診斷疾病步驟與臨床思維方法.ppt

1、疾病診斷步驟 與臨床思維,南昌大學(xué),什么是診斷,診斷就是把問診、體格檢查、輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析、綜合、推理、判斷，得出合乎實(shí)際結(jié)論的過程。,一個(gè)好的臨床醫(yī)生應(yīng)有良好的診斷及治療能力，要做到這些需具備3點(diǎn)： 具有良好的物理診斷基本功 具有較高求證取材的能力（技巧與態(tài)度） 具有熟練應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查并對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析的能力,臨床診斷步驟,收集資料 分析綜合、提出初步診斷 驗(yàn)證與修正診斷,臨床診斷步驟搜集臨床資料,收集資料是診斷的第一步，也是最重要的環(huán)節(jié)。要注意所收集資料的真實(shí)性、系統(tǒng)性、全面性、特殊性、先進(jìn)性,真實(shí)性 醫(yī)師收集并記錄在案的病歷資料必需真實(shí)可靠。 舉例：男性，42歲，反復(fù)發(fā)作性右

2、上腹絞痛半年，上腹疼痛1小時(shí)，3月前曾在當(dāng)?shù)谺超檢查診斷“膽石癥”?，F(xiàn)予“阿托品”注射，疼痛緩解不明顯，不發(fā)熱，無黃疸。中餐進(jìn)食肯德基快餐1份。 查體：痛苦表情，腹軟，左上腹壓痛，反跳痛不明顯，莫非氏征陰性,移動(dòng)性濁音陰性。血壓80/60mmHg,系統(tǒng)性 主要指所就診疾病的起因、發(fā)生發(fā)展、演變以及診治經(jīng)過。系統(tǒng)性是疾病發(fā)展的一條縱線。特別是慢性疾病系統(tǒng)性問診相當(dāng)重要。 舉例：男性患者，50歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰五年，活動(dòng)后氣促兩年，一周前受涼后發(fā)熱、咳嗽加重，咳膿痰，氣喘，嗜睡，下肢浮腫。有吸煙史三十年，每天2包。,全面性 除了本次就診疾病外，其他一些重要的診斷線索也不能放過。 舉例：男性患者，

3、50歲，因咳嗽、流涕3天，低熱1天入院。既往身體健康。 查體：一般情況正常，咽部充血，扁桃體II度腫大，表面充血，無膿性分泌物，心肺聽診正常，腹軟，肝臟未觸及，脾肋下7cm，移動(dòng)性濁音陰性。 血常規(guī)：WBC134109/L，白細(xì)胞分類以中幼、晚幼及桿狀核粒細(xì)胞為主，紅細(xì)胞和血小板正常，胸片正常，B超：膽囊結(jié)石、肝臟大小形態(tài)正常，脾臟明顯腫大。乙肝小三陽，肝功能正常 上呼吸道感染、慢性粒細(xì)胞白血??？膽囊膽石、乙肝病毒攜帶,特殊性 臨床上同一疾病不一定表現(xiàn)相同；不同疾病可能有相似臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)真加以鑒別和區(qū)分，既掌握共性又須關(guān)注個(gè)體的特殊性。 如傷寒患者不一定所有傷寒的癥狀都表現(xiàn)出來如稽留熱、相對(duì)

4、緩脈、玫瑰疹、白細(xì)胞減少、嗜酸性細(xì)胞缺乏、肥達(dá)氏反應(yīng)陽性,先進(jìn)性 檢查項(xiàng)目選擇得當(dāng)往往能立即得出正確的診斷或有助診斷的確立。 舉例：患者女性，40歲，乙肝病毒攜帶二十余年，一周前單位員工體檢，腹部B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟腫大，為進(jìn)一步明確診斷來我院診治。 腹部CT平掃：肝臟體積增大，肝右葉2X3厘米占位。 腹部MRI：肝臟右葉占位病變， 2X3厘米，肝癌可能性大。 甲胎蛋白：1200微克/升,選擇檢查時(shí)要注意的幾個(gè)問題： 臨床檢查、儀器檢查與細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)檢查的關(guān)系。 臨床醫(yī)師要盡可能的熟練閱讀各種檢查報(bào)告和影像檢查圖片。 假陽性和假陰性問題、有無影響檢查結(jié)果的因素 結(jié)果與其他臨床資料是否相符？如何解

5、釋？ 例如：一患者頸部淋巴結(jié)腫大一月，鼻寒流涕伴發(fā)熱兩天。患者血象正常，肝腎功能正常。腹部B超無異常。頸部腫塊穿刺提示淋巴結(jié)炎，偶見個(gè)別異形細(xì)胞。如何處理？,診斷步驟提出初步診斷,年青醫(yī)生要先熟練套用常用診斷方法，逐漸歸納總結(jié)自己獨(dú)特的診斷方法。常用的診斷方法有： 直接診斷法 對(duì)一些比較簡(jiǎn)單、有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)、不易混淆的疾病，抓住重點(diǎn)再做12項(xiàng)輔助檢查加以印證即可確診，稱直接診斷法。 例如：尿路感染、上感、急性心肌梗塞、過敏性紫癜、急性腸炎、帶狀皰疹等,比較分析診斷法 適用于病情復(fù)雜，臨床特點(diǎn)不明顯的病例。 舉例：李某，男性，43歲，持續(xù)高熱10天，伴腹脹、納差、有鮮血便史。查體：T40，P10

6、0次/分，無黃染、無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺未見異常。腹軟，臍周輕壓痛，肝臟未觸及，脾肋下1cm，腹水征陰性。,輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 4.3g/L, N 60%, E 4%, Hb 100g/L, plt 80g/L, ESR 68mm/h，抗DNA抗體(-)， RF(-)，OT試驗(yàn)(-)， 肥達(dá)氏反應(yīng)(-)。大便常規(guī)正常。 X片：胸腹部平片正常，B超示肝脾稍大，胃鏡：慢性淺表性胃炎 腸鏡：回盲部、升結(jié)腸有多個(gè)不規(guī)則潰瘍。,本例患者的臨床特點(diǎn)： 1中年男性；2持續(xù)高熱（20天） 3臍周隱痛及有壓痛；4下消化道出血 5血沉快，三系減少；6腸道多發(fā)性潰瘍 根據(jù)以上臨床特點(diǎn)，可能的疾病有

7、： 1腸傷寒 ；2腸結(jié)核 ；3Crohn病 4阿米巴腸病 ；5白塞病 6腸淋巴瘤,3邏輯推理診斷法舉例：女性患者，53歲，因消瘦、多飲、多尿半年，加重1周而入院。 查體：鞏膜無黃染，腹軟，左上腹可觸及一鴨蛋大包塊，表面光滑，中等硬度，無觸痛，不活動(dòng)，有輕微搏動(dòng)感，無血管雜音。血糖 18 m mol/L,尿糖（）。 該患者糖尿病診斷明確，問題是：腹部包塊的性質(zhì)；腹部包塊和糖尿病有無關(guān)系,追問病史：曾于5年前曾因右上腹劇痛伴黃疸、發(fā)熱，上腹部壓痛住院一月。 假說： 病人5年前患的是膽總管結(jié)石，膽石下墜可導(dǎo)致胰管開口阻塞膽源性胰腺炎胰腺自溶壞死 A.急性胰腺炎、胰腺假性囊腫 B.繼發(fā)性糖尿病 CT檢

8、查：胰腺結(jié)構(gòu)不清楚，有34厘米類囊性包塊，考慮：慢性胰腺炎、胰腺假性囊腫,4.試驗(yàn)治療診斷法舉例：患者男，因低熱一月、不咳、盜汗不明顯，無骨關(guān)節(jié)腫痛。近一月消瘦4公斤。在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不清，曾予青霉素、頭孢拉定治療無效。胸片提示右側(cè)胸腔少量積液。腹部超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)異常。住院后行全面檢查除血沉明顯增快外、白細(xì)胞偏低外沒有其分發(fā)現(xiàn)。 超聲波檢查下胸腔定位穿出5毫升胸水，化驗(yàn)介于滲出液與漏出液之間 診斷：發(fā)熱待查：結(jié)核性？自身免疫性？腫瘤性？,試驗(yàn)治療診斷法應(yīng)用原則： 1良、惡性病診斷不清時(shí)，按良性病治療 2所疑疾病危急，不治可能危及生命時(shí) 3試驗(yàn)治療的方法對(duì)病人無致命性打擊 4被試驗(yàn)治療的疾病

9、必須是效果確切的,反復(fù)實(shí)踐，確定及修正診斷 許多疾病是復(fù)雜的，可變化的，認(rèn)識(shí)常常不是一次就能完成的。 故初步診斷正確診斷， 上級(jí)醫(yī)師的結(jié)論也正確診斷，初步診斷是否正確，需要在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證。 如發(fā)現(xiàn)新問題，要尋找證據(jù)，及時(shí)補(bǔ)充或修正診斷。,舉例：男性，56歲，因發(fā)熱，右上腹痛10天入院。查體：T38，肝大肋下4cm，劍突下5cm,質(zhì)硬，觸痛明顯，肝區(qū)叩擊痛（），肝區(qū)無血管雜音及摩擦音。B超示肝內(nèi)有3個(gè)液性暗區(qū)，內(nèi)可見漂浮物，WBC18.5G/L,N80%。 初診：急性肝膿腫（細(xì)菌性？阿米巴性？）,予滅滴靈及抗生素治療，效果不佳。一周后劍突下隆起一55cm包塊，再查B超仍診為“肝膿 腫”，但局部

10、穿刺抽出血性液體，臨床考慮為肝癌液化壞死。2天后發(fā)現(xiàn)在左上腹壁有一0.5 0.7cm硬節(jié),活檢病理為“轉(zhuǎn)移性腺癌,符合肝細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移”。,驗(yàn)證診斷時(shí)的注意點(diǎn)： 1密切關(guān)注患者的病情變化及治療效果； 2遇到與現(xiàn)診斷不符時(shí)要設(shè)法查找新證據(jù)； 3不能有私心、顧面子而不愿糾正診斷。,診斷思維方法,臨床思維的兩大要素 臨床實(shí)踐 科學(xué)思維,臨床診斷的幾種思維方法：,推理 演繹推理 歸納推理 類比推理 根據(jù)所發(fā)現(xiàn)和診斷線索和信息去尋找更多診斷依據(jù) 經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn),診斷思維中應(yīng)注意的問題,現(xiàn)象與本質(zhì) 主要與次要 局部與整體 典型與不典型（注意年齡、病情、夾雜病、治療等影響）,診斷思維的基本原則：,首先考慮常見病、多發(fā)

11、病 消化內(nèi)科收治病人數(shù)2100例/年 其中 腸道APUD腫瘤1例 腹主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤1例 惡性組織細(xì)胞病2例 血色病1例 小腸淋巴管瘤1例 確立少見病必須證據(jù)明確。,應(yīng)考慮當(dāng)?shù)亓餍泻桶l(fā)生的傳染病和地方病 一元論觀點(diǎn) 器質(zhì)性疾病優(yōu)先考慮 可治性疾病優(yōu)先考慮 以病人為整體，但要抓住關(guān)鍵的臨床現(xiàn)象，既要看病更要看人，危急重癥優(yōu)先考慮 某些疾病的診斷需及時(shí)上報(bào)或請(qǐng)指定的醫(yī)療部門進(jìn)行復(fù)診,臨床常見診斷失誤的原因：,病史資料不完整、不確切 觀察不細(xì)致 檢查結(jié)果誤差較大 先入為主、主觀臆斷 醫(yī)學(xué)知識(shí)不足、缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) 其他：病情特殊、檢查手段不夠、不配合,臨床診斷的內(nèi)容和格式,病因診斷 病理解剖診斷 病理生理（功能）診斷 疾病的分型與分期 并發(fā)癥的診斷 伴發(fā)病的診斷,對(duì)于一時(shí)不能確診者，可用待查作為臨床診斷，但應(yīng)提出一些診斷的可能性，按可能性大小依次排列。如 1、全血細(xì)胞減少原因待查： 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 再生障礙性貧血？ 急性白血病？ 骨髓增