危重癥患者的血糖管理.ppt

1、,危重癥患者的血糖精細(xì)化管理,精細(xì)化管理,精細(xì)化管理思想源于泰勒的“科學(xué)管理”理論，是指通過各種有效的管理手段和方法將管理工作深入到每一個(gè)細(xì)節(jié)中，使每個(gè)環(huán)節(jié)都達(dá)到精確化和數(shù)據(jù)化，提高組織的執(zhí)行力和效率 精細(xì)化管理以“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”為基本原則：,精細(xì)化在血糖管理中的應(yīng)用,對(duì)院內(nèi)血糖實(shí)行精細(xì)化管理，能最大限度地避免診療操作中可能出現(xiàn)的缺陷，使血糖控制更安全、平穩(wěn)和有效，同時(shí)血糖管理流程更順暢 “精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”體現(xiàn)在精細(xì)化血糖管理中，即可引申為：儀器精準(zhǔn)化、操作規(guī)范化、以及流程信息化,主要內(nèi)容,ICU血糖控制現(xiàn)狀,ICU血糖管理的重要性,ICU精細(xì)化血糖管理的實(shí)現(xiàn),目錄,ICU血糖控制現(xiàn)狀,IC

2、U血糖管理的重要性,ICU精細(xì)化血糖管理的實(shí)現(xiàn),國(guó)外ICU血糖控制現(xiàn)狀,ICU患者的高血糖（血糖10mmol/L）發(fā)生率為32.2%，低血糖（血糖3.9mmol/L）發(fā)生率為6.3%,Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011, 17(6):853-861,對(duì)2009年1-12月，來自美國(guó)575家醫(yī)院的348萬例患者、4919萬個(gè)床旁血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀,隨機(jī)血糖值范圍,不同隨機(jī)血糖值的 急危重癥患者所占比例(%),趙玲, 陶志敏. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)學(xué), 2008;3(33):71-72,我國(guó)研究顯示65%危重癥患者存在血糖異常,目錄,ICU血糖控制現(xiàn)狀,

3、ICU血糖管理的重要性,ICU精細(xì)化血糖管理的實(shí)現(xiàn),ICU血糖管理的重要性,血糖控制欠佳,高血糖,低血糖,血糖 波動(dòng),感染風(fēng)險(xiǎn)增加,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,住院時(shí)間的延長(zhǎng),Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,應(yīng)激性高血糖可引起多種并發(fā)癥,ICU高血糖常見患者類型,Dungan KM, et al. Lancet 2009, 373(9677):1798-1807 趙學(xué)英, 等. ICU患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展. 中華護(hù)理雜志 2008,43(1):62-64,應(yīng)激性高血糖的概念,有糖尿病病史的患者出現(xiàn)高血糖狀態(tài) 世界衛(wèi)生組織將空腹血糖濃度范圍定在6.17

4、.0 mmol/L和 餐后為8.111.1 mmol/L，超越此上限者為糖尿病性高血糖。 無糖尿病患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖 入院后隨機(jī)2次以上的測(cè)量，其空腹血糖6.9mmol/L或 隨機(jī)血糖11.1mmol/L，即可診斷為應(yīng)激性高血糖,應(yīng) 激,下丘腦一垂體一腎上腺軸(HPA)過度興奮促分解激素,胰島素分泌相對(duì) 胰升糖素/胰島素比例失調(diào),糖異生 肝糖原分解 糖的生成速率 肌糖原分解,升糖激素的影響,應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機(jī)制,外周組織對(duì)糖的利用障礙， 糖的清除速率明顯下降,細(xì)胞因子的影響,胰島素激活信號(hào)傳導(dǎo)通路的 各種分子的磷酸化過程障礙,不同組織的細(xì)胞因子通過調(diào)節(jié) 胰島素受體后信號(hào)的傳導(dǎo)

5、,葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體功能下降 葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙,肝臟對(duì)胰島素耐受,應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機(jī)制,其他因素的影響,長(zhǎng)期臥床 同骨骼肌胰島素的敏感性下降有關(guān) 年齡60歲以上高血糖的發(fā)生率38% 醫(yī)源性因素,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng) 床邊血液凈化治療,糖攝入,血糖明顯,應(yīng)激性高血糖的原因及發(fā)生機(jī)制,危重癥患者的高血糖發(fā)生因素,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,營(yíng)養(yǎng)治療如何選擇？,多種因素能引起應(yīng)激性高血糖的發(fā)生,最常見：對(duì)住院患者血糖控制的重視不足 其次：治療不充分，主要由于害怕發(fā)生低血糖,Giangola J, et al. Endocr Pract 2008

6、, 14(7):813819,危重癥患者的高血糖發(fā)生因素,高血糖導(dǎo)致ICU非糖尿病患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009;37(12):30013009,對(duì)20022005年美國(guó)173個(gè)ICU（內(nèi)科、外科和心臟ICU）的259040例患者，進(jìn)行高血糖與死亡風(fēng)險(xiǎn)、糖尿病類型及LOS（住院時(shí)間）關(guān)系的分析,ICU患者死亡率隨血糖升高而增加 與血糖正常（3.9-6.1mmol/L）者相比， ICU患者死亡率隨血糖升高而顯著增加（P0.0001） 發(fā)生高血糖的ICU患者中，非糖尿病患者死亡率顯著高于糖尿病患者（P0.01）,高血糖延長(zhǎng)ICU患者住

7、院時(shí)間,不同血糖（mmol/L）范圍的住院時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)（與血糖正常者相比）,OR值,ICU患者住院時(shí)間隨血糖升高而延長(zhǎng) 當(dāng)血糖16.7mmol/L時(shí)，ICU患者住院時(shí)間6天的風(fēng)險(xiǎn)為血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的 3.09倍,Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):30013009,高血糖延長(zhǎng)ICU患者住院時(shí)間,不同血糖（mmol/L）范圍的住院時(shí)間風(fēng)險(xiǎn)（與血糖正常者相比）,OR值,ICU患者住院時(shí)間隨血糖升高而延長(zhǎng) 當(dāng)血糖16.7mmol/L時(shí)，ICU患者住院時(shí)間6天的風(fēng)險(xiǎn)為血糖正常者（3.9-6.1mmol/L）的 3.09倍,Fa

8、lciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):30013009,高血糖增加ICU患者感染風(fēng)險(xiǎn),隨著高血糖嚴(yán)重程度的增加，ICU患者的感染風(fēng)險(xiǎn)增高 血糖10.0mmol/L的患者發(fā)生感染的比例約為血糖在6.1-10.0mmol/L患者的2倍,李秋宇.不同血糖水平對(duì)ICU危重癥患者預(yù)后及感染的影響. 中外醫(yī)療 2014,33(1): 81-82,對(duì)2009年1月-2012年1月國(guó)內(nèi)某醫(yī)院ICU的308例患者進(jìn)行研究，將患者根據(jù)不同血糖水平進(jìn)行分組，分析血糖水平與感染風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系,不同血糖水平的感染率（%）,血糖水平（mmol/L),P0.05,P0.05

9、,P0.05,ICU血糖管理的重要性,血糖控制欠佳,高血糖,低血糖,血糖 波動(dòng),感染風(fēng)險(xiǎn)增加,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,住院時(shí)間的延長(zhǎng),低血糖嚴(yán)重程度與ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān),與未發(fā)生過低血糖的患者相比，住院期間至少發(fā)生過一次低血糖（4.5mmol/L）的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 死亡風(fēng)險(xiǎn)與低血糖的嚴(yán)重程度相關(guān)：低血糖越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,不同血糖范圍死亡率（%）,Egi M, et al. Mayo Clin Proc 2010,85(3):217-224,Egi等人對(duì)2000-2004年墨爾本和悉尼的2家教學(xué)醫(yī)院的4946例ICU患者進(jìn)行研究，分析低血糖與死亡率之間的關(guān)系,低血糖導(dǎo)致ICU患者住院時(shí)間

10、延長(zhǎng),與未發(fā)生低血糖的患者相比，發(fā)生過低血糖的患者住院時(shí)間延長(zhǎng) ICU患者住院時(shí)間隨低血糖嚴(yán)重程度的增加而延長(zhǎng)：血糖2.8mmol/L的患者住院時(shí)間約為血糖在2.8-3.9mmol/L的1.4倍,Krinsley J, et al. Ann Intensive Care 2011,1:49,對(duì)來自美國(guó)的斯坦福德醫(yī)院、荷蘭的3家大學(xué)附屬醫(yī)院、西歐及以色列的19家醫(yī)院，共6240例的ICU患者，進(jìn)行低血糖（3.9mmol/L)與住院時(shí)間關(guān)系的研究,不同血糖水平的住院時(shí)間（天）,ICU血糖管理的重要性,血糖控制欠佳,高血糖,低血糖,血糖 波動(dòng),感染風(fēng)險(xiǎn)增加,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加,住院時(shí)間的延長(zhǎng),血糖波動(dòng)增加

11、ICU患者死亡風(fēng)險(xiǎn),ICU患者血糖波動(dòng)越大，死亡風(fēng)險(xiǎn)越高,Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290,對(duì)來自內(nèi)科/外科/神經(jīng)/外傷ICU的2208例患者、11335個(gè)血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（通過POCT監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采用中心實(shí)驗(yàn)室測(cè)定）進(jìn)行分析，并以血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差（SD）和血糖不穩(wěn)定指數(shù)（GLI）為血糖波動(dòng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，研究血糖波動(dòng)與死亡率的關(guān)系,P0.001,P0.001,*注：GLI=(連續(xù)2次血糖監(jiān)測(cè)值的差值)2/兩次監(jiān)測(cè)值的間隔時(shí)間；由于低血糖是死亡率的獨(dú)立影像因素，故未納入發(fā)生低血糖（3.3mmol/L）的患者,血糖較低的ICU

12、患者死亡率受血糖波動(dòng)影響更大,比較不同血糖范圍患者死亡率與血糖波動(dòng)之間的關(guān)系，結(jié)果顯示： 血糖3.3mmol/L且5.5mmol/L時(shí)，死亡率最高 在血糖波動(dòng)最大（SD最高四分位數(shù)）的患者中，當(dāng)血糖3.3mmol/L且5.5mmol/L時(shí)，患者死亡率高達(dá)54%，而血糖5.5mmol/L的患者死亡率僅為24%,Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290,54%,血糖與ICU患者死亡率呈U型曲線,ICU患者血糖與死亡率呈U型曲線：與平均血糖為5.6-8.69mmol/L的患者相比，血糖11.79mmol/L的ICU患者死亡率均更

13、高,Bagshaw SM, et al. Crit Care Med 2009, 37(2):463-470,對(duì)2000-2005年間澳大利亞21家醫(yī)院的66184例ICU患者、共132368個(gè)血糖數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將患者按平均血糖值分為4組，研究ICU患者的血糖水平與死亡率的關(guān)系,對(duì)于ICU危重癥患者的血糖水平應(yīng)給與特別關(guān)注,小結(jié),高血糖增加了危重癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn) 高血糖使患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后惡化 低血糖和血糖波動(dòng)也會(huì)增加ICU死亡率 血糖水平為預(yù)測(cè)死亡率提供了一個(gè)有力工具,目錄,ICU血糖控制現(xiàn)狀,ICU血糖管理的重要性,ICU精細(xì)化血糖管理的實(shí)現(xiàn),ICU需建立標(biāo)準(zhǔn)化血糖管理方案,每個(gè)ICU都應(yīng)該

14、制定并實(shí)施血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)方案,ICU需制定標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)血糖控制進(jìn)行管理，包括 有效的胰島素治療方案 合理的人力資源配置 精準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)技術(shù) 強(qiáng)大的數(shù)據(jù)平臺(tái),成人非糖尿病危重患者血糖控制國(guó)際指南,Ichai C, et al. Crit Care 2010,14(5):R166 Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012,40(12):3251-3276,危重癥患者靜脈使用胰島素控制高血糖指南,ICU精細(xì)化血糖管理,根據(jù)“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”的管理原則并結(jié)合ICU臨床特點(diǎn)，建立ICU精細(xì)化血糖管理，主要表現(xiàn)為以下幾方面：,血糖控制目標(biāo),ADA建議：胰島素治療一旦啟動(dòng)，建議大多

15、數(shù)危重癥患者的血糖控制在7.8-10mmol/L；個(gè)別患者適合更嚴(yán)格的控制目標(biāo)，如6.1-7.8mmol/L，前提是能實(shí)現(xiàn)且無顯著低血糖 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)建議：ICU患者（包括SICU和MICU)采用寬松的血糖控制目標(biāo)，即：空腹血糖或餐前血糖：8-10mmol/L；餐后2h血糖或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖：8-12mmol/L,ADA. Diabetes Care 2014, 37(S1):S14-S80 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).中國(guó)成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志 2013,29(3):189-195,不同醫(yī)院可設(shè)置不同血糖控制目標(biāo),不同醫(yī)院的ICU可根據(jù)自身情況，設(shè)置

16、不同的血糖控制目標(biāo)，如：, /portlandprotocol/DownloadProtocol.aspx Pattan V, et al. J Diabetes Sci Technol 2011, 5(6):1420-1426 /Inpatient_Guideline_10-02-09.pdf,耶魯-紐黑文醫(yī)院 6.7-8.9mmol/L,美國(guó)波特蘭 St Vincent醫(yī)院 3.9-6.1、4.4-6.7、5.6-8.3、6.9-9.7mmol/L,匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心 6.1-7.8 、7.8-10mmol/

17、L,梅奧診所 6.1-8.3mmol/L,Joslin糖尿病中心 7.8-10mmol/L,血糖監(jiān)測(cè)技術(shù),Finfer S, et al. Crit Care 2013,17(3):229 Jacobi J, et al. Crit Care Med 2012, 40(12):3251-3276,患者,血樣,監(jiān)測(cè)方式,建議對(duì)于休克、應(yīng)用升壓藥、嚴(yán)重外周組織水腫和長(zhǎng)期靜脈輸注胰島素的患者，選用動(dòng)脈或靜脈的全血標(biāo)本而不是指尖毛細(xì)血管的標(biāo)本檢測(cè)血糖 不推薦或反對(duì)在危重癥患者中使用血糖傳感器持續(xù)監(jiān)測(cè)血糖,血糖監(jiān)測(cè)設(shè)備,ICU患者病情復(fù)雜，常伴有貧血、血氧分壓異常等情況；靜注人免疫球蛋白（PH4）、維生

18、素C等也是ICU科室的常用藥物 HCT、血氧分壓、麥芽糖、維生素C等均會(huì)影響血糖儀的準(zhǔn)確性；血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性將直接影響血糖控制方案的嚴(yán)格執(zhí)行，錯(cuò)誤的血糖結(jié)果很可能誤導(dǎo)治療，降低安全性和有效性 一款醫(yī)院專用、優(yōu)異精密度和準(zhǔn)確性的血糖儀對(duì)于ICU患者相當(dāng)重要,Retter A, et al. Br J Haematol 2013, 160(4):445-464 Pitkin AD, et al. J Diabetes Sci Technol 2009,3(6):1270-1281,當(dāng)血糖濃度4.2mmol/L時(shí)，至少95%的檢測(cè)結(jié)果誤差在0.83mmol/L的范圍內(nèi) 當(dāng)血糖濃度4.2mmol/L時(shí)

19、，至少95%的檢測(cè)結(jié)果誤差在20%范圍內(nèi),當(dāng)血糖濃度5.6mmol/L時(shí)，至少95%的檢測(cè)結(jié)果誤差在0.83mmol/L的范圍內(nèi) 當(dāng)血糖濃度5.6mmol/L時(shí)，至少95%的檢測(cè)結(jié)果誤差在15%范圍內(nèi),ISO15197：2003,ISO15197：2013,血糖監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)度的標(biāo)準(zhǔn),正確使用血糖儀,科學(xué)應(yīng)用檢測(cè)器材：血糖儀測(cè)定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol/L，血糖值過高時(shí)應(yīng)抽靜脈血化驗(yàn)，以免診斷失誤 采血部位準(zhǔn)確：未輸液的指端，左手無名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄處為佳 消毒措施正確：酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管，使血流加速，從而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血 采血方法

20、合理：采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜，一般進(jìn)針深2-3mm ，自然流出血液使血珠呈豆粒大小即可，避免用力擠壓和過分按摩，使組織液混入，采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低，采血過多也會(huì)造成血糖值有偏差,常見 手指溫度 血量太少，用力擠血 血糖試紙保管不當(dāng) 血糖儀和血糖試紙不配套 取血部位殘留酒精 特殊 血糖儀或監(jiān)測(cè)窗不清潔 電池不足 環(huán)境溫度、濕度,影響末稍血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的因素,血糖監(jiān)測(cè)頻率,血糖監(jiān)測(cè)頻率可根據(jù)患者的不同情況個(gè)體化確定，如：,ADA. Diabetes Care 2014, 37(S1):S14-S80 ,ADA建議接受胰島素靜脈輸注的患者需每30min-每2h監(jiān)測(cè)1次血糖，

21、以有效控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生,胰島素的保存：密閉置于28C冰箱內(nèi)可保存約3個(gè)月，室溫下存放最長(zhǎng)期限是1個(gè)月 現(xiàn)配現(xiàn)用：在室溫10情況下,在0.9%氯化鈉液體中其穩(wěn)定性可維持6 h ,而在5%葡萄糖液體中只能維持2h，否則,達(dá)不到治療效果 胰島素的配置量及濃度、劑量準(zhǔn)確要準(zhǔn)確，配置藥液用0.9生理鹽水50ml胰島素50u，配制成1u/ml的濃度，0.1u/kg/h靜脈泵入 使用胰島素必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑，按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，有病情變化時(shí)立刻匯報(bào)醫(yī)生,正確使用胰島素,血糖控制,要求在1224h內(nèi)使血糖達(dá)到控制目標(biāo) 血糖測(cè)定連續(xù)3次以上達(dá)控制目標(biāo),測(cè)定頻率可改為4h一次 起始劑量46U/ h 血糖以每小時(shí)

22、46mmol/ L 速度下降 如果2 h 血糖不能滿意下降, 提示患者對(duì)胰島素敏感性下降, 胰島素劑量宜加倍至1012U/ h 若血糖下降速度過快, 則根據(jù)情況減少胰島素的泵入 初始血糖值30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再靜脈泵入,靜脈注射胰島素劑量與速率,患者的血糖水平比前一次降低大于1.2mmol/L小于5.5mmol/L時(shí)，不改變速度 血糖下降速度小于1.2mmol/L，或比以前更高時(shí)，應(yīng)當(dāng)提高胰島素的輸注速度（0.54u/h）； 血糖下降速度大于6.5mmol/L時(shí)，重新調(diào)整胰島素泵入速度，用量是先前的一半， 達(dá)到目標(biāo)血糖范圍的低限時(shí)，以0.51u/h維持 若此過程中有含葡萄糖液體運(yùn)用，可按36g增加1u胰島素來控制,胰島素治