基層常見門診病歷模板

1、基層衛(wèi)生常見病門診模板整理1、 高血壓病主訴：反復頭痛頭暈2周現(xiàn)病史：患者在2周前出現(xiàn)無明顯誘因下的頭痛頭暈，于今日來我院就診。2、 風濕性關(guān)節(jié)炎主訴：間斷腰腿痛2年加重2天現(xiàn)病史：近2年經(jīng)常出現(xiàn)腰腿痛，伴見膝關(guān)節(jié)疼痛，陰雨天癥狀加重。近2天來上述癥狀加重，故來我院就診3、 腰椎間盤突出癥主訴：左側(cè)腰痛伴放射痛1周。現(xiàn)病史：患者自述腰痛伴右下肢麻木近10年，時輕時重，今日癥狀加重。4、 慢性消化性潰瘍主訴：上腹脹痛2天現(xiàn)病史：2天前無誘因出現(xiàn)上腹脹痛、反酸、噯氣，無惡心嘔吐，無發(fā)熱、腹瀉，可進食，睡眠可，二便正常5、 急性扁桃體炎主訴：咽痛3天現(xiàn)病史：3天前患者因受涼后出現(xiàn)咽痛，伴流涕，輕咳，

2、無發(fā)熱，未服藥治療，癥狀無緩解，遂于今日赴我院就診6、 胃腸功能紊亂主訴：腹瀉3天現(xiàn)病史：3天前無任何誘因，出現(xiàn)上腹部不適腹瀉2-4次，稀便，無發(fā)燒。7、 消化不良主訴：腹痛伴腹瀉1天現(xiàn)病史：患者于昨晚因吃肉餅出現(xiàn)上腹部疼痛，伴腹脹，腹瀉，無發(fā)熱、惡心，今來我院就診。8、 輸尿管結(jié)石主訴：左側(cè)腰痛1小時伴惡心嘔吐現(xiàn)病史：患者1小時前在無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腰痛，下腹脹痛，惡心嘔吐，來我院就診。9、 頭部外傷主訴：外傷致頭部流血疼痛1小時現(xiàn)病史：患者1小時前因車禍摔傷，致頭部流血疼痛，即來我院就診。病程中無昏迷，無休克史。10、 貧血主訴：乏力，心悸2月余。現(xiàn)病史：緣于2月前無明顯誘因感乏力，倦怠

3、，心悸，氣短，伴上腹隱痛，偶有頭暈，未就診，自服保健藥品，未有明顯好轉(zhuǎn)，近日來院門診，患者自發(fā)病以來，神清，精神差，體重減輕約5千克，睡眠差，情緒煩躁，無四肢麻木，感覺障礙。小便頻發(fā)，夜間喘憋。大便干燥。11、 糖尿病主訴：多飲、多食、消瘦1年，雙下肢麻木半月?，F(xiàn)病史：患者1年前，無明顯誘因逐漸食量增加，由每天400克，增加到500克以上，而體重逐漸下降，半年內(nèi)下降5公斤，同時出現(xiàn)煩渴多飲，伴尿量增多，當時測控福血糖12mmol/L，餐后16mmol/L，一直服用拜糖平100毫克，每日三次，血糖控制在大致正常范圍內(nèi)。半月來出現(xiàn)雙下肢麻木，有時呈針刺樣疼痛，發(fā)病以來，二便正常，睡眠尚可。12、

4、頸椎病主訴：頸部不適，伴頭暈3月余現(xiàn)病史：患者3月前勞累后出現(xiàn)出現(xiàn)頸部不適，活動不受限，伴頭暈。無惡心嘔吐。曾就診于上級醫(yī)院，行X線檢查，診斷為頸椎病，予以藥物治療，未見明顯好轉(zhuǎn)。今來我院就診。13、 冠心病主訴：胸悶、心悸2年，加重1天。現(xiàn)病史：患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣短，含服硝酸甘油能夠緩解，無明顯胸痛，經(jīng)常自己服用復方丹參滴丸，效果尚可，最近1天，自感胸悶氣短加重，遂來我院。發(fā)病以來飲食睡眠尚可，未見明顯消瘦。14、 支氣管哮喘主訴：反復咳嗽伴喘促6年。現(xiàn)病史：患者6年來無明顯誘因反復出現(xiàn)咳嗽，喘促，偶有咯痰，無發(fā)熱惡寒，無胸悶胸痛，曾于外院診斷為支氣管哮喘，予口服藥物治療，癥狀

5、時輕時重，近2年來開始應(yīng)用三伏貼治療，自訴病情有好轉(zhuǎn)，今為求鞏固治療就診。15、 上呼吸道感染主訴：咽痛伴流涕2天現(xiàn)病史：患者近2天來，自覺咽痛伴流涕，為清涕，伴咳嗽，有痰能咳出，自覺周身乏力伴疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫：37.5，自服藥效果欠佳，故今日來院要求進一步診治。16、 軟組織挫傷主訴：右前臂受傷1天現(xiàn)病史：患者1天前不慎右前臂被碰傷，自己未作任何處理。17、 尿道炎主訴：尿頻尿急尿痛3天現(xiàn)病史：患者3天前在無明顯誘因下出現(xiàn)尿頻尿急尿痛，自服消炎藥，未見好轉(zhuǎn)，今日來我院就診。18、 過敏性皮炎主訴：全身皮膚瘙癢1天伴皮疹現(xiàn)病史：患者1天前因吃了蝦，全身出現(xiàn)皮疹，瘙癢，于今日來我院就診。病程中，二便正常。19、 腦梗塞主訴：反復頭昏頭暈1月余加重伴肢體無力1周現(xiàn)病史：患者1月前在無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，去當?shù)匦l(wèi)生室就診，給予藥物治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，1周前加重伴肢體無力，來我院就診。20、 皮膚感染主訴：右手被劃傷后紅腫4天?，F(xiàn)病史：患者有“慢支”史10余年，每年季節(jié)變化時發(fā)作。近3天咳嗽、咳痰明顯增多，痰量增多為患者4天前，患者干活時不慎右手第四指被劃傷后紅腫，自行未作處理21、 急性支氣管炎主訴：間斷咳嗽1