急性胸痛的診治流程

1、睢寧縣中醫(yī)院急性胸痛的識別及診治流程1、第一步：評估和診斷對急診因急性胸痛到我院就診患者，首先立即評估病情，識別引起胸痛的致命性疾病。1.1如果患者存在危及生命的癥狀和體征（如：突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓100次/分，雙肺羅音），立即建立靜脈通路，吸氧，穩(wěn)定生命體征；1.2要在5分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查（主要注意頸靜脈有無充盈、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無羅音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張）；上海市東醫(yī)院心內(nèi)科張書富1.3完善血氣分析、心肌生化標志物（心肌酶、肌鈣蛋白）、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查；1.4了解病史（包括此次胸痛

2、發(fā)作的時間，既往胸痛病史，既往心臟病史，糖尿病和高血壓病史，既往藥物治療史）； 2、第二步：經(jīng)上述檢查，根據(jù)最大可能性診斷，立即進入綠色通道。2.1明確診斷心肌梗死2.1.1對心電圖ST段抬高急性心肌梗塞治療：一經(jīng)診斷明確，立即予以阿斯匹林0.3嚼服，氯吡格雷片0.3口服，同時通知心內(nèi)科會診，是否實行經(jīng)皮急診冠狀動脈介入治療（急診PCI）病人安全轉(zhuǎn)運到有資質(zhì)醫(yī)院。目標是盡可能降低再灌注治療時間，挽救生命，改善預后。指南推薦開始溶栓治療的時間窗是發(fā)病后30分鐘內(nèi)，從就診到球囊擴張（D2B）時間窗是發(fā)病后90分鐘內(nèi)。目前對于ST段抬高急性心肌梗塞的早期再灌注治療建議：發(fā)病3小時內(nèi)就診，溶栓和急診P

3、CI都是可選擇方案，如發(fā)病3小時后就診，推薦首選急診PCI治療。2.1.2.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高急性心肌梗塞（UA/NSTEMI）的診斷和治療：其治療的關鍵是早期診斷冠脈綜合癥（ACS），準確危險分層，早期識別高?；颊撸鶕?jù)不同危險分層給與不同的治療方案，同時立即收住重癥監(jiān)護室。2.2初步診斷不能確診急性冠脈綜合癥（ACS），但可能為急性冠脈綜合癥（ACS）者2.2.1.對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復觀察6小時后心電圖或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛,或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議早期、連續(xù)復查心電圖和肌鈣蛋白。2.2.2.如果患者復查心電圖ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白

4、升高或血流動力學異常提示不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高急性心肌梗塞（UA或NSTEMI）。請按照上述流程處理。2.2.3.如果患者就診后間隔6小時或胸痛后612小時心電圖無ST-T改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生非致死心肌梗死或死亡風險為低危或中危。危險分層請使用危險評分（TIMI評分或GRACE）。2.2.3.1 對于低?；颊撸鐩]有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小時內(nèi)行負荷試驗或建議到有條件冠狀動脈CT（冠脈CTA）檢查并門診隨訪。2.2.3.2 對中?；颊呓ㄗh請心內(nèi)科醫(yī)生會診，出院前行心臟負荷試驗或冠脈CTA檢查。由于臨床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主動脈夾層和冠心病，所以對于ACS中低?；颊咭淮蜟TA檢查完成三種疾病的篩查很有必要，此即胸痛三聯(lián)成像CT（TRIPLE-RULE-OUT CT，TRO CT）。2.3 排除急性冠脈綜合征（ACS），轉(zhuǎn)有條件醫(yī)院做胸痛三聯(lián)CT檢查，診斷為主動脈夾層動脈瘤者第一步處理鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，吸氧，建立靜脈通道 控制血壓、心率主要是靜脈用藥，如硝普鈉、烏拉地爾等 進一步轉(zhuǎn)往有條件醫(yī)院處理介入（支架）；外科手術(shù)2.4 排除急性冠脈綜合征（ACS），即刻轉(zhuǎn)條件醫(yī)院行胸痛三聯(lián)CT檢查，確診為肺栓塞者第一步處理鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，吸