《病歷書寫常見問題》PPT課件.ppt

1、病歷書寫中所存 在主要問題,醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 .,第一節(jié) 常見病歷書寫錯誤,1.順序顛倒 2.不分段落 3.內(nèi)容不全，有診斷、無體征、也無病史,內(nèi)容和格式不符合規(guī)定,二、遺漏,1.漏字、句、行、段、漏書寫時間 2.漏填項目 3.漏既往史、個人及家庭中的重要病史 4.漏主要癥狀的系統(tǒng)描述和陰性體征。漏次要診斷的主訴或次要診斷 5.病程記錄不及時，病情變化不作分析，重要的醫(yī)囑更改不作原因說明 6.死亡病人籠統(tǒng)，比如無心跳停止時間及死亡醫(yī)囑 7.各種簽名遺漏,三、使用非醫(yī)學術(shù)語,雖然提倡與患者交流，并盡量通俗易懂，在書寫病歷時必須用醫(yī)學術(shù)語，避免使用群眾性語言和地方性語言，常見錯誤如下： 1.病狀

2、類；發(fā)燒（發(fā)熱）；吐血（嘔血或咯血）吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹瀉）等。 2.體征類：皮膚發(fā)黃（皮膚黃染）駝背、羅鍋（脊柱后突）蟲牙（齲齒） 3.檢查類：照光（X光檢查）驗血（應(yīng)寫具體項目）腦積水、胸水檢查（腦積液、胸腔積液檢查）等,4.描述診斷：喘支（毛細支氣管炎）血癌（白血病） 5.各類檢查結(jié)果如：血常規(guī)：WBC（19.8，H，109/L ）；N （89，h，%）,五、標點符號錯誤,句號與逗號混淆；或一逗到底；或一個完整意思未表達完就給句號；逗號與分號混淆；引用藥名和病名不加引號，亂用省略號,六、日期時間書寫錯誤,七、化驗單及檢查報告單內(nèi)項目不填完整、無時間、不簽名、不按順序粘貼，

3、不作眉批。 正確的做法是 ：應(yīng)按時間順序呈疊凡狀粘貼，陰性結(jié)果用紅筆眉批，注明日期,八、眉欄空白或填寫不全： 住院號、頁次、病室、床位九、各種同意書無簽字,第二節(jié) 主訴書寫中常見錯誤分析,主訴包括患者就診的主要癥狀或體征和患病時限。要求用簡略的文字，準確表達所患病的特征，一般不超過20個漢字。一個好的主訴可以反應(yīng)疾病的本質(zhì)，由主訴可以大體上知道疾病的診斷。例如：突起發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天。提示肺炎的診斷；活動后心悸、氣促2年，下肢浮腫兩周。提示心臟病、心力衰竭等。主訴雖然文字不多，書寫錯誤卻比較常見,1.主要癥狀書寫錯誤 1.1 主訴用體征：【錯誤示例】：腹部腫塊兩個月。 在現(xiàn)病史中患者自訴：2

4、個月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，為隱痛性，同時捫及腹部腫塊起病以來體重明顯下降 入院診斷：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 【評注】：主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主，個別確無癥狀者，僅有體征者才可用體征為主訴。如：單純甲狀腺腫大，無任何癥狀，可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大（或腫塊），本例現(xiàn)病史,中有腹痛、消瘦等癥狀。故而應(yīng)以癥狀為主訴 1.2 有癥狀、部分主訴用病名 【錯誤示例】：發(fā)現(xiàn)乙肝4年，嘔血、黑便3天 現(xiàn)病史：患者訴4年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差，當?shù)蒯t(yī)院就為“乙型病毒性肝炎”，癥狀時輕時重3天前無明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血。 入院診斷 1.上消化道出血，食管胃底靜脈曲張破裂。2.肝炎后肝硬化。3.病毒性肝炎乙型

5、【評注】：從現(xiàn)病史看，4年前有癥狀，故主訴不應(yīng)該用“發(fā)現(xiàn)乙肝4年”應(yīng)直接用癥狀。正確應(yīng)為：乏力、納差4年、嘔血、黑便3天,1.3 主要癥狀未列入主訴 【錯誤示例】：母妊娠晚期重癥子癇： 診斷：高危兒 現(xiàn)病史描述：其母在妊娠后三個月出現(xiàn)子癇癥狀，經(jīng)治療效果不佳，近半個月加重，于x x x剖腹產(chǎn)一男嬰：體重3700克、Apger評分 10分 ， 患兒出生時無羊水吸入。無紫紺，哭聲洪亮、心音有力。 正確寫法與存在問題：（略）,1.4 主訴不能導致第一診斷 【錯誤示例】：例1：3小時前抽出一次 現(xiàn)病史：患兒入院前3小時突發(fā)抽搐一次，當時測體溫38，抽搐表現(xiàn)為兩眼凝視，雙拳緊握、肢體強直，家長立即給予掐

6、人中，約數(shù)分鐘蘇醒，病程中無咳嗽、流涕、噴嚏、無咳痰、咯血等呼吸道癥狀 診斷：1支氣管肺炎；2高熱驚厥,例2：右肱骨骨折6個月 現(xiàn)病史；患者六月前因車禍致右側(cè)肱骨上段骨折，當時表現(xiàn)上臂疼痛腫脹，活動受限。120急診送入我院，診為入我科，當即給予手術(shù)處理，出院，目前患者病情穩(wěn)定，骨折段對位良好，要求固定物取出 診斷：右肱骨骨折術(shù)后固定物存留 【評注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。 再如 ： 發(fā)熱3天；診斷為肺炎；黑便3天；診斷為上消化道出血等等。,2.主訴中時限錯誤 2.1 主訴中時限與現(xiàn)病史不符 【錯誤示例】：因發(fā)現(xiàn)急性淋巴細胞白血病8個月，腹瀉1天 現(xiàn)病史：1年前因左額葉垂體細胞癌第

7、三次手術(shù)后70天，左額部傷口感染40天，在我院神經(jīng)外科第五次住院，經(jīng)抗炎、換藥等治療病情好轉(zhuǎn)，后發(fā)現(xiàn)皮膚多處燎斑，外周白細胞增高，經(jīng)骨髓細胞學檢查診為急性淋巴細胞白血病L1型 詳注主訴病程時限是8月，現(xiàn)病史1年,2.2 主訴中無時限：【錯誤示例】：抽搐3次 現(xiàn)病史：患者于昨天下午發(fā)熱，體溫持續(xù)在38-39，抽搐3次。 診斷：抽搐待查 【評注】主訴包括主要癥狀或體征和時限。本例無時限。僅寫三次，不當。因為次不是時限。主訴中一定要有癥狀和時限，缺一不可。必要時可在一定時限內(nèi)寫明次數(shù)。正確寫為“間歇（或陣發(fā)性）抽搐兩天”。次數(shù)在現(xiàn)病史內(nèi)描述。 2.3 時限模糊：【錯誤示例】3小時前抽搐1次,3 其他

8、 3.1 直接用檢查結(jié)果代替主訴且與現(xiàn)病 史不符：如 主訴：B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1天 現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，近半年來經(jīng)常出現(xiàn)下腹部墜痛、隱痛，月經(jīng)有提前或推后現(xiàn)象，1天前單位體檢。,診斷：子宮肌瘤；該患者1年前就有癥狀，子宮肌瘤是診斷名詞，.再如： 高處墜落致眼部外傷3小時。 3.2 有診斷、無主訴、無現(xiàn)病史 見于多主訴的描述，往往只寫第一診斷主訴、其他遺漏 如：既有腦梗死診斷又有尿路感染和骨折診斷，只寫腦梗死主訴和現(xiàn)病史，其它二個遺漏。這類錯誤很多，如既有腦梗死又有尿路感染和骨折。如何寫主訴和現(xiàn)病史？ 3.3 不按再入院病歷書寫主訴 3.4 主訴過簡節(jié)、過繁瑣；主訴主要癥狀、次要癥狀、時限顛

9、倒等。,第三節(jié) 病歷書寫中現(xiàn)病史的記錄要 點和常見錯誤分析,現(xiàn)病史是病程記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分，部分醫(yī)師由于經(jīng)驗不足，所寫的病歷抓不住現(xiàn)病史的書寫要點，經(jīng)常出現(xiàn)：1.現(xiàn)病史與主訴脫節(jié)；2.原發(fā)病誘因不當或過簡；3.主要癥狀描述不明確或不全；病情發(fā)展演變及院外治療經(jīng)過描述不詳或過繁；4.伴隨癥狀和鑒別診斷描述不系統(tǒng)或缺乏；5.現(xiàn)病史全 部 抄錄門診病歷或外院病歷記錄；6.一般情況書寫錯誤或不全。,一、現(xiàn)病史的書寫要點及注意事項 .現(xiàn)病史要與主訴一致 現(xiàn)病史應(yīng)能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，重點突出，層次清楚，概念明確，現(xiàn)病史要與主訴的內(nèi)容、時限相一致，不可脫節(jié)，矛盾。,、現(xiàn)病史主要

10、內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化過程、伴隨癥狀，發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果?；颊叩木駹顟B(tài)、食欲、睡眠、大小便、體重及體力等。一般情況的變化以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。在書寫時不能遺漏有關(guān)內(nèi)容。按疾病或癥狀發(fā)生的先后順序一層層的寫下去。記錄以往治療經(jīng)過時不要漏掉與本次發(fā)病或治療有關(guān)的重要內(nèi)容，同時還要注意邏輯性，用詞不要含混不清，要術(shù)語化。,、描述要確切，用詞恰當、精煉 描寫要確切、用詞恰當，文理上不能有毛病，少寫與本次醫(yī)療無關(guān)的廢話，少堆砌不必要的形容詞。能歸納在一起寫的就歸納在一起，避免重復和拖沓。對反復發(fā)作的疾病，除首次發(fā)病要詳細寫之外，以后的每次發(fā)作，雷同的地方歸納一起寫

11、，但需要說明每次發(fā)作的時間，若有特征的地方則突出寫。,、實事求是、如實記錄 收集和記錄現(xiàn)病史時，不要先入為主，主觀臆斷，拿不準的材料不要寫進去，更不能自己亂編，以免造成誤診，影響搶救.治療或造成醫(yī)療糾紛,、要使用公知公用的詞語或名稱 不能擅自使用自造詞語，要使用國內(nèi)或國際上統(tǒng)一規(guī)定的或通用的名稱（病名、藥名、診療技術(shù)名稱及度量單位）已廢棄的不宜再用，不要隨意自選、縮寫詞而應(yīng)寫出中文全名。,、應(yīng)用其他醫(yī)院的診斷結(jié)果及治療所用藥物時，如無書面材料只是根據(jù)患者敘述，應(yīng)加用引導,二、現(xiàn)病史書寫中常見錯誤分析,1.現(xiàn)病史與主訴脫節(jié) 詳細描述主訴中的癥狀是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一，有的醫(yī)生在主訴中寫有某

12、種癥狀，如“胸悶、氣促”，而在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述，出現(xiàn)了現(xiàn)病史和主訴不一致，相脫節(jié)現(xiàn)象，導致了現(xiàn)病史不能反映主要疾病的發(fā)展變化過程.再如我們上面提到的母妊娠.。,2.發(fā)病誘因記述不當或過簡 在現(xiàn)病史起始處需要常規(guī)記述疾病的病因或誘因，有的醫(yī)生把尚無法證實是某種疾病作為病因或誘因事件描寫的十分詳細。如：患者被狗咬、感冒，這并不是急性淋巴性白血病的病因或誘因，與你所作出的急性淋巴性白血病的診斷毫無關(guān)系，醫(yī)生卻對此詳細描述。（不必寫入，應(yīng)當刪除）。而氯霉素已被醫(yī)學上證實為是引起再生障礙性貧血的病因或誘因的藥物，但在描述使用過此藥的該疾病中卻對用過此藥輕描淡寫，一筆帶過。,如果對于入院診為某一疾

13、病的患者，并且認為某一種因素是致該病的病因或誘因，就應(yīng)該詳細說明。如上述病例，患者過去使用氯霉素藥的用量，療程，何時使用，何時出現(xiàn)癥狀等。,3.主要癥狀描述不明確或不全 主要癥狀對疾病的診斷有著十分重要的意義，如果對這些癥狀出現(xiàn)時間描述過于籠統(tǒng)、不明確，就不能作為正確診斷，如：現(xiàn)病史：患者自訴于2004年出現(xiàn)乏力、胃痛伴顏面水腫、口渴、多飲，此次發(fā)病于半個月前上述癥狀加重。入院診斷：尿崩癥？,在這段現(xiàn)病史中你描述的癥狀對尿崩癥診斷雖有一定意義，但是沒寫具體時間，主要癥狀也不全。尿崩癥是有切確的起病日期，起病緩慢，往往是漸進性的，數(shù)天內(nèi)病情可明顯。你只有寫明癥狀出現(xiàn)的月份或季節(jié)才能了解該病的進展

14、情況和發(fā)展規(guī)律，也才能做出診斷，如果是年初就出現(xiàn)癥狀，年尾才來就診，一年的時限，診斷該病可能性不大。再如你描述有機磷中毒或一氧化碳中毒的就必須描述他的主要表現(xiàn)，即使沒出現(xiàn)此癥狀也要在病程中寫無.。再如多處骨折.疼痛的描述。,4.病情發(fā)展演變及院外治療經(jīng)過描述不詳 （1）病情發(fā)展演變經(jīng)過不詳：起病后病情是持續(xù)性還是間歇性，是進行性加劇還是逐漸好轉(zhuǎn)等都要詳細描述，特別是臨床上一些重要的發(fā)展演變經(jīng)過，如：心跳和呼吸驟停事件，其持續(xù)時間對預后有重大影響，更應(yīng)詳細描述其表現(xiàn)，以便確認是否心跳或呼吸驟停，同時還要詳細記錄復蘇措施以及心跳和呼吸驟停時限，以便對預后做出判斷，如果無法,收集有關(guān)病史，也應(yīng)記錄“

15、具體情況不詳”。多數(shù)醫(yī)生就診忽略了上述要求。,（2）對院外診療經(jīng)過及入院前重要治療的描述不詳：書寫現(xiàn)病史時，對院外重要疾病的診斷要寫明診斷依據(jù)，必要時還要寫明診斷的醫(yī)院，以判斷其可靠性，有的醫(yī)生在現(xiàn)病史僅寫院外診斷為“疾病”。對院外的治療也應(yīng)具體描述以便判斷治療有效還是不合理。比如：院外的抗結(jié)核治療就應(yīng)詳細書寫所用藥名、劑量、療程，以判斷其治療價值，不能簡單寫“抗結(jié)核治療”。對一些危重急癥如急性心肌梗死，入院前的治療如何,對入院后的治療及預后關(guān)系極大，尤其像溶栓、抗凝這樣十分重要的治療。一定要把溶栓、抗凝治療所用的藥物名稱、劑量、用藥時間詳細寫明，不能僅記錄“溶栓”、“抗凝”治療。如果確實無法

16、收集資料，也應(yīng)該在“溶栓”、“抗凝”治療后面寫上“用藥時間、藥名、劑量不詳”。,5.伴隨癥狀和鑒別診斷描述不系統(tǒng)或缺失 （1）現(xiàn)病史中遺漏伴隨癥狀或陰性癥狀：現(xiàn)病史中除了對主要癥狀詳細描述外，還應(yīng)該記錄伴隨癥狀，如：病人主要癥狀是咯血，應(yīng)注意是否有盜汗、低熱、消瘦、乏力等癥狀，對按一般規(guī)律，在某一疾病中應(yīng)該出現(xiàn)的伴隨癥狀而實際上沒有出現(xiàn)，這種陰性癥狀也要寫進現(xiàn)病史。比如：有機磷中毒的描述，多數(shù)醫(yī)生在現(xiàn)病史中遺漏這些內(nèi)容,（2）主要陰性癥狀放置的位置錯誤： 如在一份病歷中有這樣一個錯誤示例：主訴：發(fā)現(xiàn)高血壓3年，咳嗽氣促2個月，他在現(xiàn)病史描述中沒有記錄無午后低熱、盜汗、咯血史，而是記錄在既往史中。,6.一般情況書寫錯誤或不全 （1）將有診斷意義的癥狀放在一般情況中描述：一般情況包括患者患病以來的飲食、睡眠、大小便、體重、體力等情況，對這些方面有明顯改變時，如出現(xiàn)血尿、便血應(yīng)在現(xiàn)病史中詳細描述其出血量、次數(shù)、性狀。在一般狀況中省略其內(nèi)容，但醫(yī)生經(jīng)常出現(xiàn)像便血、血尿類這樣的重要癥狀簡節(jié)的記錄于一般情況內(nèi)：如病程中有便血等，這就錯了。,（2）一般情況書寫錯誤或過簡 一般情況屬于現(xiàn)病史，是指本次發(fā)病后的情況。比如寫一個突然昏迷8小時