腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉相關(guān)因素.ppt

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉 常見(jiàn)原因及處理,聊城市人民醫(yī)院 趙英培 2016-11-17,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說(shuō)”,張崇廣, 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志 2003;13(12):46-47.,有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA,研究背景,根據(jù)多項(xiàng)臨床研究和診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)在住院成人患者中EN腹瀉的發(fā)病率在5到70；【1】 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹,是腹瀉的好發(fā)時(shí)間 ，而且禁食時(shí)間越久，腸內(nèi)粘膜萎縮增加，引起吸收不良,導(dǎo)致腹瀉；【2】,1Dial S,Alrasadi K,Manoukian C,Huang A,Menzies D.Risk of Clostridium difficile diarrhea a

2、mong hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors:cohort and case-control studies.Can Med Assoc J 2004;171:33-8 2 BensonAB3rd,AjaniJA(2004).Recommended guidelines for the treatment of cancer treatment-induced diarrheaJ.Clin Oncol 22:2918-2926,腹瀉的定義,由于某種原因?qū)е履c蠕動(dòng)過(guò)快，腸黏膜分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致大便次數(shù)超過(guò)3 次/ d

3、，糞便量大于200g/d或500ml/d，水分超過(guò)糞便量的85 %。,潘國(guó)宗, 曹世植主編. 現(xiàn)代胃腸病學(xué)M. 北京: 科學(xué)出版社,1994: 255.,腹瀉的評(píng)估,Hart等按照估計(jì)的糞便容量和形態(tài)提出一種半定量的計(jì)分法：對(duì)24小時(shí)之內(nèi)每次糞便評(píng)分的值相加，總分12分即存在腹瀉。,估計(jì)容量（ml) 形態(tài) 200200-250 250 成 形 1 2 3 半固體 3 6 9 液體樣 5 10 15,Hart腹瀉計(jì)分法,常見(jiàn)分類,滲透性腹瀉：如乳糖不耐癥、硫酸鎂、山梨醇、乳果糖等；,分泌性腹瀉：如急性食物中毒、腸道感染、VIPoma、膽酸、脂肪吸收不良等；,滲出性腹瀉：感染性和非感染性疾??；,腸

4、運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉：如腸易激綜合征、甲亢、糖尿病性神經(jīng)病等；,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉判斷標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用EN 2 d后，患者出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉，經(jīng)調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液溫度及輸注速度，降低營(yíng)養(yǎng)液濃度，減少輸注量并應(yīng)用止瀉藥物后癥狀緩解。,張思源，陳婷苑。臨床胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)M.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:111,不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是腹瀉的主要原因,吳鐵軍等. 綜合重癥監(jiān)護(hù)治療病房患者發(fā)生腹瀉的相關(guān)因素分析. 中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749,關(guān)鍵因素,腹瀉,護(hù)士,病人,醫(yī)生,醫(yī)護(hù)合作,量由少到多,速度由快到慢 采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入,五大因素,喂養(yǎng)技術(shù)因素 營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因

5、素 疾病因素 藥物治療相關(guān)因素 腸功能損傷,歸納,喂養(yǎng)技術(shù)因素 營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素 疾病因素 藥物治療相關(guān)因素 腸功能損傷,輸注速度過(guò)快 解決方法：降低/控制速度。早期使用速度從25ml/h開始，視機(jī)體耐受情況逐漸遞增，每天遞增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建議采取經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式，控制管飼速度（不建議大劑量推注）。,管飼溫度太低 低于8-10更易發(fā)生，特別是老年人、中國(guó)人 解決方法：室溫下使用或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度37左右；,配置營(yíng)養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手 配置營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備及場(chǎng)所應(yīng)徹底清潔 定時(shí)更換容器和管道 每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈 必需在

6、用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方 任何儲(chǔ)存的配方必需加蓋 打開的配方在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過(guò)24小時(shí) 常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度配方懸掛時(shí)間8小時(shí),營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高 營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖 3. 輸液器械不清潔 4. 口腔不清潔,營(yíng)養(yǎng)配方受污染,喂養(yǎng)技術(shù)因素 營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素 疾病因素 藥物治療相關(guān)因素 腸功能損傷,濃度過(guò)高 解決方法：遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則 （A）； 可用水稀釋配方： 第一天可使用葡萄糖鹽水， 第二天或病人腸道耐受時(shí)，改用EN.,膳食纖維不足 解決方法：纖維可增加結(jié)腸中大便的稠度并使大便成塊狀，推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，降低腹瀉發(fā)生（A）；如瑞

7、代、瑞能、瑞先等。,滲透壓過(guò)高 腸道正常滲透壓大約為300mosm/L，高于400mosm/L可能產(chǎn)生滲透性腹瀉；與低蛋白血癥互相影響； 解決方法：選用低生理滲透壓配方（300-350mosm/l）如瑞素。或稀釋藥物/分次服用(醫(yī)生指導(dǎo)下),不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的滲透壓 (mOsmol/L),550,臨 界 值 *,游離 氨基酸制劑,百普力,百普素,瑞先/瑞代,能全力/瑞素,喂養(yǎng)技術(shù)因素 營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素 疾病因素 藥物治療相關(guān)因素 腸功能損傷,低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30g/L即為低蛋白血癥，患者血漿滲透壓降低，腸粘膜水腫，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生率約為27% ； 腹瀉的發(fā)生率還與血漿白蛋

8、白減少的緩急有顯著關(guān)系，慢性者腹瀉發(fā)生率35.1%，急性者為9.9%；,解決方法 可給予氨基酸或短肽為氮源的要素膳，易于被小腸吸收，如百普素、維沃等； 積極進(jìn)行包括營(yíng)養(yǎng)支持在內(nèi)的綜合治療糾正低蛋白血癥。必要時(shí)使用腸外營(yíng)養(yǎng)代替腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,糖尿病控制不良 發(fā)生原因：8%-22%的胰島素依賴性糖尿病患者（并超過(guò)8年）會(huì)發(fā)生腹瀉?；颊吣c道病理變化包括十二指腸腸壁顯著增厚、管腔變窄。這種病理改變是由于慢性高血糖和葡萄糖的調(diào)節(jié)不良所致的透明質(zhì)酸酶的積聚引起的。其結(jié)果是營(yíng)養(yǎng)物、水、電解質(zhì)的吸收不良。,解決方法 監(jiān)測(cè)血糖變化 檢查代謝狀況 用持續(xù)滴注的方法給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 可用糖尿病專用配方如瑞代(低碳水化合物，

9、高膳食纖維) 優(yōu)化血糖控制:建議危重癥患者血糖100 mmolL時(shí)予以胰島素治療，并將血糖控制在7.810.0 mmolL!,低鈉血癥 解決方法：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中鈉含量較低每天在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中添加1/21茶鑰的食鹽 ；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)控制!,消化/吸收不良（腸切除、炎性腸病、胰腺功能不全、膽汁缺乏） 解決方法：根據(jù)病因選用要素型或含MCT整蛋白型營(yíng)養(yǎng)配方 胃腸道感染 解決方法：大便培養(yǎng)確定病因，積極抗感染治療并恢復(fù)腸內(nèi)正常菌群,甲狀腺和甲狀旁腺疾病 解決方法：檢查代謝狀況，病因治療 乳糖不耐受 解決方法：給予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、 瑞先、瑞高等,喂養(yǎng)技術(shù)因素 營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素 疾病因素 藥物治療

10、相關(guān)因素 腸功能損傷,藥物不良反應(yīng),抗生素 其它藥物,抗生素的使用 發(fā)生原因：由于廣泛應(yīng)用抗菌素，且多為聯(lián)合應(yīng)用，造成腸內(nèi)菌群失調(diào)。腹瀉病人中以球菌性腸炎和真菌性腸炎居多，有的甚至使用1-2天即可出現(xiàn)腹瀉，造成細(xì)菌易位，引發(fā)MOF（多臟器功能衰竭）。,抗生素影響,解決方法 對(duì)于考慮抗生素使用引起的腹瀉，給予調(diào)整用藥，大便培養(yǎng)陽(yáng)性者選擇有效的抗生素，培養(yǎng)陰性者可用止瀉藥。 如是霉菌感染，應(yīng)繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+益生菌（培菲康），有利于恢復(fù)腸道菌群。重癥腹瀉，建議暫停使用EN，如有必要給予PN。 推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（A）,其他藥物,抑酸藥：H2受體阻斷藥（西米替丁），質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑

11、），可使胃內(nèi)PH升高；細(xì)菌繁殖，胃腸細(xì)菌易位，發(fā)生腸源性感染，細(xì)菌增殖導(dǎo)致吸收不良，從而加重腹瀉 鉀制劑：與營(yíng)養(yǎng)液混合時(shí)，可能發(fā)生不相容現(xiàn)象；,含山梨醇的藥物 發(fā)生原因：大多數(shù)酰劑含有非活性成分山梨糖醇（含量為5%-65%），含量最多的為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿、硫糖鋁等（滲透性腹瀉）。 解決方法：查明病因，仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書。在條件允許的情況下，改用其他藥物。 含鎂藥物 解決方法：如可能，改用其他藥物并檢查適應(yīng)癥,含乳果糖藥物 解決方法：如可能，改用其他藥物 放/化療 解決方法：化療藥物可通過(guò)引起腸上皮的直接損害而導(dǎo)致腹瀉，因此短期以要素型配方為主，視耐受程度逐步向整蛋

12、白配方過(guò)渡。,膽汁酸結(jié)合劑的使用 腹瀉患者糞便中的膽汁酸含量較高，利用膽汁酸結(jié)合劑（如考來(lái)烯胺）治療，可降低大便中膽汁酸的含量，隨著膽汁酸的降低，大便減少。另外，與其他易出現(xiàn)腹瀉的人群相比，利用膽汁酸結(jié)合劑較容易降低胰島素依賴性糖尿病患者糞便中的膽汁酸，減輕腹瀉。,喂養(yǎng)技術(shù)因素 營(yíng)養(yǎng)液相關(guān)因素 疾病因素 藥物治療相關(guān)因素 腸功能損傷,急性胃腸損傷 (acute gastrointestinal injury, AGI) 急性胃腸損傷是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。,AGI級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)） AGI級(jí)（胃腸功能障礙） AGI 級(jí)（胃腸功能衰竭） AGI 級(jí)（胃

13、腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）,AGI 嚴(yán)重程度分級(jí),有明確病因，胃腸道功能部分受損。 基本原理： 胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。 舉例： 腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動(dòng)力減弱。,AGI級(jí),胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無(wú)法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求。胃腸功能障礙未影響患者一般狀況。 基本原理： AGI通常發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)，此時(shí)亦認(rèn)為發(fā)生AGI級(jí)。,AGI級(jí),AGI級(jí)的舉例： 胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓 (IAH) 級(jí)

14、（腹內(nèi)壓 (IAP) 12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)到20kcal/kg BW/day目標(biāo)）。,給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒(méi)有改善。 基本原理： 臨床常見(jiàn)于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。,AGI 級(jí),AGI 級(jí)的舉例： 持續(xù)喂養(yǎng)不耐受大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化、IAH進(jìn)展至級(jí) (IAP 15-20mmHg) 、腹腔灌注壓下降 (APP) (60mmHg) 。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。,AGI逐步進(jìn)展，MODS和休

15、克進(jìn)行性惡化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。 基本原理： 患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。,AGI 級(jí),AGI 的舉例 腸道缺血壞死、導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血、Ogilvies 綜合征、需要積極減壓的腹腔間隔室綜合癥 (ACS) 。,腸道功能受損,創(chuàng)傷休克時(shí)，腸道局部血流量較全身血流量變化更顯著，從而使腸粘膜缺血、缺氧及再灌注損傷尤為嚴(yán)重，使得早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性降低； 使用短肽類配方有利于吸收，特別給予谷氨酰胺可以減少腸壁通透性，預(yù)防細(xì)菌易位、腹瀉,急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的初期胃腸道容易激惹,是腹瀉的好發(fā)時(shí)間,為護(hù)理重點(diǎn)時(shí)段，每4小時(shí)用聽診器監(jiān)聽腸鳴音 如果腸鳴音過(guò)度活躍或胃腸均無(wú)蠕動(dòng)者，可暫停輸注營(yíng)養(yǎng)液12