跟骨手術(shù)治療技巧.ppt

1、跟骨骨折ORIF的技巧,可以把跟骨做成這樣嗎？,可以把跟骨做成這樣嗎？,這僅僅是切開(kāi)固定，簡(jiǎn)稱OIF。 NOT ORIF,目錄,1.跟骨骨折的概述 2.跟骨骨折的機(jī)制 3.跟骨骨折的分型 4.跟骨骨折的治療 重點(diǎn)探討跟骨ORIF的手術(shù)十大技巧,一、概述,跟骨骨折為臨床常見(jiàn)病，發(fā)病率高，占跗骨骨折的60%，全身骨折的2%。 跟骨骨折治療困難，預(yù)后差。 治療方案?jìng)€(gè)體化強(qiáng)，方法多種多樣。 跟骨骨折后，形態(tài)發(fā)生復(fù)雜的變化，包括G角、B角、寬度、高度、后關(guān)節(jié)面的對(duì)合情況等等。,一、概述,跟骨的解剖學(xué)標(biāo)志 最重要的就是兩個(gè)角度：,Gissans角 120145,2540,一、概述,Bohlers角:縮小、

2、消失或反角 反映后關(guān)節(jié)面的塌陷 Gissans角:反映跟距關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的嚴(yán)重程度,二、跟骨骨折的力學(xué)機(jī)制,高處墜落傷，距骨外側(cè)突向楔子一樣向下擠壓跟骨，使之骨折。 常合并脊柱損傷，直接暴力導(dǎo)致的開(kāi)放傷不多見(jiàn)。,二、跟骨骨折的力學(xué)機(jī)制,跟骨增寬（剪切力）,跟骨高度丟失（垂直暴力）,三、跟骨骨折的分型,跟骨骨折分型有多種（20余種）臨床常用的有X線分型和CT分型 1.Sanders CT分型 2.Essex-Loprestis X線分型,三、跟骨骨折的分型,四、跟骨骨折的治療,早在1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切開(kāi)復(fù)位是禁忌的。Mc laughlin也有同感，比喻試圖手術(shù)固定跟

3、骨骨折為“將牛奶蛋糊陷餅釘?shù)綁Ρ谏稀薄?Palmmer在1948年報(bào)告了對(duì)急性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折采用手術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)。 在1960年至1970年期間，大部分的醫(yī)生繼續(xù)主張非手術(shù)治療方法。 1990年后，由于有很好的麻醉、抗生素、AO的內(nèi)固定原則、CT和X線透視，使得外科醫(yī)生ORIF治療大部分跟骨骨折獲得良好的效果。,四、跟骨骨折的治療,治療原則（俞光榮） 1.準(zhǔn)確復(fù)位關(guān)節(jié)面 2.恢復(fù)跟骨的整體幾何外形和長(zhǎng)寬高 3.恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整和三個(gè)關(guān)節(jié)面之間的正常解剖關(guān)系。 4.恢復(fù)G、B角和后足的負(fù)重力線,四、跟骨骨折的治療,治療方法 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的治療分為三類 1.非手術(shù)方法 2.手術(shù)方法 3.早

4、期距下關(guān)節(jié)融合術(shù),非手術(shù)方法（包括手法復(fù)位和撬撥復(fù)位）,非手術(shù)方法難以使其恢復(fù)正常的功能，因?yàn)楦腔斡蠈l(fā)生。以致跟骨關(guān)節(jié)面未獲得復(fù)位、跟骨仍然縮短和增寬、距骨在 踝關(guān)節(jié)中仍然處于背屈、跟骨外側(cè)壁引起撞擊征和腓骨長(zhǎng)短肌健卡壓征. 適用于患有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病而禁忌手術(shù)的各種類型骨折。嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折、威脅生命的嚴(yán)重?fù)p傷。,早期距下關(guān)節(jié)融合術(shù),有些病人有明顯的關(guān)節(jié)面粉碎性骨折(IV骨折)，要想獲得解剖復(fù)位非常困難，甚至不可能。 距下關(guān)節(jié)融合的指證: 1)距下關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞的SandersIV型骨折。 2)難以通過(guò)手術(shù)恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整。 3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)距下關(guān)節(jié)面軟骨嚴(yán)重的損傷。 4)骨折時(shí)間1月

5、,跟骨骨折ORIF指證（俞光榮）,1)跟骨的長(zhǎng)度 (軸長(zhǎng)和水平長(zhǎng)):縮短明顯 2)跟骨的寬度:增加1cm 3)跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底線高、舟骨至底線高和跟骨高。 降低2cm 4)跟骨的Bohlers角:縮小15、消失或反角 5)跟骨的Gissans角:縮小90或增大130 6) 跟骨距下關(guān)節(jié)的不平整:骨折塊移位2mm(Crosby LA,1996) 7)跟骰關(guān)節(jié)的不平整:骨折塊移位或間隙2mm 8)伴有的跟骨周圍的脫位:跟骨骨折伴有跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)或后關(guān) 節(jié)面的脫位或半脫位。 9)跟骨外膨明顯影響外踝下腓骨長(zhǎng)短肌腱的活動(dòng)通道。 10)跟骨軸線有明顯的內(nèi)外翻:大部分發(fā)生的是內(nèi)翻。成角

6、15 11)跟骨粗隆有明顯的外翻。 12)其它有關(guān)角度:距骨傾斜角:明顯縮小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨傾斜角等有明顯的變化或異常。,跟骨骨折ORIF,這是本次講座的重點(diǎn)：影響跟骨骨折ORIF的十大技巧 目前跟骨骨折的手術(shù)指證很寬，因?yàn)樗鼘儆陉P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的對(duì)合關(guān)系尤為重要。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形態(tài)以及螺釘,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形態(tài)以及螺釘,1.三點(diǎn)固定原理，注意板的方向。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形態(tài)以及螺釘,1.三點(diǎn)固定原理 2.還要注意此處2個(gè)螺釘，指向內(nèi)上方，固定載距突。 3.螺釘要打滿，注意要穿過(guò)跟骨內(nèi)側(cè)壁。,跟骨

7、骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形態(tài)以及螺釘,就是這兩顆螺釘,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及顯露,外側(cè)切口，可以廣泛顯露跟骰關(guān)節(jié),跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及顯露,保護(hù)腓腸神經(jīng),跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及顯露,手術(shù)刀要一刀見(jiàn)骨，將骨膜連同軟組織以及腓骨長(zhǎng)短肌肌腱一起向上掀起。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及顯露,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及顯露,切開(kāi)皮膚后開(kāi)始用7號(hào)絲線協(xié)助牽開(kāi),跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：克氏針的位置,剝離骨膜后，3根克氏針牽開(kāi)皮膚。注意距骨前后一根，骰骨一根。這樣顯露充分,跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：克氏針的位置,

8、骨刀將跟骨外側(cè)壁翻開(kāi)，同時(shí)跟骨內(nèi)翻即可清晰顯露距下關(guān)節(jié)和跟骨后關(guān)節(jié)面,跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度以及高度,這樣撬撥恐怕只能恢復(fù)跟骨的高度，因?yàn)闆](méi)有縱向的牽引。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度以及高度,我們的方法是,跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢復(fù)跟骨的長(zhǎng)度以及高度,大巾鉗位于跟骨結(jié)節(jié)上方，向下后牽引跟腱,跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面,牽引下骨刀根據(jù)距骨關(guān)節(jié)面，撬起協(xié)助恢復(fù)后關(guān)節(jié)面形態(tài),跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面,一旦后關(guān)節(jié)面位置恢復(fù)，用2mm克氏針將較大的骨塊釘在距骨上。維持復(fù)位的狀態(tài)。,

9、跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面,按照上述的1、2、3步（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長(zhǎng)度、后關(guān)節(jié)面的恢復(fù)。 Bohler“s角、Gissan”s角如果透視可顯示正常。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢復(fù)跟骨的后關(guān)節(jié)面,按照上述的1、2、3步（一牽二撬三穿）操作，即可完成跟骨高度、長(zhǎng)度、后關(guān)節(jié)面的恢復(fù),術(shù)后改變,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢復(fù)跟骨的寬度,我看了不少的文獻(xiàn)，也聽(tīng)過(guò)關(guān)于跟骨的專家講座。好像沒(méi)有人系統(tǒng)談過(guò)這個(gè)問(wèn)題。對(duì)于Sanders分型型骨折，外側(cè)壁膨出，跟骨增粗明顯。這時(shí)可以用簡(jiǎn)單的暴力給予復(fù)位-錘擊。 它帶來(lái)的額外收益是：跟骨體部的

10、骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢復(fù)跟骨的寬度,復(fù)位的工具,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢復(fù)跟骨的寬度,在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度。此時(shí)應(yīng)保持克氏針在維持正常的復(fù)位位置。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢復(fù)跟骨的寬度,它帶來(lái)的額外收益是，跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢復(fù)跟骨的寬度,術(shù)前跟骨增寬,術(shù)后寬度恢復(fù),我捶捶捶,跟骨骨折ORIF的十大技巧之七：如何使跟骨板貼服跟骨表面,有時(shí)板子大了，長(zhǎng)了，可以用血管鉗 伸進(jìn)螺釘孔內(nèi)去折彎,跟骨骨折ORIF的十大技巧之八：是否需要植骨，以及取髂骨方法,在放跟骨板之前，用擊錘錘擊跟骨外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨寬度。 它帶來(lái)的額外收益是，跟骨體部的骨質(zhì)缺損間隙消失，而不必植骨。 如果一定要植骨，可以劈開(kāi)髂骨，保留內(nèi)外板，只取板障內(nèi)的松質(zhì)骨。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之九：縫合及引流,