結腸、直腸淋巴流向PPT幻燈片.ppt

1、大腸癌根治術,原著 高橋孝（日） 主譯 韓方海等,張金杰,結腸、直腸淋巴流向（1）,淋巴管、淋巴結和分組、分站,大腸淋巴流向基本結構,A：邊緣動脈 B：主干動脈 C：腸系膜上、下動脈起始部 D：肛管下部流向腹股溝淋巴結，不伴隨動脈的皮下淋巴管 A ，B ，C ：是與結腸上A、B、C的動脈相對應的直腸動脈,大腸淋巴流向基本結構,1、 橫結腸左右肝曲附近流向胃大彎、脾門淋巴管。 2、從橫結腸流向大網(wǎng)膜胃大彎淋巴管。 3、從升結腸、降結腸穿過融合筋膜，走向腹膜腔的淋巴管。 4、從腸系膜上靜脈根部沿門靜脈上行的淋巴管。 5、沿腸系膜下靜脈走向胰腺后面的淋巴管。 6、從腸系膜下A主干部穿過后腹膜下筋膜沿

2、腹主A上行的淋巴管。 7、融合的乙狀結腸系膜流向后腹膜腔、髂動脈周圍的淋巴管。 8、從直腸側壁穿過直腸固有筋膜，直接到髂動脈周圍的淋巴管。 9、從髂內(nèi)動脈周圍通過膀胱側腔，到髂外動脈周圍的淋巴管。 10、沿直腸下動脈到髂內(nèi)動脈周圍的淋巴管。 11、沿骶正中、骶外動脈上行的淋巴管。 12、跨越齒狀線，在腸壁內(nèi)互相吻合的淋巴管。,Jamieson對大腸淋巴流向的理解：組別,Jamieson把淋巴結存在位置分為4部分。 1、結腸上淋巴結：位于腸壁，常沿腸脂垂分布。 2、結腸旁淋巴結：沿著結腸的邊緣血管弓和從弓上發(fā)出的短直終末血管排列。 3、中間淋巴結：位于邊緣血管弓和結腸及乙狀結腸血管起始部之間。

3、4、主淋巴結：位于血管干根部附近環(huán)繞分布。,Jamieson對大腸淋巴流向的理解：組別,淋巴結分組依據(jù)： 并不是單純根據(jù)位置關系的遠近，而是根據(jù)淋巴管基本走行和動脈并行的關系作為區(qū)分組別的基礎，但還要考慮對手術技術有較大的影響的地方。根據(jù)具體的手術操作清掃到達部位難易性，清掃以后的效果，更具體地，一個組別淋巴結群以連續(xù)同樣處理，并發(fā)現(xiàn)其術后的效果是一樣的，都是區(qū)分的條件。,Jamieson對大腸淋巴流向的理解：組別,Jamieson對當時進行的3站劃分是機械的： 以此圖的乙狀結腸為例，支配動脈幾乎機械地分為3部分，結果是淋巴結被均分為3等分，因此各部分分區(qū)的界限不明確，劃分的范圍模糊。尤其主淋

4、巴結（main node group）淋巴結群的范圍不明了，甚至多少有點混亂。,Jamieson對大腸淋巴流向的理解：分站,肝曲部：沿結腸中動脈流向的主站淋巴結，一般認為范圍從胰腺下緣，結腸中動脈起始部，到腸系膜上動脈起始部附近。 實際清掃范圍如圖，僅在結腸中動脈起始部附近，僅完成臨床主淋巴結末梢側部分的清掃就可以。,Jamieson對大腸淋巴流向的理解：分站,降結腸：左結腸動脈在腸系膜下靜脈走行水平切斷。這個部分主淋巴結在左結腸動脈起始部周圍。 這個部位沒必要擴大清掃范圍，把和腸系膜下靜脈交叉附近淋巴結作為主淋巴結。,Jamieson對大腸淋巴流向的理解：分站,乙狀結腸：2條乙狀結腸動脈分別

5、在從左結腸動脈，腸系膜下動脈分出部切斷，臨床上認為這里有這個部位的臨床主淋巴結。 但乙狀結腸的淋巴引流，往往越過乙狀結腸的動脈起始部到達腹主動脈旁。因此，可以認為包括動脈的起始部周圍到腹主動脈旁的范圍概括為解剖學的主淋巴結更為合適。但是考慮到當時外科技術的程度，到達這個部位極其困難。從可以到達的最中樞這個意義上講，如圖所示，定為臨床主淋巴結。,Jamieson對大腸淋巴流向的理解：分站,直腸上部：腸系膜下動脈在左結腸動脈起始部末梢側切斷，因為認為這個周圍為臨床主淋巴結。 這里也忽略了到腹主動脈旁進而到腸系膜更上方的淋巴引流，是從手術操作的難易，把這個部位定為當時的主淋巴結。,小結,用色素注入法

6、根據(jù)染色的淋巴結來確定解剖學的主淋巴結，在加以動態(tài)觀察的基礎上，再考慮清掃技術上的難易度，定義臨床上主淋巴結的范圍。 但是不考慮主淋巴結范圍有些不明了的問題，Jamieson的3站劃分法有劃時代的意義，臨床上是有價值的，是無可爭議的。 我們面臨的重要的問題是需從現(xiàn)在知識和清掃手技的發(fā)展去考慮，哪里是解剖學的主淋巴結，哪里是現(xiàn)在的臨床主淋巴結，有時必須再次評價Jamieson的記述，始終貫穿了3組3站的觀點，把它應用到結腸、直腸淋巴流向整體的理解上。,淋巴結的TNM分類,Jamieson的大腸淋巴流向是3組3站總體的理解和主站淋巴結群模糊不清為特征，但是現(xiàn)在還在不變地繼續(xù)引用，由UICC進行的T

7、NM分類如下。 TNM分類法中淋巴結（N）的分站 ： N1：結腸上淋巴結、結腸周圍淋巴結轉移在3個以內(nèi)； N2：結腸上淋巴結、結腸周圍淋巴結轉移在4個以上； N3：沿血管干有轉移淋巴結。,淋巴結的TNM分類,淋巴結的TNM分類,上圖本身過于模式化，對血管走行、淋巴結位置等的探討沒任何意義。 歸納起來，把結腸上淋巴結和結腸周圍淋巴結作為腸管周圍主淋巴結群，使本來已經(jīng)模糊不清的主淋巴結范圍更加混亂，因此，把支配動脈根部主干總括在一起是容易理解的，主淋巴結群位于所屬淋巴結群最中樞側。如果沒有明確規(guī)定主淋巴結群范圍，那么與清掃有關的論述將是渙散無中心的。,現(xiàn)代主淋巴結群的定義和統(tǒng)一的觀點,日本以3站劃

8、分和統(tǒng)一為理解原則，分類這個方向的淋巴流向。 首先，沿著和腸管并行邊緣動脈的結腸周圍淋巴結，到達最下一支乙狀結腸動脈，即通過Sudeck點的直腸上動脈沿線淋巴結群（即Gerota提出的直腸肛門淋巴結）也作為同一群處理，在解剖學上是正確的。進而，直腸上動脈和直腸中動脈在腸壁內(nèi)外具有豐富吻合，所以這個動脈沿線的淋巴結也可歸納入同一組。 其次，腸系膜上下動脈是從腹主動脈的直接分支，髂內(nèi)動脈是體壁動脈的內(nèi)臟支，可以認為，沿腸系膜上下動脈淋巴結上的主淋巴結位于這個動脈的起始部。一般認為，沿髂內(nèi)動脈淋巴流向解剖學上的的主淋巴結位于和穿透支分歧部的位置。據(jù)此，主淋巴結群接納幾個流向有共同主淋巴結群的結腸旁淋

9、巴結群和其與主淋巴結群之間為中間淋巴結群的淋巴液。 虛線所表示的是系統(tǒng)之外淋巴流向，包括從結腸肝曲和脾曲走向胃大彎淋巴結的淋巴引流，從肛管走向腹股溝淋巴結的流向，以及膀胱側腔走向閉孔神經(jīng)周圍淋巴結的淋巴流向。,總結臨床上的淋巴結群與解剖學上描述的不同點,腸系膜上A淋巴流向主淋巴結位置移向包圍結腸中A、右結腸、回結腸動脈各自起始部周圍，原來解剖學上淋巴結位置移向末梢側，這種移動純粹是清掃手技上的問題，但清掃結果已得到認可。 沿髂內(nèi)A淋巴結流向主淋巴結位置移向中樞，認為是髂總A周圍，由于髂內(nèi)動脈周圍清掃，髂總A周圍清掃容易，髂內(nèi)A周圍清掃近年取得明顯效果。 沿骶正中A、骶外側A淋巴流向是原來系統(tǒng)的淋巴引流，由于這個部位轉移頻率低，臨床作為系統(tǒng)外淋巴結群處理。而膀胱側腔淋巴引流不