外用糖皮質(zhì)激素在皮膚科應用原則

1、.,糖皮質(zhì)激素在皮膚科的合理應用,安徽省中醫(yī)院 規(guī)培生,.,一、概念和分類,1、概念： 糖皮質(zhì)激素類藥物是人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素，屬于甾體類固醇激素類藥物，又稱為皮質(zhì)類固醇。 2、作用強度分級： 依據(jù)皮膚血管收縮試驗等方法，外用糖皮質(zhì)激素的作用強度可以分為許多級別。臨床上常用的分級方法是4級分類法，將其分為超強效、強效、中效和弱效4類。激素的作用強度分級不一定都與臨床療效平行，比如，地奈德分級是弱效激素，但臨床療效和作用卻與某些中效激素相當。,.,（1）超強效激素和強效激素,適用于重度、肥厚性皮損。 一般每周用藥不應超過50 g；連續(xù)用藥不應超過2 3周；盡量不用于 12歲兒童；不應大面積

2、長期使用；除非特別需要,一般不應在面部、乳房、陰部及皺褶部位使用。 超強效激素：0.05%丙酸氯倍他索乳膏；0.05%醋酸雙氟拉松軟膏及0.1%氟輕松乳膏等。 強效激素：0.1%哈西奈德乳膏、0.1%安西奈德軟膏、0.05%二丙酸倍他米松凝膠及軟膏、0.05%丙酸氯倍他索溶液（頭皮劑）、0.025%丙酸倍氯米松軟膏、0.25%去羥米松軟膏劑及乳膏、0.05%鹵米松乳膏、0.1%戊酸倍他米松乳膏、0.05%醋酸氟輕松軟膏、乳膏或凝膠及溶液、0.1%糠酸莫米松軟膏、0.005%丙酸氟替卡松軟膏、0.1%曲安奈德軟膏、0.5%曲安奈德乳膏等。,.,(2)中效激素,適合輕中度皮損 可以連續(xù)應用4 6周

3、； 12歲兒童連續(xù)使用盡量不超過2周；不應大面積長期使用 常用中效激素： 0.1%糠酸莫米松乳膏和洗劑、0.1%丁酸氫化可的松軟膏、乳膏及洗劑、0.05%丙酸氟替卡松乳膏、0.1%曲安奈德乳膏及軟膏、洗劑、0.12%戊酸倍他米松泡沫、0.025%氟輕松軟膏及乳膏、0.2%戊酸氫化可的松乳膏、0.05%二丙酸倍他米松洗劑、0.1%戊酸倍他米松乳膏及洗劑、0.05%丁酸氯倍他松軟膏等。,.,(3)弱效激素,適用于輕度及中度皮損（包括兒童皮膚病、面部和皮膚柔嫩部位）。 可以短時較大面積使用，必要時可以長期使用。 常用弱效激素有： 0.05%地奈德軟膏、乳膏、凝膠、泡沫劑及洗劑、0.1%戊酸倍他米松洗

4、劑、0.01%氟輕松乳膏及0.05%氟輕松溶液、0.025%曲安奈德乳膏及水劑以及外用各種劑型的氫化可的松、潑尼松和地塞米松制劑如，0.5%醋酸氫化潑尼松軟膏、0.05%醋酸地塞米松軟膏、0.025%醋酸氟氫可的松軟膏等。,.,二、藥理作用及不良反應,藥理作用： 1、抗炎作用： 快速、強大而非特異性的抗炎作用。對各種炎癥均有效。 2、免疫抑制作用： 小劑量時主要抑制細胞免疫；大劑量時抑制漿細胞和抗體生成而抑制體液免疫功能。 3、抗休克作用： （1）抑制某些炎癥因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應及組織損傷。（2）穩(wěn)定溶酶體膜，減心肌抑制因子的生成，加強心肌收縮力。（3）抗毒作用，gcs本身為應激激素，

5、可大大提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受能力。4）解熱作用。（5）降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學恢復正常，改善休克。 4、其它作用 ： 刺激骨髓造血功能；興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)；促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制黏液的分泌，可誘發(fā)或加重潰瘍病；長期大量應用可引起骨質(zhì)疏松。,.,不良反應： 1、誘發(fā)或加重局部感染、如加重痤瘡、疥瘡。 2、導致皮膚萎縮、毛細血管擴張、多毛、色素改變、激素依賴及反跳、口周皮炎、難辨認癬、難辨認毛囊炎、接觸性皮炎、誘發(fā)潰瘍、誘發(fā)毛囊炎或粟粒疹、脂肪或肌肉萎縮等不良反應。 3、眼周使用可能引起眼壓升高、青光眼、白內(nèi)障、加重角膜、結膜病毒或細菌感染，嚴重者可以引起

6、失明。 4、全身長期大面積應用可能因吸收而造成hpa軸抑制、類庫欣綜合征、嬰兒及兒童生長發(fā)育遲緩、血糖升高、致畸、矮小癥等系統(tǒng)性不良反應。,.,三、適應證、禁忌證和外用前應注意的問題,1. 適應證： 皮炎濕疹類皮膚病、紅斑鱗屑性皮膚病、自身免疫性皮膚病、皮膚血管炎、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細胞浸潤癥、白癜風、斑禿、血管瘤、增生性瘢痕、皮膚t細胞淋巴瘤等。 2禁忌證： 對糖皮質(zhì)激素或其基質(zhì)等成分過敏是絕對禁忌。各種皮膚感染，如，真菌、細菌、病毒等感染，酒渣鼻、痤瘡、口周皮炎、皮膚潰瘍等則為相對禁忌，必須評估風險和效益比，在充分控制原發(fā)病的基礎上方可考慮使用。,.,3. 外用激素前應注意的問題：

7、1）首先明確皮膚病的診斷是否正確； 2）是否存在外用糖皮質(zhì)激素的適應證及禁忌證； 3）所選糖皮質(zhì)激素的強度、劑型是否合適； 4）對擬用藥物的作用、不良反應、使用方法、注意事項是否了解； 5）能否在適當時間內(nèi)控制病情。 6）病情控制后能否很快減量直至停藥。 7）應向患者或家屬交待用藥的必要性、注意事項、可能發(fā)生的不良反應及防范方法。 8）最后，必須注意，使用激素時不能忽視針對病因和誘發(fā)因素的檢查和治療。,.,四、使用方法及注意事項,1. 初始強度選擇： 1）皮膚病的種類和皮損的性質(zhì)是選擇外用激素需要考慮的首要因素。 2）原則上是首先選擇足夠強度激素中的最小強度的激素，避免使用過強或強度不足的制劑

8、。 3）一般角化、苔蘚化或肥厚的皮損以及盤狀紅斑狼瘡、白癜風、斑禿、大皰性類天皰瘡等疾病的皮損應首選強效激素； 4）輕度的紅斑、微小丘疹或脫屑性皮損，尤其是身體柔嫩部位的皮損首選弱效激素； 5）其他皮炎、屈側銀屑病及紅皮病可以選擇中效激素。,.,2. 劑型選擇： 1）根據(jù)皮損性質(zhì)及部位選擇。 2）軟膏透氣性差，潤膚性強，適合肥厚、角化及脫屑性皮損，尤其是掌跖部位者，而不要用于面部等柔嫩部位的非肥厚、角化的皮損。 3）乳膏及凝膠可用于包括急性、亞急性、慢性各種皮損。 4）凝膠、洗劑及溶液劑更適合頭皮及毛發(fā)濃密部位。 5）酊劑及醑劑適合肥厚、苔蘚化的皮損。,.,3. 復方制劑及聯(lián)合治療： 1）懷疑

9、合并有細菌或真菌感染的皮損可以使用含相應抗微生物藥物的復方制劑1 2周； 2）斑塊性銀屑病可以使用含卡泊三醇或他扎羅汀的復方制劑； 3）肥厚、角化皮損可使用含角質(zhì)松解劑的復方制劑。,.,4. 使用方法和療程： 治療開始時選擇強度合適的激素連續(xù)應用，直至癥狀控制。 1）皮炎濕疹類皮膚病多在1 2周內(nèi)控制癥狀。如果使用2周后療效不滿意，除考慮所用的藥物強度是否足夠外，還應考慮診斷是否正確，是否去除了病因及誘因，是否合并感染，是否對所用激素過敏及患者依從性等原因，進行相應處理。待病情控制，即瘙癢和皮疹明顯消退以后，再換用強度較初始激素強度低的激素維持一段時間或使用非激素制劑。 2）對于某些病因已經(jīng)去

10、除的皮膚病，如，接觸性皮炎可以停藥， 3）而其他慢性復發(fā)性疾病，如，慢性濕疹、特應性皮炎等在皮損明顯消退后，可以選擇下述維持治療：長療程間歇療法：可在皮損消退后，每周間歇使用1 2 d，療程半年左右，可有效減少復發(fā)；序貫療法：每日使用激素與非激素制劑各1次至皮損完全消退后，再使用非激素制劑間歇維持。,.,4）紅斑鱗屑性皮膚病，如，銀屑病非急性期通常采用序貫療法，初始選用強效激素或激素與維生素d3衍生物或維生素a酸聯(lián)合用藥或直接使用復方制劑應用2 4周，至皮損變平、癥狀控制后用非激素制劑維持治療2 3個月。 5）白癜風、斑禿等多需要應用強效或中強效激素3個月以上才能夠見到療效。 6）皮膚血管炎、

11、非感染性肉芽腫、皮膚淋巴細胞浸潤癥、增生性瘢痕、皮膚t細胞淋巴瘤等常需要長時間間歇性按需用藥。,.,5. 用藥次數(shù)： 一般每天1 2次，使用次數(shù)不宜過多。 6. 藥量： 指尖單位：指從一個5 mm內(nèi)徑的藥膏管中，擠出一段軟膏，恰好達到由食指的指端至遠端指間關節(jié)橫線間的距離長度的藥量，約為0.5 g，可以供雙側手掌均勻涂抹一遍，據(jù)此可以推算相應皮損的用藥量。,.,五、特殊人群及特殊部位用藥,1. 妊娠或哺乳婦女： 外用激素對人類胎兒發(fā)育影響尚不完全明確，妊娠期慎用。必須應用時，在取得患者同意后可以使用弱效、中效或軟性激素。妊娠早期勿用含氟激素。哺乳期勿在乳部應用。 2. 嬰幼兒、兒童及老年人：

12、由于皮膚薄，代謝及排泄功能差，大面積長期應用容易全身吸收產(chǎn)生系統(tǒng)不良反應，一般選擇弱效或軟性激素如糠酸莫米松。除非臨床特別需要或藥品特別說明，慎用強效及超強效激素。在嬰兒尿布區(qū)不使用軟膏（相當于封包會增加吸收）。多數(shù)激素沒有明確的年齡限制，強效激素鹵米松的說明書指出2歲以下兒童可以應用，但連續(xù)使用不應超過7 d。,.,3. 皮膚柔嫩部位： 如面部、眼周、頸部、腋窩、腹股溝、股內(nèi)側、陰部等部位皮膚薄，激素吸收率高，更容易產(chǎn)生表皮萎縮、萎縮紋、局部吸收及依賴/反跳綜合征，應禁用強效、含氟的制劑。必須使用時，可以選地奈德制劑、糠酸莫米松凝膠或乳膏、丙酸氟替卡松乳膏、氫化可的松制劑等。一般濕疹皮炎用藥1 2周，紅