表面微形態(tài)結(jié)構(gòu)（MS）：腺管邊緣

8、上皮、腺管開口、中間部分，此外還有亮藍(lán)嵴（LBC）和白色不透光物質(zhì)（ WOS ）。,37,NBI+ME下正常胃黏膜形態(tài)結(jié)構(gòu),胃體型黏膜,胃竇型黏膜,38,WOS：腺瘤、高級(jí)別瘤變的鑒別,腺瘤,早癌,39,LBC的意義,40,41,42,43,實(shí)例：胃底后壁近小彎早癌,44,超聲內(nèi)鏡,診斷方法（四）,45,超聲內(nèi)鏡的意義,進(jìn)一步診斷手段。 判斷腫瘤侵犯深度，鑒別是早期癌還是進(jìn)展期癌。 決定治療手段（ESD、EMR、外科切除）,46,超聲內(nèi)鏡,EUS可以清楚地顯示消化道管壁的五層回聲結(jié)構(gòu)，可以鑒別病變來源于粘膜層、粘膜下層，還是壁外壓迫，以及有無淋巴結(jié)浸潤(rùn)，準(zhǔn)確率可達(dá)95%以上。,47,超聲內(nèi)鏡探

9、頭,超聲微探頭,直接貼近病灶進(jìn)行超聲檢查,通過鉗道對(duì)病灶進(jìn)行超聲檢查,超聲內(nèi)鏡按形式分類,48,超聲內(nèi)鏡下胃壁的五層結(jié)構(gòu),m: mucosa粘膜 mm: muscularis mucosae 粘膜肌層 sm: submucosa粘膜下層 mp: muscularis propria固有肌層 s: serosa漿膜層（食道時(shí)是外膜層）,49,更簡(jiǎn)便地利用超聲波檢查 從內(nèi)鏡鉗道口進(jìn)入，好比使用診療附件的感覚 通過注水三通能邊操作邊注水,小探頭超聲內(nèi)鏡,50,EUS掃描,診斷為局限于粘膜層的早期胃癌，粘膜下層完整，行ESD切除。術(shù)后病理同術(shù)前診斷,51,自發(fā)熒光成像,診斷方法（五）,52,共聚焦激光

10、顯微內(nèi)鏡,診斷方法（六）,53,早期胃癌的治療方法,54,早期胃癌的治療方法（一）,EMR（胃鏡下粘膜切除術(shù)）,55,胃早癌EMR適應(yīng)癥,高分化或中分化腺癌，、a、b、型病變，直徑2cm; c型病變，直徑1cm并且無潰瘍或疤痕。 胃部病變推薦的EMR相對(duì)適應(yīng)癥： 高分化粘膜癌，直徑3cm，無潰瘍或疤痕形成； 高分化癌，直徑2cm，伴潰瘍或潰瘍疤痕； 低分化癌，直徑1cm； 粘膜下層癌，直徑2cm,沒有潰瘍或潰瘍疤痕。 EMR方法：透明帽法、套扎器法，分片切除法。,56,57,早期胃癌的治療方法（二）,ESD（胃鏡下粘膜剝離術(shù)）,58,ESD適應(yīng)癥,現(xiàn)在ESD主要應(yīng)用于以下消化道病變的治療: 消化 道巨大平坦息肉。直徑2 cm息肉一般采用內(nèi)鏡私膜切除術(shù)(EMR)切除;直徑)2 cm息肉推薦ESD治療，1次完整切除病變。 早期癌。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查，確定早期癌的浸潤(rùn)范圍和深度，局限于勃膜層和沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的薪膜下層早期癌， EsD治療可以達(dá)到外科手術(shù)同樣的根治效果。 粘膜下腫瘤。超聲內(nèi)鏡檢查確定來源于粘膜肌層和粘膜下層的腫瘤，通過ESD治療可以完整剝離病變;對(duì)于來源于固有肌層的腫瘤。,59