房顫患者的護理.ppt

1、房顫患者的護理,心內(nèi)科,何凱瑩,房顫患者的護理,一,.,房顫,二,.,房顫的相關治療,三,.,房顫的護理,一,.,房顫,什么是房顫？,房顫是一種,僅次于早搏的最常見的心律失常。特點是心,臟喪失了規(guī)律的電活動，代之以規(guī)律無序的顫動波。心房,因失去有效的規(guī)律與舒張，泵血功能惡化或消失，并導致,心室極不規(guī)律的反應。,一,.,房顫,房顫的病因,1.,心血管系統(tǒng)病變,（風濕性）心瓣膜疾病,缺血性心臟?。ㄐ慕g痛、三尖瓣返流）,竇房結疾病,2.,非心源性疾病,肺部疾患,甲亢,中毒：酒精、咖啡,3“,孤立性,”,房顫,青年患者,30%,一,.,房顫,病因,絕大多數(shù)房顫病人有器質性心臟病,1.,風心?。呵嗄耆撕?/p>

2、中年人群中最常見的病因,2.,冠心?。涸谥欣夏耆巳褐凶畛Ｒ?3.,高血壓性心臟病,4.,心肌病,5.,肺心病,6.,先心?。憾嘁娪诜块g隔缺損，年齡越大發(fā)病率越高,7.,病態(tài)竇房結綜合征,8.,預激綜合征,9.,甲狀腺機能亢進,10,局部極全身感染,11.,心臟手術后或心導管檢查過程中,12,憂慮、勞累、吞咽、大量飲酒,*,另外有,510%,的房產(chǎn)病人在臨床上檢查不到病因，稱之為特,發(fā)性房顫,一,.,房顫,房顫的危害,喪失房室同步,心房喪失其規(guī)律性收縮，使輔助泵作用消失,(15-45%),。房顫,發(fā)生后心功能下降的幅度，取決于基礎心臟病的嚴重程度、,收縮與舒張功能的狀態(tài)以及心室充盈對心房收縮的依

3、賴性。,栓塞：,心內(nèi)膜損傷、血流緩慢、高凝狀態(tài),一,.,房顫,房顫的危害,1.,對心功能的影響,房顫伴心室率較快時，心輸出量明顯下降，誘發(fā)或加重心衰,及心律失常性心肌病,2.,影響,竇房結和房室結功能,房顫持續(xù)一年者,SSS,發(fā)生率,20%,，房顫持續(xù)二年者發(fā)生率,50%,AVN,功能也明顯受累，房顫初發(fā)時。室率一般較快,，以后逐漸變慢提示房室結功能逐漸下降,一,.,房顫,房顫的危害,3.,增加惡性室性心律失常的發(fā)生率,ICD,記錄的資料表明,18%,的室顫和,3%,的室速由快速性房性心律失常誘,發(fā),4.,死亡率增加,5.,沉重的醫(yī)療負擔,6.,影響生活質量,體力,活力,一般情況,精神,情緒,

4、社會工作,對照,房顫,心衰,心,梗,SF-36,記分,一,.,房顫,臨床癥狀,很多房顫患者是無癥狀的,其癥狀與患者心功能受損程度和不規(guī)則心室率高度相關,疲倦,呼吸急促,發(fā)作性頭暈,暈厥及暈厥前兆,胸痛,心悸,中風,健,康,心,臟,房,顫,一,.,房顫,臨床癥狀,房顫心室率,150,次,/,分：病人可有心悸、胸悶、頭暈、乏力、氣促、心前區(qū)不適,等癥狀,心室率極快,150,次,/,分：可因心排血量降低而發(fā)生暈厥、急性肺水腫、心絞痛或,休克（尤其是風二尖瓣狹窄患者，還易形成房內(nèi)血栓，并發(fā)腦栓塞，常致死亡或,病殘,).,體征,房顫主要是心律完全不規(guī)則，心音強弱不等；心室率多快速，,120180,次,/

5、min,，,當心室率低于,90,次,/min,或高于,150,次,/min,時，節(jié)律不規(guī)則可不明顯，排血量少的,心搏不能引起橈動脈搏動，因而產(chǎn)生脈搏短絀（脈率少于心率），心率越快則脈,搏短絀越明顯。,一,.,房顫,心電圖表現(xiàn),QRS,波群前,P,波消失,出現(xiàn)形狀大小各異的震顫波（,f,波）,RR,間期不規(guī)則,QRS,波形態(tài)各異,一,.,房顫,房顫的分類,按持續(xù)時間：,首發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫,陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間,48h,，可以自行終止,持續(xù)性房顫：持續(xù)時間,7d,持久性房顫：持續(xù)時間,1,年,慢性房顫：患者已處于適應狀態(tài),沉默性房顫：因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫，患者無明顯癥狀的房顫,按,

6、f,振幅：,粗顫,：,f,波,振幅,0.1mv,，多在,0.3mV,左右。多見于新近發(fā)生的房顫或風心病、甲亢者,細顫：,f,波,振幅,0.1mv,，多見于病程較長或心房肌病漫而又嚴重者,按心室率：,緩慢型：,HR,50,次,/,分,一般型：,HR,50-100,次,/,分快速型：,HR,100,次,/,分,較快型：,HR,130,次,/,分,極快型：,HR,180,次,/,分,(,極速房顫時，心功能明顯下降，交感激活，,有誘發(fā)室速和室顫的危險,),二,.,房顫的治療,1.,盡早的房顫治療有著重要的,臨床意義,：,預防心室的電重構；,預心房纖顫治療防心動過速性心肌??；,減少房顫和房顫復律后導致的

7、心房內(nèi)血栓形成，以及減少栓,塞的發(fā)生,2.,治療房顫的,目的,將房顫轉為竇性心律,預防房顫復發(fā),控制心室率,預防血栓栓塞,減少病殘律，提高生活質量,二,.,房顫的治療,3.,常用轉復急性房顫的藥物及劑量,藥物,初始劑量,維持劑量,風險,胺碘酮,5 mg/kg,靜脈推注,1,小時,50 mg/h,靜脈炎，低血壓，減慢心室率，房顫轉復,竇律時間延遲,氟卡尼,2 mg/kg,靜脈推注,10 min,或,200,300 mg,口服,無相關報道,不適合有器質性心臟病的患者；可能延長,QRS,時程和,QT,間期，由于轉為房撲時,1:1,房室傳導增加室率,.,伊布利特,1 mg,靜脈推注，,10 min,1

8、 mg,靜脈推注,10min,，間隔,10 min,延長,QT,間期和尖端扭轉性室（,TdP,），,監(jiān)測到異常的,T-U,波或,QT,間期延長，減慢,心室率,普羅帕酮,2 mg/kg,靜脈推注,10 min,，或,450,600 mg,口服,.,不適合有器質性心臟病的患者，可能延長,QRS,時程，輕度減慢室率，由于轉為房,撲時,1:1,房室傳導，可能增加心室率,決奈達龍,3 mg/kg,靜脈推注,10 min,第二次,2 mg/kg,靜脈推注,10,min,，間隔,15,min,后,目前只在臨床試驗中評價,二,.,房顫的治療,急性房顫（,48,小時）,是,血流動力學不穩(wěn)定,否, ,電復律,是,

9、器質性心臟病, ,靜注胺碘酮,否,靜注氟卡尼,靜注普羅帕酮,靜注依布利特,二,.,房顫的治療,抗凝藥使用的注意事項,抗凝過度可能導致出血，抗凝強度不夠則沒有預防作用，特別是用藥初期，及過,程中需要反復抽血化驗，許多病人不能長期堅持。華法林的作業(yè)很容易受到其它,藥物或飲食的影響，使用的劑量調整不好掌握。對于一些本能耐受華法林的病人,可以用阿司匹林，低分子肝素等。,保持,INR 2.0,2.5,可能較為適合中國人群。,對陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，如行復律治療，當房顫持續(xù)時間在,48h,以內(nèi)，復律前不,需要抗凝。當房顫持續(xù)時間不明或,48h,，臨床可有兩種抗凝方案,（,1,）先開始華法林抗凝治療，使,IN

10、R,達到,2.03.0,三個星期后復律。一般而言，,在,3,周有效抗凝治療之前，不應開始抗心律失常藥物治療。,（,2,）行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，且靜脈注射肝素，如果沒有發(fā)現(xiàn)心房血,栓，可,進行復律。復律后肝素和華法林合用，直到,INR2.0,停用肝素，繼續(xù)應用華法林。,二,.,房顫的治療,在轉復為竇性心律后幾周，患者仍然有全身性血栓栓塞的可能，不論,房顫是自行轉復為竇性心律或是經(jīng)藥物或直流電復律，均需再行抗凝,治療至少,4,周，復律后在短時間內(nèi)心房的收縮功能不能完全恢復。,急性中風的房顫病人病死率和病殘率均較高。在開始抗凝治療前應行,頭顱,CT,或,MRI,除外腦出血的可能。如無出血征象，可在

11、,34,周后開始,抗血栓治療。如有出血征象則不予抗凝治療。如腦梗死面積較大，抗,凝治療開始的時間應進一步延遲。在,TIA,患者，頭顱,CT,或,MRI,除外新發(fā),腦梗死和腦出血后，應盡早給予華法林抗凝治療。,三,.,房顫患者的護理,1.,房顫最主要的并發(fā)癥：血栓和中風，房顫是易形成左心房血栓，脫落是常引起,動脈栓塞，尤其以腦栓塞的發(fā)生率，致死率和殘疾率最高。在日常護理過程中,不,宜對患者進行拍背、扣肺,，防止栓子脫落。,2.,病人入院后應仔細詢問病史，盡早發(fā)現(xiàn)，一旦確診應予心電監(jiān)護，嚴重的患者,給予吸氧，缺氧患者可加重心律失常，囑患者要注意休息，以減少心肌耗氧量。,3.,重癥患者做好相求準備：

12、建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及搶救藥品,，除顫儀等。,4.,觀察血壓變化，并注意觀察患者的自覺癥狀，如頭暈、胸痛、呼吸困難等，及,時報告醫(yī)生。,5.,注意電解質變化，尤其有沒低鉀低鎂血癥（屋里、煩躁、意識不清、惡心嘔吐,、腸鳴音減弱或消失等）,三,.,房顫患者的護理,6.,使用抗凝藥物時，早期如出現(xiàn)皮膚出血點要及時報告醫(yī)生停用藥物或減量，圖,出現(xiàn)牙齦出血、血尿、黑便、腹內(nèi)出血表現(xiàn)、顱內(nèi)出血表現(xiàn)等出血癥狀，馬上搶,救。必要時可注射維生素,K,對抗，或輸血、血漿、血小板等。,7.,飲食指導：暴飲或飲用刺激性飲料（如濃茶、咖啡等）、吸氧、許久等可誘發(fā),心律失常，應予以避免。,8.,服用排鉀利尿藥物者，鼓勵多進食富含鉀鹽的食物，如橘子、香蕉，防止出現(xiàn),低鉀血癥，誘發(fā)心律失常。,9.,長期臥床患者應多食用纖維豐富的食物，保持大便通暢。,10,、取半臥位，避免左側臥位，左側臥位可使患者感覺到心臟搏動感而感到不適,。,三,.,房顫患者的護理,出院指導：,1.,指導患者及家