膀胱癌PPT課件

1、前言,膀胱癌是泌尿系最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率明顯上升。膀胱癌有很明顯的“多中心發(fā)生”特點，復發(fā)非常普遍（約50%），有10%15%的表淺性膀胱癌最終發(fā)展成肌肉浸潤性膀胱癌或者發(fā)生轉移，特別是晚期膀胱腫瘤患者缺乏有效的治療方法。早期膀胱癌術后膀胱灌注化療對預防復發(fā)有一定的療效，但復發(fā)率仍然高達20左右。因此探索治療晚期膀胱癌和有效預防術后復發(fā)的強有力措施一直是泌尿系腫瘤的研究重點。本課件意在讓大家進一步接觸膀胱癌的相關知識，內容淺短，還請批評指正。,“人民總理愛人民，人民總理人民愛” 周恩來,相聲“泰斗” 馬三立,“末代皇帝” 愛新覺羅溥儀,教學目標,1、了解膀胱癌的病因 2、熟悉膀胱

2、癌的病理、診斷要點、處理原則 3、掌握膀胱癌的力創(chuàng)表現、護理要點,膀胱癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤。是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是全身十大常見腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的3.2%。膀胱癌可發(fā)生于任何年齡，甚至于兒童。其發(fā)病率隨年齡增長而增加，高發(fā)年齡5070歲。男性膀胱癌發(fā)病率為女性的34倍。,膀胱癌的致病原因,病因：吸煙,吸煙是目前最為肯定的膀胱癌致病危險因素，據文獻報道，30%50%的膀胱癌是由吸煙引起，吸煙可使膀胱癌危險率增加24倍，其危險率與吸煙的量和時間成正比。這主要是因為煙草中含有大量的有毒物質芳香胺類和丙烯醛會進入血液，隨著血液循環(huán)，參與全身新陳代謝，最后通過腎臟過濾作用，含

3、有有害物質的尿液會聚集到膀胱內，并通過長時間與膀胱內壁黏膜接觸，進而增加膀胱癌變幾率。,病因：長期接觸工業(yè)化學產品,長期從事染料、橡膠、藥物制劑、殺蟲劑生產、鋁、皮革生產的工人、油漆工和經常使用染料者可以增加膀胱癌患病的危險性，主要因為工業(yè)材料中含有芳香族類化合物有關。,病因：藥物濫用,大量服用含非那西汀的止痛藥及接受環(huán)磷酰胺化療的患者,病因：其他因素,膀胱癌患者的直系親屬。 長期飲用砷含量高的水和氯消毒水。 長期飲用咖啡。 局部慢性刺激、長期異物存留（長期泌尿系感染、膀胱結石、尿路梗阻、寄生蟲?。?點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,點擊添加文本,膀胱癌的病理分期與轉移情況,病理分期,

4、轉移情況,P 標本未見癌 PisO原位癌 P細胞分化良好,腫瘤侵犯皮下,結締組織 P細胞分化出現紊亂,腫瘤侵入淺肌層 P細胞分化差,腫瘤侵入深肌層 P細胞排列紊亂,腫瘤侵入膀胱周圍或膀胱外組織,N (淋巴結) Nx 區(qū)域淋巴結無法評估 N0 無區(qū)域淋巴結轉移 N1 單個淋巴結轉移，最大徑2 cm N2 單個淋巴結轉移，最大徑2 cm 但 5 cm，或多個淋巴結轉移，最大徑5 cm N3 淋巴結轉移，最大徑 5 cm M (遠處轉移) Mx 遠處轉移無法評估 M0 無遠處轉移 M1 遠處轉移,膀胱癌的臨床分期,國際臨床分期,Jewett-Marshall分期,Tis/Pis期，為原位癌，表示腫瘤

5、未侵犯固有層。Ta/Pa期，非侵潤性乳頭狀癌。T1/P1期，指已侵及固有層，但未達膀胱壁肌肉。T2/P2期，指腫瘤已侵及膀胱淺肌層。T3/P3期，表示腫瘤侵及深肌層或累及膀胱外周脂肪甚至外層腹膜。 T4/P4期，反映腫瘤有遠處轉移。,O期即原位癌。A期相當于T1期。B1期相當于T2期。B2期和C期相當于T3期。D1期和D2期相當于T4期。,膀胱癌體征,早期膀胱癌病人往往無特殊陽性體征，出現陽性體征往往病至中晚期。如淺表淋巴結轉移時表現為淋巴結腫大；肺轉移時又見肺呼吸音減弱，或合并干濕啰音；肝轉移時可見肝界增大、包膜不光或黃疸；骨轉移時出現轉移部位壓痛，當出現全身衰竭而表現為惡病質時，消瘦、貧血

6、等陽性體征就更為明顯。,膀胱癌轉移擴散癥狀,經淋巴道轉移,經血行轉移,直接擴散,腫瘤細胞直接種植,最常見的一種途徑，膀胱癌可轉移到髂內、髂外、閉孔淋巴結群，或可到髂總淋巴結。有人指出髂內及閉孔淋巴結是膀胱癌轉移的第一站淋巴結。,常出現于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。,常見于晚期病例，最多見于肝臟，其次為肺及骨骼。皮膚、腎上腺、腎、胰腺、心臟、睪丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報道，但均占少數。,可以出現于手術過程中，術后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊。,膀胱癌的臨床表現,間歇性無痛肉眼血尿及顯微血尿,尿頻、尿急、尿痛和排尿困難,輸尿管積水、

7、擴張引起的腎積水,膀胱癌痛,嚴重尿血,尿潴留,膀胱癌常見并發(fā)癥,輔助檢查,1.實驗室檢查尿：常規(guī)檢查可見血尿或膿尿。 2、影像學檢查：B超檢查：在膀胱充盈情況下，可以看到腫瘤的位置、大小等特點。CT、MRI檢查。 3、膀胱鏡檢查：在膀胱腫瘤診斷中占有極重要位置?？陀^存在可以直接看到膀胱癌的形態(tài)是乳頭狀還是實性、團塊狀。有血管蒂存在還是廣基，其他如腫瘤所在部位、數目、大小等皆可觀察。并可取活體組織檢查明確診斷。粘膜病變與預后關系最密切的是輕度或重度的異常增生以及原位癌，其次是多發(fā)性。腫瘤的大小、細胞級，粘膜固有層有無浸潤不是主要因素。 4、尿脫落細胞學檢查：對于高危人群的篩選有較大的意義，也可用

8、于腫瘤治療的評估。 5、泌尿系造影一般都是用靜脈尿路造影。任何膀胱癌病例都應了解上尿路有無異常。首先是因尿路上皮腫瘤容易多器官發(fā)病，另一方面在膀胱癌浸潤影響輸尿管口以及腫瘤位于膀胱頸、三角區(qū)排尿時，可出現腎積水，甚至不顯影。,1,2,3,4,膀胱壁普遍增厚，常有膀胱容量變小，內有局限性隆起，隆起內可以有鈣化或囊變，較多見于女性，易誤診，須結合膀胱鏡活檢。,少見，腫瘤向腔內突出，膀胱壁連線完整，腫塊邊緣有光滑的長分葉，似有飄浮感，增強后一般均有明顯強化。,可見前列腺體積增大，密度不均勻，增強后呈結節(jié)狀強化，多呈菜花狀突入膀胱底部，雙側精囊角消失，可見精囊增大。另外，膀胱壁因長期慢性排尿困難， 造

9、成整個膀胱壁增厚，但無局部改變，此可與膀胱癌鑒別。,平掃密度較膀胱癌高，CT值5060Hu，形狀不規(guī)則，改變體位，可見病灶位置改變。要注意的是膀胱癌合并凝血塊，因此應多改變幾次體位?？稍谂R床行膀胱沖 洗后，復查B超或CT，可見凝血塊消失。,膀胱癌鑒別診斷,膀胱癌的主要表現為血尿,引起血尿的原因非常多,除泌尿系統(tǒng)與鄰近臟器外,全身多種疾病及藥物也可引起血尿,常見疾病的鑒別如下： 1、腎輸尿管腫瘤血尿特點也為全程無痛性肉眼血尿，與膀胱癌類似，可單獨發(fā)生或與膀胱癌同時發(fā)生，上尿路腫瘤引起的血尿可出現條形或蚯蚓狀血塊，明確診斷需要B超CT泌尿造影等檢查。 2、泌尿系結核除了血尿外，主要癥狀為慢性膀胱刺

10、激，癥狀伴有低熱盜汗消瘦乏力等，需通過尿找抗酸桿菌IVP膀胱鏡檢查等與膀胱癌鑒別。 3、前列腺增生主要癥狀為進行性排尿困難及尿頻，有時出現肉眼血尿，在老年人膀胱癌可以和前列腺增生同時存在，需要行尿脫落細胞學B超CT膀胱鏡檢查等鑒別。 4、尿石癥血尿多為鏡下血尿，上尿路結石可出現腎輸尿管絞痛，膀胱結石可出現排尿中斷現象，通過KUB平片B超膀胱鏡檢查等鑒別，由于膀胱結石對局部粘膜的刺激可導致腫瘤發(fā)生，因此長期膀胱結石出現血尿時應想到膀胱癌的可能，必要時行膀胱鏡檢查及活檢。 5、腺性膀胱炎有明顯的膀胱刺激癥狀，需要膀胱鏡檢及活檢，單純膀胱鏡檢有時誤診。 6、前列腺癌血尿癌腫浸潤膀胱時出現，經直腸指診

11、B超CT活組織檢查等明確。 7、其他如放射性膀胱炎(多有盆腔放療史膀胱鏡下有放射狀毛細血管擴張膀胱粘膜潰瘍及肉芽腫，需行活檢確診)子宮頸癌(侵入膀胱后可出現血尿，但一般先有陰道出血，陰道檢查可鑒)等,鑒別診斷:膀胱癌容易與哪些疾病混淆?,化療,放療,手術治療,膀胱癌治療方法,中醫(yī)治療,手術治療,（一）手術適用癥 具體手術的范圍及方法應根據腫瘤的分期、惡性程度、病理類型及腫瘤大小、部位、有無累及鄰近器官等方面綜合分析而定。不同的手術方法有不同的適應癥。同時，還需考慮病人的身體素質及耐受手術的能力決定手術方案。,手術治療,（二）手術的選擇 1. 經尿道手術 電灼法：在作膀胱鏡檢查的過程中，如發(fā)現非

12、浸潤性表淺乳頭狀瘤 （Ta期），單個的或數目不多而散在的腫瘤，腫瘤體積在1cm以上的，可以經尿道同時用電灼器電灼治療。經尿道電切術：適用于2cm左右的帶蒂乳頭狀瘤或塊狀、桑椹狀無蒂的小腫瘤，尚未侵犯深層肌肉（T2期）的表淺的膀胱腫瘤?？刹捎秒娗戌R經尿道電切。 2膀胱局部切除及電灼術適用范圍同經尿道手術相似，即浸潤較淺、惡性程度較低、基蒂比較細的膀胱乳頭狀瘤。 3. 膀胱部分切除術適用于范圍較局限的浸潤性乳頭狀癌，腫瘤應距膀胱三角區(qū)及膀胱頸部較遠。浸潤深度以不超過膀胱外周脂肪層為限。如有必要可行輸尿管膀胱吻合術。 4. 全膀胱切除術對于腫瘤范圍超過以上各種手術方法的適應范圍，腫瘤位于膀胱三角區(qū)及

13、膀胱頸部有浸潤，腫瘤已經向周圍淋巴結轉移，復發(fā)性腫瘤等等，應采用根治全膀胱切除術。對切斷的輸尿管必須作輸尿管移植等尿流改道手術。常用改道手術有：輸尿管皮膚造口術；直腸膀胱、乙狀結腸造口術；直腸膀胱術；回腸膀胱手術；可控回腸袋代膀胱術。,化療,膀胱癌是尿路上皮性腫瘤中最常見的腫瘤，約70%以上為淺表性癌。目前，治療膀胱癌的方法主要是保留膀胱的開放切除手術或經尿道切除手術。由于膀胱癌有多中心性及多發(fā)性的特點，保留膀胱手術后的復發(fā)率一般為6070，且再次復發(fā)可能不在原來位置，因此大多數學者主張術后采用定期膀胱腔內灌注化療，它操作簡單、療效好，是預防腫瘤復發(fā)和抑制腫瘤向惡性發(fā)展的主要手段。 理想的膀胱

14、灌注化療應是藥物能迅速在膀胱上皮內達到有效藥物濃度，而全身吸收量少，毒副作用小。目前膀胱化療藥物分為兩種：一種為生物制劑，包括卡介苗、干擾素等；另一類為化學藥物，如：有絲裂霉素、阿霉素等。前者可以通過誘導機體的免疫功能，預防腫瘤的復發(fā)和浸潤；后者可以延長腫瘤復發(fā)的時間。 有些化學藥物對皮膚和陰莖有較強的刺激性，在進行膀胱灌注治療時，要加強保護。膀胱灌注應在早晨進行，灌注前應排尿，藥物注入膀胱后，應變換各種體位，如平臥、左側臥、右側臥、俯臥等，以使藥物與膀胱的各個部位均能接觸，以提高療效。 灌注后應讓藥物在膀胱內保留2小時，然后自然排出，并注意觀察有無壓痛、血尿等副反應。如果灌注后膀胱刺激癥狀比

15、較明顯，可以服用一些中藥，如知柏地黃湯（丸）等。,放療,放射治療效果不如根治性全膀胱切除，大多僅用于不宜手術的病人。但在英國對浸潤性膀胱癌仍以放療為主要治療方法，稱為根治性放射治療（radical radioth erapy或derinitive radiation）。一般用鈷外照射或用直線加速器，在7周內分35次給7000cGy。根據Goffinet或Caldwell等報告，Caldwell等報告，B2期或C期膀胱癌5年存活率在14及37之間，但只有2025腫瘤對放射敏感，其余病人的腫瘤或依然存在或進行膀胱切除，稱為補救性膀胱切除(Salvge cys-tectomy)，更多的是最后死于腫瘤

16、。作補救性膀胱切除時為12。表淺性腫瘤放療失敗后作補救性膀胱切除時存活率為6065，而有浸潤的腫瘤為1225。Jenkin等報告(Brit J Urol，1988，62：343)T2及T3期182例，用直線加速器在4周內分20次給照射50005500CGY?？偟募m正5年存活率為40，在隨診中75例對放射敏感，無復發(fā)，5年存活率為20；其中11例復發(fā)后作全膀胱切除，5年存活率為36。而不作膀胱切除的9例均在3年內死亡。放射無效的87例5年存活率為18，其中22例作補救性膀胱全切除，5年存活率為47，另65例不作手術的為3。放射治療一個主要并發(fā)癥為放射性膀胱炎。少數病人經放射后因膀胱嚴重出血而被迫

17、作膀胱切除，但病理檢查膀胱內已無腫瘤，經放射后膀胱腫瘤有降期現象(down staglng)是存在的。,中醫(yī)治療,膀胱癌大多以本虛標實為特點。本屬腎氣虛、脾氣虛、肺氣虛、肝氣郁結等，標實為濕熱、毒熱、痰濁、瘀血為患。其中藥治療原則應以補腎健脾益肺為主，兼以利濕止血，清熱止血，解毒化瘀。同時應用中藥可以減輕化療的毒副作用，提高患者的耐受化療的能力。而且效果明顯優(yōu)于單純化療患者。但由于某些客觀原因，中醫(yī)治療膀胱腫瘤還多局限于中晚期病例，而且病死率還很高。因此仍需要進行多方位的前瞻性臨床研究，進一步發(fā)掘、整理、篩選有確定抗癌效果的方藥及制定合理的治療方案，采用綜合治療方法，努力提高臨床存活率。,膀胱

18、癌護理,在膀胱癌術后，有尿路造口的患者應學會在排泄時如何料理造口衛(wèi)生，病人需要使用一個特制的尿袋貼在腹壁開口處，以收集尿液而確保不會泄漏。同時每天用溫水清潔造口周圍皮膚，輕輕擦干，有尿液外溢時，要立即擦洗干凈，及時更換衣服被單。目前，市場上有售帶底盤的尿路造口袋，使用時將底盤直接粘貼在造口周圍皮膚上，其密封度良好，尿液不會外溢，袋底有閥門，裝滿尿后打開閥門引流出尿液。夜間睡眠時再接一個引流袋，將其懸掛于床下，使排出的尿液引流到引流袋內，保證夜間睡眠不受影響，解除尿液外溢浸濕衣被之憂。在患者掌握好造口護理和尿袋使用技術之前，可能會發(fā)生尿液泄漏，腥臊之氣外溢的現象，使患者感到苦惱、煩躁、緊張、難堪

19、等。家屬應該理解患者這種心情，耐心勸導患者，幫助做好護理清潔工作，適當用些香水，可使異味明顯減輕。家屬的理解和良好幫助，可使患者打消顧慮，安心休養(yǎng)。患者也要學會對造口的觀察，若發(fā)生異常時，要請醫(yī)生檢查處理。造口周圍發(fā)生蒼白水腫時，可用硫酸鎂或純甘油濕敷；造口周圍皮膚受尿刺激浸濕而發(fā)生糜爛、濕疹時，可用氧化鋅軟膏或可的松軟膏；若出現紅腫和分泌物，應及時就醫(yī)使用抗生素治療?；颊咂綍r可以穿寬松肥大、不束腰帶的褲子，以隱蔽所佩戴的尿袋。這樣，即使在公共場合也和正常人一樣，看不出誰是尿路造口的患者?；颊哌€可以和已經做了尿路造口術多年的病人交談，聽聽他們的處理方法和經驗，請他們在方法上給予一些具體的幫助指

20、導，經過一段時間的適應，造口術患者全身情況恢復后可正常生活和工作，但不宜從事過于繁重的體力勞動.,術前護理,1. 心理護理 膀胱全切回腸代膀胱腹壁造瘺術，需做永久性人工膀胱再造術，生活習慣發(fā)生改變，給患者帶來極為不便，同時還給患者增加精神負擔，因此，術前向患者說明此種手術治療該病的重要性及安全性，以后不會影向自己的生活和工作，還有助于提高患者的生活質量。 2. 腸道準備 術前3d給于無渣流質飲食，手術前一晚，術晨給于清潔灌腸，并給以胃腸減壓，術中持續(xù)導尿接無菌引流袋，保持膀胱內空虛利于手術進行。,術后護理,1. 嚴密觀察病情變化 定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢，若患者出現嘔吐，

21、應將患者頭偏向一側，防止嘔吐物吸入肺內，造成吸入性肺炎或窒息。給于氧氣吸入，根據監(jiān)測血氧飽和度的數值，隨時調節(jié)氧流量的大小，如發(fā)現異常立即通知醫(yī)生，同時做好搶救病人的準備，準確記錄護理過程。,2.1 盆腔引流管 盆腔引流管是引流盆腔內傷口的滲液，促進傷口愈合，同時也可觀察代膀胱有無漏尿，應每3060分鐘擠壓一次，注意觀察引流液體的顏色、性質、量，并做好記錄 2.2 留置輸尿管支架管的護理 術后必需嚴格妥善固定好2條輸尿管支架管，防止血塊堵塞，輸尿管狹窄，保持尿液引流通暢。定時擠捏引流管，防止尿液返流。隨時觀察引流尿液的顏色及量，若發(fā)現尿液顏色為新鮮血性尿液，并在短時間內量超過200 ml，立即

22、通知醫(yī)生處理。 2.3 胃管的護理 保持通暢，密切觀察胃液的性質顏色和量，待胃腸功能恢復后拔除胃管開始進食，密切觀察進食后有無惡心嘔吐腹脹腹痛腸梗阻癥狀。,3. 保持人工再造膀胱內引流管通暢，防止因引流不暢，尿液外溢刺激造瘺口周圍的皮膚，并發(fā)濕疹，潰瘍及感染，及時更換造瘺口周圍的敷料，保持周圍皮膚的清潔干燥，密切觀察成形皮膚乳頭的血運情況，觀察其顏色及有無回縮現象出現。如出現回縮，顏色變紫，則證明已出現血運障礙。 應立即通知醫(yī)生處理。,術后常見癥狀的觀察和護理,1.疼痛：由于手術切除范圍廣，吻合口多，疼痛是術后常見的癥狀，根據患者疼痛的程度按醫(yī)囑應用止痛藥物。 2.切口愈合不良及泌尿系感染：患

23、者若是年老體弱，免疫能力下降，術前尿血時間長，甚至伴有低蛋白及及血糖高，術后帶有各種導管及輸尿管插管，很容易發(fā)生泌尿系感染及切口愈合不良。術后遵醫(yī)囑給予有效的抗生素、胰島素、止血藥物，同時靜脈高營養(yǎng)治療，如白蛋白，新鮮血漿遵醫(yī)囑靜脈補充。 3.肺內感染：患者由于術前有吸煙嗜好，術后刀口疼痛不敢用力深咳，術后容易并發(fā)肺部感染。因此，術后按醫(yī)囑應用有效抗生素的同時，待患者病情平穩(wěn)后，鼓勵患者2h翻身，叩背咳痰一次，若患者無力咳痰，痰液粘稠可定時作霧化吸入。,膀胱癌術后預防,膀胱癌在手術后一般都要經過2-3個月的化療期，膀胱癌的化療一般采用膀胱灌注，目的是減少腫瘤復發(fā)的數目及降低手術切除過程中癌細胞

24、種植的機會。臨床上常用的局部治療藥物有塞替派、絲裂霉素、順鉑、卡介苗、羥基喜樹堿等，有效率在47%-75%之間，這些藥物對預防膀胱癌術后復發(fā)較有效。灌注的量以及周期一般按患者的身體狀況以及病情而定，具體的可以聽從主治醫(yī)生的安排。 膀胱癌對放療不敏感，一般不用放療來治療膀胱癌或預防膀胱癌術后復發(fā)，放療主要用于拒絕手術或晚期腫瘤的姑息療法，或手術?；熁颊叩妮o助治療。一般為膀胱腔內照射、膀胱組織內照射、體外照射。 由于膀胱癌術后使用膀胱灌注會對患者身體造成一定的傷害，而且灌注不可以長時間使用，因此現在越來越多的患者選擇在術后灌注的同時使用一些中藥來進行輔助治療，進一步降低膀胱癌的復發(fā)率。 目前的中成藥有八正合劑、尿塞通片、分清五淋丸、知柏地黃丸、嗎特靈注射液、珍香膠囊等。這些藥物作用不同，根據不同病情可以咨詢醫(yī)生，選擇性進行服用。,膀胱癌的術后康復,合理飲食,保持良好的心態(tài),良好的生活習