肺癌外科護(hù)理.ppt

1、肺癌的外科護(hù)理,創(chuàng)傷中心 謝小利,Lung Cancer-Surgical Nursing,喬治哈里森2001,趙麗蓉2000,蔣方良2004,黃沾2004,概述,原發(fā)性支氣管肺癌（肺癌）：指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥 肺癌發(fā)病率占男性腫瘤的第一位，女性為第二位，肺癌死亡率男女均占癌癥死亡首位 發(fā)病率及死亡率都有明顯增高趨勢，總的5年生存率為30-40%,2020/10/16,肺解剖生理概要,左肺 上葉 下葉 右肺 上葉 中葉 下葉,2020/10/16,肺解剖生理概要,氣管 左側(cè)氣管 45 右側(cè)氣管 25 右側(cè)氣管陡而粗 導(dǎo)致氣管異物易進(jìn)入右側(cè),2020/10/16,肺 癌 病 因,1.吸

2、煙 是公認(rèn)肺癌的危險因素?zé)熿F中含有20多種致癌物質(zhì)（苯并芘） 吸煙者肺癌發(fā)生率比非吸煙者高10-20倍死亡率高10-30倍（被動吸煙者危險性增加50%） 國內(nèi)資料：男性肺癌發(fā)生率85-90%，女性肺癌19.3-40%與吸煙有關(guān) 吸煙量越大，年限越長，吸煙年齡開始越早，肺癌死亡率越高,2020/10/16,肺 癌 病 因,2.職業(yè) 已知石棉、焦炭油、瀝青、石油、無機(jī)砷、 煙草加熱產(chǎn)物、鉻鎳、芥子氣等與肺癌有關(guān) 3.大氣污染 煤、石油燃燒廢氣、公路瀝青、廚房油煙氣 （苯并芘）、霧霾天氣，城市居民較農(nóng)村發(fā)病 率高2倍 4.電離輻射 自然界、醫(yī)療、工業(yè)產(chǎn)生的輻射線 5.其他,2020/10/16,肺

3、癌 解 剖 學(xué) 分 類,分布：右肺多于左肺，上葉多 于下葉 中央型：起源于主支氣管、肺 葉支氣管，位置靠近肺 門，60-70% 周圍型：起源于肺段支氣管以 下在肺的周圍部分30-40%,2020/10/16,肺 癌 病 理,大細(xì)胞癌,小細(xì)胞癌,腺癌,鱗癌,45% 2/3中央型 男性多 淋巴轉(zhuǎn)移較慢 放、化療不敏感 預(yù)后稍好,20% 3/4周圍型 女性多 血行播散及胸水 化療較敏感 預(yù)后差,2035% 4/5中央型 青壯年 血行轉(zhuǎn)移較早 放、化療敏感 預(yù)后差,1% 多為中央型 青壯年 血行、淋巴轉(zhuǎn)移較快 放、化療較敏感 預(yù)后差,2020/10/16,肺 癌 轉(zhuǎn) 移 途 徑,直接擴(kuò)散 淋巴轉(zhuǎn)移：常

4、見途徑 血行轉(zhuǎn)移：多見于晚期，常見部位肝、骨骼、腦、腎上腺,2020/10/16,肺 癌 的 T N M,T原發(fā)腫瘤 T0 沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù) T1 原發(fā)腫瘤3cm，未累及臟層胸膜和主支氣管 T2 腫瘤3cm，累及主支氣管，但距離隆突 2cm；累 及臟層胸膜，肺不張或阻塞性肺炎擴(kuò)展到肺門未達(dá)全肺 T3 腫瘤累及胸壁、橫膈、縱隔胸膜、臟層心包、或主支 氣管（距隆突2cm，但未及隆突）；全肺不張和阻塞性 肺炎 T4 侵及縱隔、心臟、大血管、隆突、氣管、食管或椎 體；惡性胸腔積液和心包積液；同側(cè)同葉衛(wèi)星灶,2020/10/16,肺 癌 的T N M,N胸內(nèi)淋巴結(jié) N0 無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 同側(cè)支

5、氣管周圍、肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶直 接擴(kuò)展到肺內(nèi)淋巴結(jié) N2 同側(cè)縱隔、隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N3 對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,2020/10/16,肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早，周圍型較晚。,肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn),2020/10/16,肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn),早期：1.咳嗽 （最常見的癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰，抗炎無效 腫瘤增大-阻塞支氣管-肺部感染-可有膿痰，痰量多 2.咯血 通常是痰中帶血，少量咯血，大量咯

6、血較少,2020/10/16,肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn),3.胸痛 多為輕度鈍痛 侵犯壁層胸膜或胸壁，可引起尖銳胸痛 累及肋骨-固定壓痛 4.胸悶、氣急 支氣管狹窄、阻塞、呼吸面積減少所致 5.發(fā)熱 癌腫壞死-癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響 癌腫阻塞支氣管-支氣管肺炎-發(fā)熱,2020/10/16,肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn),晚期：全身表現(xiàn)惡病質(zhì) 1.侵犯壓迫癥狀 聲嘶-壓迫喉返神經(jīng) 膈肌麻痹-同側(cè)膈神經(jīng)壓迫，呼吸受損 靜脈壓增高-上腔靜脈受壓 吞咽困難-壓迫或侵犯食管 交感神經(jīng)綜合癥 壓迫交頸感神經(jīng)，同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗,2020/10/16,肺 癌 的 臨 床 表 現(xiàn),

7、2.內(nèi)分泌癥狀 關(guān)節(jié)病綜合征：多見于鱗癌 男性乳腺增大：多見于小細(xì)胞癌,2020/10/16,肺 癌 的 輔 助 檢 查,影像學(xué)檢查：包括胸片、CT、MRI 痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查：中央型肺陽性率可達(dá)70%90%，周圍型陽性率則僅約50% 纖支鏡檢查：中央型陽性率達(dá)80-90% 胸水 經(jīng)胸壁肺穿刺檢查 剖胸探查：無法確診，高度可疑 肺癌確診新進(jìn)展（縱膈鏡、超聲顯像及多普勒技術(shù)、數(shù)字減壓血管造影DSA、胸腔鏡檢查、E-BUS等）,2020/10/16,毛刺征 分葉狀,2020/10/16,診 斷-纖維支氣管鏡,中央型 直接窺視、活檢、刷檢；陽性 率可達(dá)到80-90%，表現(xiàn)為管腔 阻塞、隆突增寬等 周圍

8、型 無法窺視，可行經(jīng)纖支鏡肺活檢,2020/10/16,中心型肺癌纖支鏡下改變,2020/10/16,纖支鏡檢查,2020/10/16,肺 癌 治 療,2020/10/16,手 術(shù) 治 療,手術(shù)指征-LUNG原則 L(Limited disease)局限性病變（、期及部分期-A在4個周期輔助化療后） U(Uncomplicated)不伴有嚴(yán)重并發(fā)癥 N(NSCLC)非小細(xì)胞肺癌 G(Gauging operation)規(guī)范性操作,2020/10/16,手 術(shù) 治 療,切除范圍： 周圍型：肺段或肺葉切除術(shù) 中央型：肺葉或一側(cè)全肺切除術(shù) 常見手術(shù)類型 肺葉切除 全肺切除 楔形切除 袖狀切除,202

9、0/10/16,近年肺癌外科治療進(jìn)展,胸腔鏡手術(shù) 擴(kuò)大切除（傳統(tǒng)+周邊組織） 手術(shù)方法的改進(jìn) 體外循壞技術(shù)的應(yīng)用 手術(shù)與外科細(xì)胞分子生物學(xué)的結(jié)合 低肺功能界限的突破,2020/10/16,一.電視輔助胸腔鏡手術(shù) Video-Assisted Thoracoscopic Surgery (VATS) 始于上個世紀(jì)九十年代初，現(xiàn)已可用于: 肺癌確診 縱隔淋巴結(jié)活檢 肺楔形切除 肺葉切除 全肺切除 可能取代開胸術(shù),手 術(shù) 治 療,2020/10/16,手 術(shù) 治 療-胸 腔 鏡,2020/10/16,二.肺癌的擴(kuò)大切除 1擴(kuò)大胸壁切除 周圍型肺癌的8%10%在就診時，腫瘤已侵犯胸壁。既往對此類患者多

10、采用放、化療。近年來，行擴(kuò)大胸壁整塊切除的報道日漸增多，胸壁切除范圍應(yīng)超過受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后緣做肋骨全長或超過病變邊緣5cm以上的整塊切除。,手 術(shù) 治 療,2020/10/16,手 術(shù) 治 療,2擴(kuò)大上腔靜脈切除 肺癌合并上腔靜脈綜合征（SVCS）是肺癌最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。患者大多在3個月內(nèi)死亡。近年來，國內(nèi)外部分學(xué)者對這類患者施行肺切除擴(kuò)大上腔靜脈切除、人造血管置換術(shù)，獲得較好的臨床效果，部分患者獲得長期無癌生存。,2020/10/16,手 術(shù) 治 療,肺癌伴SVCS的患者的手術(shù)選擇應(yīng)慎重，目前較為推崇的適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)是： 1.內(nèi)臟功能能耐受本手術(shù) 2.經(jīng)臨床、CT或MRI及全身

11、骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸 腔而無對側(cè)縱隔淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 3.非小細(xì)胞肺癌患者 4.無名靜脈和上腔靜脈內(nèi)無血栓形成者 肺癌伴SVCS的患者手術(shù)后一般需終身抗凝治療。此外，均應(yīng)行術(shù)后補(bǔ)充放療和化療。,2020/10/16,手 術(shù) 治 療,3擴(kuò)大左心房切除術(shù) 肺癌侵及心包或沿肺靜脈干累及肺靜脈基底部與左心房匯合處，均可侵及左心房。過去對這類病變均放棄手術(shù)，目前則主張采用擴(kuò)大左心房切除術(shù)，甚至在體外循環(huán)下施術(shù)。 肺切除擴(kuò)大部分左心房切除術(shù)患者，術(shù)后均應(yīng)給予補(bǔ)充放療和化療。,2020/10/16,手 術(shù) 治 療,肺癌侵犯左心房，行肺切除擴(kuò)大左心房切術(shù)，適應(yīng)證選擇應(yīng)遵循下列原則： 1.內(nèi)臟功能

12、耐受本手術(shù)者 2.經(jīng)臨床檢查、CT或MRI、全身放射性核素骨掃描等檢查，確定肺癌局限在一側(cè)胸腔，面野外對側(cè)胸腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 3.NSCLC者 4.無癌性心包積液者 5.估計(jì)左心房切除范圍小于1/3者,2020/10/16,三.手術(shù)方法的改進(jìn) 1肺上溝瘤手術(shù)方法的改進(jìn) 術(shù)前放療30Gy，在10天內(nèi)完成。放療結(jié)束后23周施行擴(kuò)大性切除術(shù)，切除范圍包括第1肋全長，第2和第3肋的后部，上三個胸椎椎體的部分，以及相應(yīng)的橫突，肋間神經(jīng)根和第8頸神經(jīng)根、臂叢的下干，部分星狀神經(jīng)節(jié)和交感鏈，受累的肺葉，以及肺門、縱隔淋巴結(jié)。,2020/10/16,2肺癌手術(shù)之淋巴結(jié)廓清 肺癌常伴有淋巴道轉(zhuǎn)移，且與預(yù)后有密切關(guān)

13、系。但是，對于肺癌手術(shù)淋巴結(jié)廓清的方式和范圍，意見尚不一致。近年來國內(nèi)外的研究表明，胸內(nèi)淋巴結(jié)可以呈跳躍式轉(zhuǎn)移，胸內(nèi)淋巴結(jié)大小與是否存在癌轉(zhuǎn)移亦不成正比。,2020/10/16,四.體外循環(huán)技術(shù)的應(yīng)用 將體外循環(huán)技術(shù)用于晚期已浸潤到肺門、縱隔、心臟和大血管的肺癌，從而使常規(guī)方法不能切除的肺癌獲得根治性切除。體外循環(huán)用于肺癌手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是： 體外循環(huán)下施術(shù)，心臟和肺均無血流，對侵犯心臟、大血管的晚期肺癌，可在無血條件下切除。 術(shù)中無需換氣，可將氣管、支氣管任意開放，施行較復(fù)雜的氣管、隆凸和支氣管重建手術(shù)； 可避免手術(shù)鉗阻斷下的操作，減少剝離壓迫腫瘤或應(yīng)用手術(shù)器械而導(dǎo)致的腫瘤細(xì)胞血性播散的機(jī)會。,2

14、020/10/16,五.低肺功能界限的突破 手術(shù)的基本原則，除了對于病人病變分期的診斷性評價外，其中重要的是對病人全身一般狀況的評估，尤其是肺功能的評估，一般認(rèn)為當(dāng)肺活量（VC）占預(yù)計(jì)值百分率（VC）50，最大通氣量（MVV）占預(yù)計(jì)值百分率（MVV）50，第一秒用力呼氣量（FEV1） 或FEV150時剖胸術(shù)的風(fēng)險非常大。MVV% 4930者應(yīng)盡量保守或避免手術(shù)，30以下者禁忌手術(shù)。 隨著胸外科新技術(shù)及方法的應(yīng)用，尤其近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)創(chuàng) 傷明顯減小，手術(shù)時間縮短，對肺功能的影響隨之減小，超指征手術(shù)并獲成功報 道逐漸增多。 圍術(shù)期相關(guān)的麻醉科、呼吸科、手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房及護(hù)理等領(lǐng)域的科技

15、水平提高，為超指征肺癌手術(shù)提供了安全保障。,2020/10/16,隨著胸外科新技術(shù)及方法的應(yīng)用，尤其近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，使手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時間縮短，對肺功能的影響隨之減小，超指征手術(shù)并獲成功報道逐漸增多。 圍術(shù)期相關(guān)的麻醉科、呼吸科、手術(shù)重癥監(jiān)護(hù)病房及護(hù)理等領(lǐng)域的科技水平提高，為超指征肺癌手術(shù)提供了安全保障。,2020/10/16,六.手術(shù)與外科細(xì)胞分子生物學(xué)的結(jié)合 近年從理論上興起的“肺癌外科細(xì)胞分子生物學(xué)”，以肺癌為研究對象，以分子機(jī)制闡明腫瘤發(fā)生的規(guī)律，并試圖用分子手段去診斷、預(yù)測和治療肺癌，于是出現(xiàn)了肺癌“分子診斷”、“分子指征”、“分子預(yù)后”、“分子治療”（基因治療）的概念。

16、,2020/10/16,在肺癌外科治療中，肺癌的“分子分期”、“分子定界”、 “分子預(yù)后”已具有臨床應(yīng)用意義。 1肺癌的分子分期（molecular staging） 肺癌分子生物學(xué)分期的目的是在原有TNM分期的基礎(chǔ)上，把分子生物學(xué)的理論和技術(shù)應(yīng)用到肺癌分期中，為肺癌的外科治療和預(yù)后提供分子依據(jù)。,2020/10/16,2肺癌的分子預(yù)后（molecular prognosis） 準(zhǔn)確判斷肺癌病人的預(yù)后對設(shè)計(jì)病人的治療方案極為重要。目前，估計(jì)肺癌病人外科治療預(yù)后主要依據(jù)組織病理學(xué)和病理分期（P-TNM）。然而，大量的臨床研究證明一些無臨床癥狀的期NSCLC（尤其是腺癌和大細(xì)胞癌），約20%的患者

17、根治性外科手術(shù)后最終死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而部分侵犯心臟大血管的b期肺癌（尤其是鱗癌），如能施行擴(kuò)大的根治切除術(shù)，許多患者卻能獲得長期無癌生存。,2020/10/16,因此，應(yīng)用現(xiàn)代分子生物學(xué)的理論和技術(shù)的研究成果，如癌基因、抑癌基因、轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等為分子標(biāo)志物來估計(jì)肺癌的惡性程度、轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險度，以補(bǔ)充病理學(xué)檢查和TNM分期的不足，更精確地判斷病人的預(yù)后，為術(shù)后的多學(xué)科綜合治療提供依據(jù)，這種“分子預(yù)后”的方法將是下一個世紀(jì)肺癌研究領(lǐng)域的前沿和研究熱點(diǎn)。,2020/10/16,3肺癌的分子定界（molecular assessment） 肺癌切除是否足夠，支氣管殘端是否有癌細(xì)胞殘留，這就是肺癌外科手

18、術(shù)的定界問題。 傳統(tǒng)的定界方法是術(shù)中快速冰凍切片檢查確定是否有癌殘留，但臨床上卻有不少冰凍或術(shù)后病理報道無癌殘留而出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者。,2020/10/16,近年來，國外學(xué)者亦報道肺癌支氣管殘端病理檢查無癌殘留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突變，則這類患者中的部分術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)用分子生物學(xué)技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)隱匿性癌灶，準(zhǔn)確判斷肺癌浸潤的邊界，稱之為“肺癌分子定界”。,2020/10/16,肺癌術(shù)前護(hù)理,1.術(shù)前評估，改善肺泡通氣與換氣功能 戒煙，至少兩周 保持呼吸道通暢：有大量分泌物時行體位引流，痰液粘稠時行霧化吸入，必要時纖支鏡灌洗。 保持口腔衛(wèi)生 遵醫(yī)囑給抗生素,2020/1

19、0/16,肺癌術(shù)前護(hù)理,2.糾正營養(yǎng) 建議患者積極進(jìn)均衡飲食 營養(yǎng)不良者行胃腸內(nèi)或胃腸外營養(yǎng),2020/10/16,肺癌術(shù)前護(hù)理,1.減輕焦慮 耐心聽病人的問題，減輕病人不安情緒 向病人介紹手術(shù)方案及可能的問題，交代相關(guān)的注意事項(xiàng)，讓病人有充分的思想準(zhǔn)備 關(guān)心、同情病人，動員親屬給予心理與經(jīng)濟(jì)方面的支持,2020/10/16,肺癌術(shù)前護(hù)理,4.手術(shù)前指導(dǎo) 指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽與翻身 指導(dǎo)病人正確床上活動,大、小便 指導(dǎo)手術(shù)側(cè)手與關(guān)節(jié)活動 介紹胸腔引流設(shè)備及各種管道及注意事項(xiàng) 多次、深部咳出、新鮮痰液、立即送檢,2020/10/16,肺癌術(shù)后護(hù)理,合適體位 維持生命體征穩(wěn)定 維持呼吸道通暢 減輕疼痛 維持體液平衡，補(bǔ)充營養(yǎng) 活動與休息 胸腔閉式引流 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,2020/10/16,肺癌術(shù)后護(hù)理,1.合適體位 意識未恢復(fù)，頭偏于一側(cè) 血壓穩(wěn)定后，半坐臥位 肺葉切除或者楔形切除著，半臥、左或右側(cè)臥位，建議健側(cè)臥位，促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張 全肺切除，平臥，1/4側(cè)臥 有血痰或支氣管瘺管者，患側(cè)臥位并通知醫(yī)生,2020/10/16,肺癌術(shù)后護(hù)理,2.維持生命體征穩(wěn)定 體溫 脈搏、心率 呼吸：注意有無呼吸窘迫 血壓 血氧飽和度,2020/10/16,肺癌術(shù)后護(hù)理,3.保持呼吸道通暢（貫穿整