白喉患者的護理分析.ppt

1、白喉的護理,2017-04-19,diphtheria,概述,白喉- 由白喉棒狀桿菌引起的急性呼吸道傳染病。 致病因素：白喉外毒素為主。 臨床特征：咽、喉、鼻等部位灰白色假膜和全身毒血癥狀。嚴重者可并發(fā)心肌炎和周圍神經(jīng)麻痹。,病原學(xué), 病原體-白喉棒狀桿菌（Corynebacterium diphtheriae） G+，細長稍彎，桿狀、長約23m，寬0.51m。在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或兩端膨大，兩端有異染顆粒。,白喉桿菌,圖中所示為白喉桿菌,采用奈瑟氏染色法.圖中甲是指異染顆粒,乙為菌體,抵抗力 對冷凍、干燥抵抗力較強，干燥假膜中生存12周，衣物、玩具上存活數(shù)日。 對濕熱及化學(xué)消

2、毒劑較敏感，煮沸1min死亡，58C 10分鐘滅活，5%石炭酸1分鐘殺滅，陽光照射存活數(shù)小時。,發(fā)病機制與病理解剖,白喉桿菌,大量纖維蛋白滲出、壞死、 白細胞侵潤、血管擴張,外毒素,假膜形成組織水腫,多臟器損病變：中毒性心肌炎、白喉性神經(jīng)炎等,不易剝脫,易脫落,喉、氣管,咽部,窒息,上呼吸道粘膜內(nèi)繁殖,假膜-大量纖維蛋白、壞死 組織、炎癥細胞、細菌,吸收、血流擴散,上呼吸道,全身中毒癥狀,毒素吸收量與假膜部位及范圍有關(guān)： 喉白喉：氣管粘膜上皮纖毛，毒素吸收較 少，全身癥狀較輕 鼻白喉：毒素吸收量大，全身癥狀最重 主要病理變化：心肌、末梢神經(jīng) 心?。核[、腫脹、變性、灶性壞死、肌纖維斷裂等-中毒

3、性心肌炎 末梢神經(jīng)：中毒性神經(jīng)炎改變 腎、腎上腺、肝臟：,流行病學(xué),傳染源：病人和白喉帶菌者。 傳播途徑：呼吸道飛沫為主 人群易感性 人群普遍易感。 不同年齡組人群對白喉棒狀桿菌的易感性有顯著差異。2-10歲發(fā)病最高，近年來成人發(fā)病增多。 病后可獲得持久的免疫力。,臨床表現(xiàn),潛伏期：17日，多為2 4日。 臨床類型：按假膜部位分4型 咽白喉 喉白喉 鼻白喉 其他部位白喉,（成人年長兒多見）,咽白喉,占白喉病人的80。,按假膜大小及病情輕重分四型：,普通型 輕型 重型 極重型,1.咽白喉 普通型,即典型咽白喉 緩慢起病，咽痛，發(fā)熱（中度）、全身不適、食欲不振、惡心、嘔吐及乏力等癥狀。嬰幼兒可表現(xiàn)

4、為神態(tài)不活潑，易哭鬧、流口水等癥狀。, 咽充血，扁桃體腫大（中度） 假膜 (白喉假膜 diphtheric pseudomembrane,DPM） 24小時后假膜形成，假膜多位于扁桃體，呈 灰白色片狀并逐漸擴大，邊緣清楚，不易剝 離，強行剝離易出血。 可有頜下或頸部淋巴結(jié)腫大、壓痛。,白喉引起的喉嚨發(fā)炎,2.咽白喉輕 型,全身癥狀輕 輕微發(fā)熱、咽痛 扁桃體稍紅，點狀或小片狀假膜，多局限于扁桃體上。有時假膜不明顯。但培養(yǎng)白喉桿菌陽性,注意：流行時此型多見，易漏診或誤診,3.咽白喉重 型,全身中毒癥狀重；高熱T39C、面色蒼白、極度乏力，嚴重者出現(xiàn)血壓下降。 假膜厚而范圍廣，咽部、腭弓、上腭、咽后

5、壁、鼻咽部甚至口腔粘膜，呈大片狀，色灰黃 污穢，甚至出血而呈黑色。 口臭； 頸淋巴結(jié)、周圍軟組織水腫； 中毒性心肌炎，周圍神經(jīng)麻痹。,4.咽白喉 極重型,急起，假膜范圍較重型更廣，污黑色 腐敗口臭味 扁桃體和咽部高度腫脹 頸部淋巴組織水腫-“牛頸” 全身中毒癥狀極為嚴重 心臟擴大、奔馬律、中毒性休克等 治療不及時易致死亡。,頸部淋巴組織水腫-“牛頸”,喉白喉,占白喉病人的20%。 1/4原發(fā)，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。 3/4為咽白喉向下蔓延而致。 特征：“犬吠”樣咳嗽，聲嘶或失聲， 吸氣性呼吸困難，嚴重者出現(xiàn) 喉梗阻致“三凹征”。 發(fā)紺，恐懼，冷汗等。 假膜延伸至氣管、支氣管或假膜脫落

6、可致 窒息死亡。,鼻白喉,原發(fā)者少見，原發(fā)性因毒素吸收少,中毒癥狀輕。繼發(fā)者多來自咽白喉。 鼻塞，漿液血性鼻涕，鼻孔周圍皮膚發(fā)紅、糜爛或結(jié)痂； 鼻前庭可有假膜； 全身中毒癥狀輕。,其他部位白喉,可見于皮膚、眼結(jié)膜、耳、口腔、 外陰、臍帶、食管等部位。 局部有假膜形成。 全身中毒癥狀輕。,少見,并發(fā)癥,中毒性心肌炎：最常見，本病主要死亡原因。 分早期、晚期兩型 早期中毒性心肌炎： 病程3-5天出現(xiàn)，嚴重毒血癥引起?？捎跀?shù)分 鐘、數(shù)小時內(nèi)突然死亡。 晚期中毒性心肌炎： 病程5-14天出現(xiàn)，心肌病變所致，進而影響周圍循 環(huán)。面色蒼白、紫紺、脈博細弱、血壓下降、心律 不規(guī)則等。,周圍神經(jīng)麻痹 病程3-

7、4周出現(xiàn)，常見軟 腭麻痹、鼻聲音重、進食嗆可咳、腭垂 反射消失等。其次，顏面肌、眼肌、四 肢肌麻痹等。 其他：支氣管肺炎、化膿感染、中毒性 腎病、中毒性腦病等。,實驗室檢查,血象：WBC N 細菌學(xué)檢查： 取材部位：假膜與粘膜交界處 涂片染色鏡檢白喉棒狀桿菌 用2%亞碲酸鉀溶液涂抹在假膜上，20min后假膜變?yōu)楹谏蛏罨疑珵殛栃?，提示棒狀桿菌感染 熒光素標記白喉抗體染色檢測白喉棒狀桿菌 特異性強、陽性率高。確診、早期診斷。,預(yù) 后,影響預(yù)后的因素： 年齡、治療早晚、臨床類型、 有無并發(fā)癥、預(yù)防接種等。 病死率，多死于心肌炎,診 斷,診 斷 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查,治 療,一般治療 病原

8、治療 對癥治療,一般治療,嚴格臥床休息3周以上，重者 4 6周， 合并心肌炎者絕對臥床，過早活動極易猝死。 高熱量流質(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)平衡 口腔衛(wèi)生、護理。室內(nèi)通風(fēng)。,病原治療,早期使用抗毒素 和 抗生素,抗毒素治療不能代替抗生素治療,抗生素治療不能代替抗毒素治療,縮短帶菌時間、控制病情、減少并發(fā)癥,病原治療（1）, 白喉抗毒素（diphtheria antitoxin,DAT） 特異治療手段 僅中合血清中游離外毒素,對與細胞結(jié)合的毒素?zé)o作用,不能改變外毒素已引起的損害-早期應(yīng)用。 原則：盡早、足量。 盡早 病后34日 足量： 用量取決于假膜范圍、中毒癥狀、 治療早晚（病后3-4天為治療早晚

9、分界） 不受年齡、體重限制 輕、中型 3萬5萬u；重型 6萬10萬u 治療晚者加大劑量。,給藥方法： im, or iv drip。 輕者半量肌注、半量于葡萄糖液緩慢靜脈滴注 重型及治療晚者將DAT于100-200ml葡萄糖液緩慢靜脈滴注 注意：必須進行皮試 過敏者采用脫敏法注射。 咽白喉劑量適當減少，并注意 DTA 治療后假膜很快脫落可能堵塞氣道,抗生素 抑制白喉桿菌生長，縮短病程和帶菌時間 療程7 10日 劑量 80萬160萬單位/日，分2-4次肌注 紅霉素 40 50mg/kg/日 頭孢菌素 并發(fā)細菌性肺炎等時根據(jù)藥敏試驗加用相應(yīng)抗生素,病原治療（2）,青霉素G 首選,對癥治療,中毒癥狀

10、重或并發(fā)心肌炎者：必要時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)靜劑 喉梗阻或假膜脫落堵塞氣管：氣管切開 呼吸肌麻痹者：呼吸機輔助治療,預(yù) 防,管理傳染源 呼吸道隔離、治療病人，病愈后2次（隔日1次） 咽拭培養(yǎng)陰性者可解除隔離。不得早于治療后7天。 接觸者檢疫7日 帶菌者隔離治療7日（用青霉素或紅霉素治療） 切斷傳播途徑：病人的鼻咽分泌物及所用物品 徹底消毒。 保護易感人群： 最重要 預(yù)防接種：按計劃免疫程序接種。 新生兒：百白破接種。 7歲以上兒童首次免疫或流行期易感者： 吸附精制白喉和破傷風(fēng)類毒素（DT)接種 密切接觸者：抗毒素被動免疫。 DAT 1000-2000U(兒童1000U)肌注，有效預(yù)防期2-3

11、周。,二、護 理 【護理評估】 (一)健康史 傳染源為病人及帶菌者。 主要通過飛沫傳播，也可經(jīng)接觸間接傳播。 15歲發(fā)病率高。 病后獲持久免疫。 秋、冬季節(jié)多見。,(二)身體狀況 1主要表現(xiàn) (1)咽白喉：約占白喉病人的80，根據(jù)中毒癥狀輕重分為： 輕型 假膜局限于一側(cè)或兩側(cè)扁桃體上，呈灰白色點狀或 小片狀，不易剝離，用力剝離易出血。癥狀較輕。 普通型 扁桃體I腫大，假膜可超出腭弓達懸雍 垂與咽后壁。常有咽痛伴發(fā)熱，發(fā)熱可達39，全身不適。 重型 假膜范圍廣，波及軟腭、懸雍垂及咽后壁，色灰 黃污穢。頸淋巴結(jié)明顯腫大，周圍組織水腫，形成“牛頸”。 全身中毒癥狀明顯加重， 體溫達40 以上或低于正

12、常。 以及心臟擴大，奔馬律或中毒性休克等，不及時治療常導(dǎo) 致死亡。,(2)喉白喉： 多數(shù)為咽白喉擴展所致。臨床主要表現(xiàn)為聲嘶、犬吠樣咳 嗽、吸氣性呼吸困難伴喘鳴，嚴重者出現(xiàn)“三凹征”，如不 及時搶救，有窒息致死危險。 (3)鼻白喉： 少見。表現(xiàn)為鼻塞、張口呼吸、流漿液血性鼻涕，鼻孔周 圍皮膚發(fā)紅、糜爛，鼻腔內(nèi)可見灰白色假膜。,2護理體檢 重點檢查：扁桃體、咽、喉、鼻部有否假膜形成，及假 膜形態(tài)。,(三)心理狀況 重型病人因全身中毒癥狀明顯而有煩躁不 安、焦慮，甚至出現(xiàn)恐懼。 (四)輔助檢查 1血象 白細胞總數(shù)高達(10-20)109L，中性粒細 胞增高。 2細菌學(xué)檢查 咽拭子涂片染色檢查可找到

13、棒狀桿菌， 但不易與類白喉桿菌鑒別；細菌培養(yǎng)可鑒定該菌。 3熒光抗體法檢查 特異性強，陽性率高，可作為早期 診斷方法。,【護理診斷】 (一)口腔粘膜改變 病人咽喉部有假膜形成。與咽喉部炎 癥有關(guān)。 (二)有窒息的危險 與喉氣管處假膜形成致使氣道狹窄或 假膜脫落造成梗阻有關(guān)。 (三)吞咽障礙 病人有嗆咳或誤服現(xiàn)象。與軟腭麻痹有關(guān)。,【合作性問題】 潛在并發(fā)癥：中毒性心肌炎，與白喉桿菌外毒素吸收有關(guān)。 【預(yù)期目標】 1、保持口腔清潔、衛(wèi)生 2、氣道通暢，呼吸平穩(wěn) 3、攝食合理 4、無并發(fā)癥發(fā)生,【護理措施】 (一)做好口腔護理，促進身心休息 1病室保持環(huán)境安靜、空氣新鮮、溫暖濕潤； 2可給蒸氣吸入

14、或超聲霧化吸入，以減輕咽痛、咽干， 便于分泌物排出。 3保持口腔清潔，協(xié)助病人用過氧化氫溶液或生理鹽水 漱口。 4鼓勵病人進食，少吃多餐。可給予高熱量含豐富維生 素的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食。,(二)加強觀察，防止窒息 1密切觀察病情， 如出現(xiàn)呼吸困難、聲音嘶啞、犬吠樣 咳嗽或“三凹征”等，應(yīng)及時清理呼吸道分泌物或脫落的假 膜，給吸氧，并同時通知醫(yī)生。 2繼續(xù)觀察，若喉梗阻已達，立即通知醫(yī)生并作好 氣管切開前一切準備工作(包括心理護理)。 3做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理工作。,(三)合理進食，預(yù)防誤吸 1觀察病情，若病人發(fā)音不清，說話帶鼻音，飲水或進 流質(zhì)時從鼻孔嗆出、懸雍垂反射消失等，應(yīng)及時通知醫(yī)生。 2不能吞咽者，給予鼻飼。 3讓病人側(cè)臥，及時清理呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎。 4遵醫(yī)囑給維生素B1維生素B12肌內(nèi)注射或口服潑尼松。 5遵醫(yī)囑給白喉抗毒素和青霉素治療(均須皮試)