鎮(zhèn)痛藥不良反應的防治.ppt

1、鎮(zhèn)痛藥不良反應的防治,上海市第十人民醫(yī)院 李 玲 2012年4月10日,阿片類鎮(zhèn)痛藥,不良反應的特點 常見于用藥初期或過量用藥時 不良反應發(fā)生及嚴重程度個體差異大 積極預防治療可減輕或避免阿片類藥不良反應 防治不良反應是鎮(zhèn)痛治療方案重要組成部分,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應,便秘 惡心嘔吐 嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 尿潴留 瘙癢 眩暈 精神錯亂及中樞神經毒性反應 呼吸抑制 藥物濫用及成癮問題,不良反應：便秘,常見，并可能持續(xù)存在于阿片類藥治療期 預防：多飲水，多攝取含纖維素的食物，適當活動 緩瀉劑：適量番瀉葉，麻仁丸或便乃通等 3天未大便給予積極治療 治療：評估便秘的原因及程度 增加刺激性瀉藥的用藥劑量 重度

2、便秘強瀉藥：硫酸鎂、比沙可定、乳果糖、山梨醇 必要時灌腸 必要時減少阿片類藥物的劑量，合用其他鎮(zhèn)痛藥,不良反應：惡心嘔吐,發(fā)生率約30%，用藥初期發(fā)生，持續(xù)4-7天；出現(xiàn)惡心嘔吐及嚴重程度個體差異明顯 鑒別：其他便秘、腦轉移、化療、放療、高鈣血癥等原因所致的惡心嘔吐 預防：初用阿片第一周內，同時預防性用胃復安 治療： 輕度：選用胃復安、氯丙嗪或氟哌啶醇 重度：按時用止吐藥，必要時用5-HT3受體拮抗劑 持續(xù)大于一周：減少阿片用量，換藥或改給藥途徑,鑒別：鎮(zhèn)靜劑、高血鈣癥等所致嗜睡及過度鎮(zhèn)靜 預防：初次用藥劑量不宜過高，慎滴定劑量 治療：減少量用藥，或換藥，或改用藥途徑；茶、 咖啡興奮劑；咖啡因

3、；哌甲酯；右旋苯丙胺,不良反應：嗜睡及過度鎮(zhèn)靜,風險因素：鎮(zhèn)靜劑、腰麻、前列腺增生癥等 預防：停鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，保障排 尿環(huán)境 治療：誘導排尿（流水法，或熱水沖法，按摩法） 導尿換用鎮(zhèn)痛藥,不良反應：尿潴留,預防：皮膚清潔，避免不良刺激，透氣松軟內衣 治療： 輕度 皮膚護理，不需全身用藥 嚴重 局部用藥：凡士林、羊毛脂或尿素脂等潤膚劑 全身用藥：H1 受體拮抗劑類抗組胺藥 如苯海拉明、托普帕敏、異丙嗪,不良反應：瘙癢,發(fā)生率約6%,主要發(fā)生于治療初期 預防 初次用阿片類藥用量不宜過高 方法： 輕 度 數(shù)日后可能自行緩解 中重度 酌情減阿片類藥劑量?？菇M胺、抗膽堿能 或催眠鎮(zhèn)靜藥（苯海

4、拉明或美克洛嗪）,不良反應：眩暈,危險因素：老年人，腎功能不全 鑒別：高血鈣癥，精神類藥物 治療： 避免選用哌替啶！ 減低阿片類藥用量 氟哌啶醇(0.5-1mg.po.q4h),不良反應：精神錯亂及中樞神經毒性反應,危險因素：用藥過量，腎功能不全 臨床表現(xiàn)：次分，潮氣量減少，潮式呼 吸，紫紺，針尖樣瞳孔，嗜睡狀至昏 迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，心動過 緩和低血壓嚴重時呼吸暫停、深昏迷、 循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡,不良反應：呼吸抑制,藥物過量導致呼吸抑制 解救治療： 通暢呼吸道、輔助或控制通氣、呼吸復蘇 阿片拮抗劑：納絡酮（0.4g加入10ml生理鹽水,緩慢靜推,必要時每2分鐘增加0.1mg。 嚴

5、重呼吸抑制時每2-3分鐘重復給藥或將納絡酮2mg加入500mlNS或5%GS中靜滴） 應注意阿片控釋片體內持續(xù)釋放問題 口服用藥中毒者必要時洗胃,阿片類藥物過量的治療,阿片類藥不良反應除便秘外，大多是暫時可耐受的 避免阿片藥血藥峰值濃度過高可預防嚴重不良反應 不良反應嚴重時，可考慮換藥或改變給藥途徑,阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應綜述,哌替啶不良反應,哌替啶用于慢性癌痛會產生較嚴重不良反應 哌替啶代謝產物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，去甲哌替啶在體內半衰期長，約3-18小時才從體內清除1/2，其毒性反應為中樞神經系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等 哌替啶作用時間短，需頻繁

6、給藥，而代謝產物清除時間長，易造成體內蓄積，加重神經毒性 腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應,于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國醫(yī)學論壇報，1997,2月20日,NSAIDs鎮(zhèn)痛作用相對弱，有劑量封頂效應。 即使增加用藥劑量也不增加鎮(zhèn)痛效果 長期或大劑量用藥，可能發(fā)生器官毒性反應 常見不良反應：消化道潰瘍、血小板功能異常、腎毒性 長期使用NSAIDs鎮(zhèn)痛藥或非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，若日用量達到限制性用量時，應考慮換用阿片類鎮(zhèn)痛藥物,或只增加阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用藥劑量,NSAIDs 的不良反應,老年人、消化道潰瘍病史、酒精過量、肝腎功能不全、 長期大劑量用NSAIDs者 FDA統(tǒng)計NS

7、AIDs長期用藥個月發(fā)生消化道潰瘍、出血及穿孔危險發(fā)生率為- 如達1年，則發(fā)生率為2-5%,NSAIDs 不良反應的高危人群,選擇適當?shù)乃幬锓N類（下兩個表格） 長期用藥控制用藥劑量 聯(lián)合用藥預防消化道潰瘍：抗酸劑、受體拮抗劑 米索前列醇、奧美拉唑等 注意合并癥對用藥的影響：低血容量、低白蛋白血癥可明顯增加非甾體類抗炎藥的腎毒性和耳毒性 重視NSAIDs的濫用問題,NSAIDs 不良反應的預防措施,NSAIDs對血小板功能的影響,注：“+”為有影響，“”為無,NSAIDs對胃、十二指腸毒性,抗抑郁類藥（三環(huán)類抗抑郁藥）：常用的有 阿米替林、多塞平等 不良反應：口干、便干、視覺模糊、排尿困 難、尿

8、潴留、震顫或癲癇發(fā)作等 禁忌：嚴重心腦血管疾患、青光眼、癲癇、前列腺肥大、尿潴留、腸麻痹患者及孕婦。禁與單胺氧化酶抑制劑合用,輔助藥物的不良反應（一）,抗驚厥類藥：主要用于神經病理疼痛的輔助用藥 不良反應：惡心嘔吐、食欲不振、頭昏頭痛、共濟失調，嗜睡、疲勞、復視、眩暈、失眠、精神異常、低鈉血 癥、皮疹、白細胞減少、肝損害、齒齦增生、骨質疏松及畸胎等 禁忌：孕婦、嚴重心血管功能異常、糖尿病及過敏反應、充血性心力衰竭 注意：長期用藥定期檢查血象及電解質,輔助藥物的不良反應（二）,皮質激素類藥：用于輔助治療腫瘤侵犯中樞神經系統(tǒng)所致的疼痛(地塞米松、潑尼松) 不良反應：醫(yī)源性庫欣綜合征、出血傾向、痤瘡

9、、骨質疏松、肌萎縮、低鉀血癥、水鈉潴留、血糖增高、欣快感、激動、疲勞、譫妄、定向障礙、抑郁、創(chuàng)口愈合不良、易感染。 禁忌：消化道潰瘍，血栓性靜脈炎，嚴重精神病、活動性TB、嚴重高血壓、病毒、細菌、真菌感染未控，妊娠或哺乳期 糖皮質激素用于生理劑量替代治療時無明顯不良反應 不良反應多發(fā)生于應用藥理劑量治療時，并且與用藥療程、劑量、用藥種類、用法及給藥途徑密切有關,輔助藥物的不良反應（三）,局部麻醉抗心律失常類藥 不良反應：頭昏、眩暈、惡心嘔吐、倦怠、感覺異 常、說話不清、肌肉震顫、昏迷、驚厥、 嗜睡、呼吸抑制、 周圍神經炎、共濟失調、心律異常、皮疹、水腫、厭食、便秘、出汗等 禁用慎用：肝腎功能不

10、全、過敏、老年體弱適當減量,輔助藥物的不良反應（四）,雙磷酸鹽類:主要用于由癌癥骨轉移引起的骨疼痛，也可用于骨質疏松引起的骨疼痛 不良反應：輕度惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、腹脹、感冒樣發(fā)熱、腎功能損傷、頜骨壞死（罕見、嚴重） 慎用：腎功能不全、妊娠或哺乳期 注意：經脈用藥量過高或速度過快可能損傷腎功能，用藥劑量過高可能導致低鈣血癥，與牛奶、抗酸藥和二價陽離子藥同時服用會減低藥效，高鈣血癥應在糾正脫水后用本藥,輔助藥物的不良反應（五）,不良反應風險： 消化道潰瘍：同時用兩種NSAID 便秘：阿片-HT受體拮抗劑類抗嘔吐藥 阿片抗抑郁藥 肝毒性：卡馬西平對乙酰氨基酚 腎毒性：對乙酰氨基酚NSAID 排尿困難：阿片鎮(zhèn)靜劑、阿片抗抑郁劑 鎮(zhèn)靜：催眠鎮(zhèn)靜劑阿片或抗嘔吐或抗抑郁劑,聯(lián)合用藥可能增加的不良反應,精神癥狀：三