衛(wèi)生學(xué)第8版教案之-矽肺20141215

1、1,1,1,2,2,2,鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生學(xué)講堂,3,3,3,鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系衛(wèi)生學(xué)講堂,同學(xué)們好！,4,4,衛(wèi)生學(xué)教案之 矽肺 李時恩 2014.12.15,5,5,5,概述 基本概念 游離SiO2的自然界分布、分類及主要接觸作業(yè) 影響矽肺發(fā)病的主要因素 發(fā)病機(jī)制 病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 處理原則 塵肺X線胸片示例,內(nèi)容提要,6,6,6,掌握：矽塵、矽肺、速發(fā)型矽肺、晚發(fā)型矽肺、胸膜斑 的概念；影響矽肺發(fā)病的主要因素；矽肺的基本 病變；矽肺的X線胸片表現(xiàn)；抗矽治療方法。 熟悉：游離SiO2的分類；矽肺的發(fā)病機(jī)制；塵肺病診斷 原則及診斷分期標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷；處理原則。 了解：游離SiO2

2、的自然界分布與主要接觸作業(yè)；職業(yè)病 致殘程度鑒定；塵肺患者的安置原則。,教學(xué)目的和要求,7,7,一、概述, 北宋時代孔平仲說：“采石人，石末傷肺，肺焦則死”。 我國是塵肺病大國；塵肺病例數(shù) 占世界的一半； 我國的矽肺病例數(shù)占全國塵肺總 病例數(shù)的近50%； 我國的矽肺和煤工塵肺病例數(shù)占全國塵肺病例數(shù)的80%。 矽肺是塵肺病中危害最嚴(yán)重的一種，是一種進(jìn)行性、不 可逆病變，一旦發(fā)生，即使脫離粉塵作業(yè)，病變?nèi)钥?繼續(xù)進(jìn)展，無理想、特效療法。因此，預(yù)防更為重要！,8,二、基本概念,矽塵 ：游離SiO2粉塵，俗稱矽塵，以石英(quartz)為代表(含游離SiO299以上)。我國現(xiàn)行的粉塵衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)中的矽塵是

3、指：含游離SiO2大于10的礦物性粉塵。 矽塵作業(yè)：指接觸含游離SiO2 10以上的粉塵作業(yè)。 化學(xué)元素Si，舊稱為矽?，F(xiàn)在凡屬于Si及其化合物的名詞，均按科學(xué)院統(tǒng)一名詞命名硅。如二氧化硅、硅酸鹽等。而有關(guān)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生學(xué)的專業(yè)術(shù)語，則仍沿用其習(xí)慣用語，如矽塵、矽塵作業(yè)、矽肺、矽酸鹽肺、煤矽肺等。,9,矽肺(silicosis)：由于在 生產(chǎn)過程中 長期吸入含有游離SiO2的粉塵達(dá)一定量后， 而引起的以肺部彌漫性f化為主的 全身性 疾病。 矽肺的發(fā)病工齡：矽肺發(fā)病比較緩慢，持續(xù)吸入較低濃度的游離SiO2粉塵，一般510年發(fā)病，有的長達(dá)1520年以上。 速發(fā)型矽肺(acute silicosis) ：

4、少數(shù)病例，在缺乏防護(hù)措施的情況下， 持續(xù)吸入高濃度(幾十幾百mg/m3)、高游離SiO2含量的粉塵，l2年，甚至半年即可發(fā)病，稱為“速發(fā)型矽肺”。在矽肺診斷中具有重要意義。,10,晚發(fā)型矽肺(delayed silicosis)：有些矽塵作業(yè)工人，接觸較高濃度的矽塵，但在脫塵作業(yè)時，X線胸片未見矽肺改變，而在脫塵作業(yè)后若干年才表現(xiàn)出矽肺病變，這種矽肺稱為“晚發(fā)型矽肺”。 主要因為，肺組織f化機(jī)制一經(jīng)啟動，即使脫離矽塵作業(yè)，病變?nèi)钥衫^續(xù)進(jìn)展。在矽塵作業(yè)期間未發(fā)現(xiàn)病變(較輕)，而在脫離接塵作業(yè)若干年后矽肺病變加重了，才表現(xiàn)出來。 所以對脫離矽塵作業(yè)的工人，仍應(yīng)繼續(xù)堅持定期體檢，以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷

5、、早期治療(二級預(yù)防)。,11,分布 在自然界分布很廣，是地殼的主要成分。 在16km以內(nèi)的地殼中，約占25。 95以上的礦石中，均含有數(shù)量不等的游離SiO2： 如石英含99，故常以石英為代表；砂巖含80；花崗巖含65以上。 因此，接觸游離SiO2的作業(yè)非常廣泛。,三、游離SiO2的自然界分布、分類 及主要接觸作業(yè),12,分類 SiO2分為結(jié)合型SiO2(即硅酸鹽)和游離SiO2。 游離SiO2：按晶體結(jié)構(gòu)分為結(jié)晶型(crystalline)、隱晶型(crypto crystalline)和無定型(armorphous)三種。 結(jié)晶型SiO2：硅氧四面體排列規(guī)則，如石英、鱗石英、存在于石英石、

6、花崗石、礦石或夾雜于其他礦物內(nèi)的硅石； 隱晶型SiO2：硅氧四面體排列不規(guī)則，主要有玉髓、瑪瑙、火石和石英玻璃； 無定型SiO2：主要存在于硅藻土、硅膠和蛋白石、石英熔煉產(chǎn)生的SiO2蒸氣和在空氣中凝集的氣溶膠中。 分類目的：其類型不同，致f化能力不一樣。 后詳敘。,13,略 游離SiO2在不同溫度和壓力下，硅氧四面體形成多種同素異構(gòu)體。 隨著穩(wěn)定溫度的上升硅氧四面體依次為： 石英(quartz)； 鱗石英(tridymite)； 方石英(cristobalite)； 柯石英(coesite)； 超石英(stishovite)； 和人工合成的凱石英(keaitite)。,14,硅 鐵,略,15

7、,石英及其制品,略,16,水晶及其制品,略,17,光學(xué)玻璃,略,18,瑪 瑙,略,19,主要的矽塵作業(yè) 礦山方面： 各種金屬、煤炭等各種礦山開采：其采掘中的選礦、風(fēng)鉆鑿巖、爆破、運(yùn)輸?shù)龋蹓m濃度很高，而巖層中又含有大量游離SiO2，?？梢鸢l(fā)展較快的典型矽肺。 其中以鑿巖工、放炮工、支柱工、運(yùn)輸工四大工種為主要，尤其是鑿巖工，受矽肺的威脅最大。 煤礦中的巖石掘進(jìn)工也接觸到巖塵,而可能發(fā)生矽肺。 礦山井下的維修工、電工等也接觸一定量的巖塵。,20,工廠方面 石英廠、石粉廠、玻璃廠、搪瓷廠、陶瓷廠、耐火材料廠的原材料破碎、碾磨、分篩、配料等生產(chǎn)過程。 機(jī)械制造工業(yè)中鑄造工段的砂型調(diào)制、鑄件清砂、噴

8、砂等作業(yè)，均可接觸到矽塵。 珠寶、石器加工，可產(chǎn)生大量游離SiO2粉塵，且分散度極高。,21,農(nóng)業(yè)及軍隊工程方面 辟山筑路、開鑿隧道、修建水利工程以及石工等也常接觸到矽塵。 石工可患矽肺，中外古書均有記載，埃及木乃伊中發(fā)現(xiàn)過矽肺病，據(jù)考證是幾千年前為發(fā)老王修建金字塔時的石工。 New Concept English 第二冊77課: a successful operation，就是講醫(yī)生給一位死于公元前80年的埃及木乃伊做的手術(shù)，在手術(shù)前的X線胸片上發(fā)現(xiàn)有奇異的斑點(diǎn)。,22,一般認(rèn)為，矽肺的發(fā)生發(fā)展和病情嚴(yán)重程度，受以下因素影響： 游離SiO2含量； SiO2類型； 空氣中的粉塵濃度； 粉塵的

9、分散度； 接塵時間(矽塵作業(yè)工齡) ； 防護(hù)措施； 個體因素； 勞動強(qiáng)度； 粉塵的聯(lián)合作用。,四、影響矽肺發(fā)病的主要因素,23, 接塵量一定，游離SiO2含量愈高，發(fā)病時間愈短，病情愈嚴(yán)重。 SiO2類型不同，致f化能力不同： 游離型結(jié)合型； 實(shí)驗證實(shí)，按石英變體不同,致f化能力依次為： 鱗石英方石英石英柯石英超石英； 游離SiO2按晶體結(jié)構(gòu)不同，致f化能力依次為： 結(jié)晶型(如石英)隱晶型(如瑪瑙)無定型(如硅藻土)。,24, 肺內(nèi)粉塵蓄積量：主要取決于粉塵濃度、分散度、 接塵時間和防護(hù)措施及勞動強(qiáng)度等。 濃度愈高,分散度愈高,接塵工齡愈長,防護(hù)措施愈差， 勞動強(qiáng)度愈大,吸入和蓄積在肺內(nèi)的粉塵

10、量就愈大，愈易發(fā)生矽肺,病情也愈嚴(yán)重。 個體因素：包括健康素質(zhì)、年齡、營養(yǎng)狀況、個 人衛(wèi)生習(xí)慣等。如慢性R系統(tǒng)疾病，特別是肺TB，均 影響矽肺發(fā)病，易罹患矽肺；吸煙；不滿18周歲的 未成年工；三期女工等。,25, 聯(lián)合作用： 生產(chǎn)中很少有單一的純石英粉塵，常是多種粉塵同時存在，即混合性粉塵。研究其致病作用時，須考慮其聯(lián)合作用問題。 如鐵礦開采時，粉塵中除游離SiO2外，還有鐵、氧 化鋁、鎂、磷等； 煤礦開采時，除游離SiO2外，還有煤和其他元素； 鎢礦開采和選礦時,有SiO2、鎢、錳、鐵共存的礦石、白云母、方解石、長石等。 粉塵中氟、砷、鉻等可游離SiO2的致纖f作用; 有研究資料表明，煤、粘

11、土、氧化鋁等可使游離SiO2的致f化作用?？刮委熶X制劑。,26,探討發(fā)病機(jī)制對矽肺早期診斷、治療和預(yù)防都具有重要意義。 通常情況下，進(jìn)入R道的粉塵，97%99% 24h內(nèi)可被機(jī)體排出。但若環(huán)境粉塵濃度過高、接塵時間過長，進(jìn)入R道的粉塵超過機(jī)體的清除能力時，粉塵就會在肺內(nèi)蓄積。蓄積量越多，危害越大。 矽塵肺泡肺泡巨噬C聚集吞噬塵?！皦mC”。絕大多數(shù)塵C由R道粘膜纖毛的運(yùn)送功能，隨同粘液體外。部分塵粒肺間質(zhì)，或被肺間質(zhì)巨噬C吞噬，或以游離形式向肺門L結(jié)引流，在L結(jié)堆積、L管堆積，全肺，臟層胸膜致f化。,五、發(fā)病機(jī)制,27,其致f化機(jī)制十分復(fù)雜，涉及多種C和多種生物活性物質(zhì)參與的炎癥、免疫反應(yīng)、異

12、物反應(yīng)、C毒作用、組織修復(fù)等過程。 迄今，國內(nèi)外學(xué)者先后提出了很多學(xué)說，如機(jī)械刺激學(xué)說、化學(xué)中毒學(xué)說、免疫學(xué)說、硅酸聚合學(xué)說、表面活性學(xué)說等，但均不能圓滿地解釋發(fā)病過程。 近年來，在探討游離SO2粉塵怎樣引起肺泡巨噬C功能改變、崩解死亡和致肺泡結(jié)構(gòu)及其他C受損破壞，進(jìn)而導(dǎo)致肺組織f化病變上，取得了一些進(jìn)展。 主要有以下幾種觀點(diǎn)：,28,塵C的損傷與死亡 巨噬C吞噬石英塵崩解死亡，釋放的塵粒再被其他巨噬C吞噬巨噬C的吞噬-死亡反復(fù)發(fā)生惡性循環(huán)，是致f化的首要因素。 巨噬C崩解死亡的可能機(jī)制： 硅烷醇基團(tuán)的作用 石英塵表面的羥基活性基團(tuán)(硅烷醇基團(tuán))，與肺泡巨噬C、多核白C膜等構(gòu)成氫鍵影響氫的交換

13、和電子傳遞C膜通透性、流動性、功能改變，進(jìn)而破裂。,29,鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào) 矽塵直接損害巨噬C膜通透性改變C外鈣離子內(nèi)流，當(dāng)內(nèi)流Ca2+-Mg2+ATP酶及其他途徑的排鈣能力時C內(nèi)鈣離子濃度巨噬C損傷、以至破裂、死亡。 生物膜脂質(zhì)過氧化 矽塵生物膜脂質(zhì)過氧化參與巨噬C的損傷過程。 矽塵硅氧鍵斷裂硅載自由基與空氣中02、C02、H20或與體液中H20反應(yīng)自由基、過氧化氫生物膜脂質(zhì)過氧化膜損傷。,30,膠原f增生和矽結(jié)節(jié)形成 矽塵損傷肺泡型上皮C變性腫脹、崩解壞死、脫落。當(dāng)損傷程度肺泡型C的修復(fù)能力時，基底膜受損、肺間質(zhì)暴露、間質(zhì)內(nèi)成f C外移，直接接觸矽塵，并在一些生物活性物質(zhì)刺激下，激活成f C大量

14、膠原f。膠原f的產(chǎn)生為矽結(jié)節(jié)形成提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。,31,矽塵損傷/激活LC、上皮C、巨噬C、成fC等效應(yīng)C，分泌多種C因子等活性物質(zhì)構(gòu)成復(fù)雜的C因子網(wǎng)絡(luò)經(jīng)多種信號傳導(dǎo)途徑激活C內(nèi)轉(zhuǎn)錄因子調(diào)控f化進(jìn)程。 如巨噬C受矽塵損傷后，可釋放IL-1、TNF-(腫瘤壞死因子-)、FN(fibronectin，f粘連蛋白)等多種介質(zhì)，這些生物活性物質(zhì)參與刺激成f C或網(wǎng)織f、膠原f的合成。,32,矽塵巨噬C損傷、功能改變釋放IL-1(白介素)激活TLC、并誘導(dǎo)產(chǎn)生其他白介素(IL-2、IL-4、IL-6等)誘發(fā)BLC、漿C、肥大C的和激活產(chǎn)生大量IgA、IgG、IgM等。免疫系統(tǒng)被啟動形成Ag-Ab復(fù)合物沉

15、積于膠原f上透明樣變。 矽肺發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,且尚未完全闡明，扼要?dú)w納如下2頁圖 ：,33,略,34,矽塵顆粒,激活淋巴C 巨噬C等,Th1型C因子 Th2型C因子 C粘附因子 MMPs/TIMPs 轉(zhuǎn)化生長因子1等,成f C,膠原蛋白 f化 透明變性,型上皮C脫落、腫脹 型上皮C增生、修復(fù),肺泡基底膜受損,免疫系統(tǒng),抗原抗體復(fù)合物,網(wǎng)狀f,圖 2-2-1 矽肺發(fā)病過程示意圖,略,35,尸檢肉眼觀察： 肺體積,含氣量，色灰白或黑灰,晚期肺體積,呈花崗巖樣, 肺重量,入水下沉。 觸摸：表面有散在、孤立的結(jié)節(jié)，如砂粒狀，肺彈性喪失，融合團(tuán)塊處，質(zhì)硬似橡皮。 可見胸膜粘連、增厚。 肺門和支氣管分叉處

16、 L結(jié)腫大，色黑灰，背景夾雜玉白色條紋或斑點(diǎn)。,六、病理改變,36,矽肺的基本病變 矽結(jié)節(jié)形成和彌漫性間質(zhì)f化。 矽結(jié)節(jié)(silicotic nodule)是矽肺的特征性病變。 少量石英塵可進(jìn)入血循環(huán)在其他臟器沉著,引起f化病變。 按矽肺病理形態(tài)可分為四型： 結(jié)節(jié)型； 彌漫性間質(zhì)f化型； 矽性蛋白沉型積； 團(tuán)塊型(進(jìn)行性大塊f化型)。 其中以結(jié)節(jié)型和彌漫性間質(zhì)f化型為常見。,37,結(jié)節(jié)型矽肺 長期吸入游離SiO2含量高的粉塵而引起的肺組織f化，典型病變?yōu)槲Y(jié)節(jié)(silicotic nodule)。 肉眼觀：矽結(jié)節(jié)稍隆起于肺表面呈半球狀，在肺切面多見于胸膜下和肺組織內(nèi)，為15mm的散在矽結(jié)節(jié)。

17、鏡下觀：可見不同發(fā)育階段和類型的矽結(jié)節(jié)。 早期矽結(jié)節(jié)膠原f細(xì)而疏松，其間有大量塵C和成f C。 結(jié)節(jié)愈成熟，膠原f愈粗大密集，C成分愈少，終至膠原f發(fā)生透明性變，中心管腔被壓受損，成為典型矽結(jié)節(jié)：橫斷面由多層排列的膠原f構(gòu)成，其中央或偏側(cè)有一閉塞的小血管或小支氣管，似蔥頭狀。,38,彌慢性間質(zhì)f化型矽肺 見于長期吸入游離SiO2含量較低，或游離SiO2含量較高，但累計吸入量較少的病例。 病變進(jìn)展緩慢，特點(diǎn)：在肺泡、肺小葉間隔及小血管和R性支氣管周圍，f組織呈彌漫性增生，相互連接呈放射狀、星芒狀，使肺泡容積。 多數(shù)矽肺病例，因長期吸入混合性粉塵，故兼有結(jié)節(jié)型和彌慢性間質(zhì)f化型病變。,39,矽性蛋

18、白沉積 病理特征：肺泡腔內(nèi)有大量蛋白分泌物，稱之為矽性蛋白；隨后可伴有f增生，形成小f灶，以至矽結(jié)節(jié)，又叫急性矽肺。 多見于短期吸入高濃度、高分散度、高游離SiO2含量粉塵的年輕接塵者。 團(tuán)塊型矽肺 上述類型矽肺進(jìn)一步發(fā)展，矽結(jié)節(jié)增多、增大、融合，其間繼發(fā)f化病變，融合擴(kuò)展形成團(tuán)塊狀。 該型多見于兩肺上葉后段和下葉背段。,40,略 癥狀與體征 肺代償功能很強(qiáng)，矽肺患者可在相當(dāng)長時期內(nèi)無明顯自覺癥狀，但X線胸片上已呈現(xiàn)較典型的矽肺影像學(xué)改變。隨病情進(jìn)展，特別是有合并癥時，才出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短、咳嗽、咯痰、心悸等癥狀，并逐漸加重。但癥狀的多少和輕重，與X線胸片表現(xiàn)的嚴(yán)重程度不一定呈平行關(guān)系。 因

19、出現(xiàn)晚、不特異、與病理改變不平行。故對早期診斷意義不大，只能作參考。,七、臨床表現(xiàn),41,X線胸片表現(xiàn) X線胸片影像是病理改變在X線胸片上的反映,是“形”和“影”的關(guān)系。用小陰影(small opacity)、大陰影(large opacity)等術(shù)語來描述矽肺X線胸片改變。X線胸片上的圓形、不規(guī)則形小陰影和大陰影，與肺內(nèi)粉塵沉積量、肺組織f化病變嚴(yán)重程度，存在一定相關(guān)性。故小陰影和大陰影是塵(不應(yīng)矽)肺的診斷依據(jù)。 注：原來每種塵肺各有格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與國際接軌后，所有塵肺同一診斷標(biāo)準(zhǔn)。 X線胸片上其他表現(xiàn)，如肺門改變、肺紋理改變、胸膜改變及肺氣腫等，對塵(不應(yīng)矽)肺診斷具有重要參考價值。 X

20、線胸片不僅是塵(不應(yīng)矽)肺的診斷和診斷分級依據(jù)，也是判斷塵(不應(yīng)矽)肺進(jìn)展和評價療效的客觀依據(jù)。 P204,42,小陰影：指或?qū)挾?不是)10mm的陰影。 按其形態(tài)分為圓形小陰影(曾叫結(jié)節(jié)陰影、類圓形小陰影)和不規(guī)則形小陰影(曾叫網(wǎng)織陰影) 。 圓形小陰影： 其病理基礎(chǔ)：主要是矽結(jié)節(jié)(矽肺的特征性病變)，還有彌漫性間質(zhì)f化、煤塵灶、粉塵灶等。是矽肺最常見和最重要的一種X線表現(xiàn)形態(tài)。 呈圓形或近似圓形，邊緣整齊或不整齊，其(不是)10mm。 P204,43,按分三種類型： p：(不是) l.5mm； q：1.5,3.0mm(不是1.53.0mm)； r：3.0,10mm(不是3.010mm)。

21、P204 注：一組連續(xù)數(shù)據(jù)的分段原則既不能間斷，也不能重疊。 其相應(yīng)病理改變?yōu)椋?p：是不太成熟矽結(jié)節(jié)或非結(jié)節(jié)性f化灶的影像， q、r：主要是較成熟和成熟的矽結(jié)節(jié)、或為幾個小矽結(jié)節(jié)影像的重疊。 早期多分布在兩肺中下區(qū)，隨病變進(jìn)展，數(shù)量，密集度，波及兩肺上區(qū)。,44,不規(guī)則形小陰影： 其病理基礎(chǔ)主要是肺間質(zhì)f化。是接觸游離SiO2含量較低粉塵的矽肺患者的X線胸片表現(xiàn)。 形態(tài)特點(diǎn)：為粗細(xì)、長短、形態(tài)不一的致密陰影，之間可互不相連，或雜亂無章地交織在一起，呈網(wǎng)狀或蜂窩狀；致密度多持久不變或緩慢。 按寬度分三種類型： s：l.5mm(不是)； t：1.5,3.0mm(不是1.53.0mm)； u：3.

22、0,10mm(不是3.010mm)。 P204 多見于兩肺中、下區(qū)，彌漫分布，隨病情進(jìn)展，逐漸波及兩肺上區(qū)。,45,大陰影： 指長徑10mm的陰影，為晚期矽肺重要X線表現(xiàn)，其形狀有長條形、橢圓形、圓形； 其病理基礎(chǔ)是團(tuán)塊狀f化。 大陰影由類圓形小陰影增多、聚集，或由不規(guī)則小陰影增粗、靠攏、重疊而形成，多在兩肺上區(qū)，逐漸融合形成邊緣較清楚、密度均勻一致的大陰影，常對稱形成八字形，呈翼狀分布。也可先在一側(cè)出現(xiàn)；周圍多有肺氣腫帶。,46,胸膜改變： 胸膜粘連增厚，先在肺底部出現(xiàn)，常見肋膈角變鈍或消失。晚期隔面粗糙，由于肺部f組織收縮牽拉和隔胸膜粘連，呈“天幕狀”陰影。 肺氣腫： 多為彌漫性、局限性、

23、灶周性和泡性肺氣腫，嚴(yán)重者可見肺大泡。 肺門改變： 早期肺門陰影，密度，有時可見淋巴結(jié)，包膜下鈣質(zhì)沉著呈蛋殼樣鈣化。 肺紋理改變：肺紋理或增粗變形。晚期肺門上舉外移，肺紋理或消失。,47,略 肺功能改變 早期患者肺功能改變不明顯，與X線胸片影像表現(xiàn)不一致。肺活量可，時間肺活量正常。 病變進(jìn)展并發(fā)肺氣腫時，肺活量進(jìn)一步，1s用力呼氣容量也，殘氣量及占肺總量比值。當(dāng)大量肺泡遭受破壞和肺毛細(xì)血管壁增厚時，導(dǎo)致彌散功能障礙。,48,略 實(shí)驗室檢查 血、尿等常規(guī)多屬正常范圍，無特殊意義。 多年來，國內(nèi)外學(xué)者從免疫學(xué)和生物化學(xué)角度，對血清銅藍(lán)蛋白、血清溶菌酶、粘蛋白、免疫球蛋白、尿羥脯氨酸、支氣管肺泡灌洗

24、液中蛋白、磷脂、f粘蛋白等進(jìn)行了大量研究，試圖尋找早期診斷的輔助指標(biāo)，但其臨床實(shí)用價值有待深入研究。,49,并發(fā)癥 矽肺最常見的并發(fā)癥為肺TB，再就是肺及支氣管感染、自發(fā)性氣胸、肺心病等。 矽肺和并發(fā)癥有互相促進(jìn)作用，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，病情進(jìn)展加劇，甚至死亡。 因此，應(yīng)積極預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和及時治療并發(fā)癥。,50,診斷依據(jù) 塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ 70-2009)。 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了塵肺病的診斷原則和塵肺病X射線胸片表現(xiàn)分期及處理原則。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于國家現(xiàn)行職業(yè)病名單中規(guī)定的各種塵肺病診斷。,八、診斷,51,診斷原則 根據(jù)可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史， 以X射線后前位胸片表現(xiàn)為主要依據(jù)， 結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)

25、、塵肺流行病學(xué)調(diào)查資料和健康監(jiān)護(hù)資料， 參考臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室檢查， 排除其他肺部類似疾病后， 對照塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)片小陰影總體密集度至少達(dá)到1級，分布范圍至少達(dá)到2個肺區(qū)，方可作出塵肺病的診斷。,52,診斷分期標(biāo)準(zhǔn) 觀察對象粉塵作業(yè)人員健康檢查發(fā)現(xiàn)X射線胸片有不能確定的塵肺樣影像學(xué)改變，其性質(zhì)和程度需要在一定期限內(nèi)進(jìn)行動態(tài)觀察者。 X射線胸片表現(xiàn)分期 壹期塵肺有總體密集度1級的小陰影，分布范圍至少達(dá)到2個肺區(qū)。 貳期塵肺 有總體密集度2級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)； 或有總體密集度3級的小陰影，分布范圍達(dá)到4個肺區(qū)。,53,(3)叁期塵肺 有下列三種表現(xiàn)之一者： 有大陰影出現(xiàn)，其長徑20mm

26、，短徑10mm； 有總體密集度3級的小陰影，分布范圍4個肺區(qū)并有小陰影聚集； 有總體密集度3級的小陰影，分布范圍4個肺區(qū)并有大陰影。,54,略附錄塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ70-2009)有6個附錄：附錄A(資料性附錄)正確使用本標(biāo)準(zhǔn)的說明；附錄B(規(guī)范性附錄)塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)名詞及判定方法；附錄C(規(guī)范性附錄)胸片質(zhì)量與質(zhì)量評定；附錄D(規(guī)范性附錄)塵肺病X射線診斷標(biāo)準(zhǔn)片；附錄E(規(guī)范性附錄)胸片X射線檢查的技術(shù)要求；附錄F(規(guī)范性附錄)塵肺病診斷讀片要求；,55,略 肺區(qū)劃分方法(見附錄B) 將肺尖至膈頂?shù)拇怪本嚯x等分為三，用等分點(diǎn)的水平線把每側(cè)肺野各分為上、中、下三個肺區(qū)。略 記錄方法(見附錄

27、B) 閱讀胸片時應(yīng)記錄小陰影的形態(tài)和大小。 胸片上的小陰影幾乎全部為同一形態(tài)和大小時，將其字母符號分別寫在斜線的上面和下面，例如：p/p、s/s等； 胸片上出現(xiàn)兩種以上形態(tài)和大小的小陰影時，將主要的小陰影的字母符號寫在斜線上面，次要的且有相當(dāng)數(shù)量的另一種寫在斜線下面，例如：p/q、s/p、q/t等。,56,略 密集度(見附錄B) 指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。 小陰影密集度的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只起說明作用。讀片時應(yīng)首先判定各肺區(qū)的密集度，然后確定全肺的總體密集度。略 四大級分級(見附錄B) 密集度可簡單地劃分為四級：0、1、2、3級。 0級：無小陰影或甚少，不足1級的下限； 1級：有一定

28、量的小陰影； 2級：有多量的小陰影； 3級：有很多量的小陰影。,57,略 十二小級分級(見附錄B) 小陰影密集度是一個連續(xù)的由少到多的漸變過程，為客觀地反映這種改變，在四大級的基礎(chǔ)上再把每級劃分為三小級。 即：0/-，0/0，0/1；1/0，1/1，1/2；2/1，2/2，2/3；3/2，3/3，3/+。 目的在于提供更多的信息,更細(xì)致地反映病變情況，進(jìn)行流行病學(xué)研究和醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。,58,略 讀片及記錄方法如下： 將胸片與標(biāo)準(zhǔn)片比較,先按規(guī)定的四大級判定分級,若其小陰影密集度與標(biāo)準(zhǔn)片基本相同，記錄為1/1，2/2，3/3。 若其小陰影密度和標(biāo)準(zhǔn)片比較，認(rèn)為較高一級或較低一級也應(yīng)認(rèn)真考慮，則同時記

29、錄下來，例如2/1或2/3，前者含義是密集度屬2級，但1級也要認(rèn)真考慮；后者含義是密集度屬2級，但3級也要認(rèn)真考慮。,59,略 分布范圍及總體密集度判定方法(見附錄B) 判定肺區(qū)密集度要求小陰影分布至少占該區(qū)面積的三分之二； 小陰影分布范圍是指出現(xiàn)有1級密集度(含1級)以上的小陰影的肺區(qū)數(shù)； 總體密集度是指全肺內(nèi)密集度最高肺區(qū)的密集度。 大陰影(見附錄B) 指肺野內(nèi)直徑或?qū)挾却笥?0mm的陰影。 小陰影聚集(見附錄B) 指局部小陰影明顯增多聚集,但尚未形成大陰影。,60,胸膜斑(見附錄B)長期接觸石棉粉塵可引起胸膜改變，如彌漫性胸膜增厚、局限性胸膜斑。胸膜斑系指除肺尖部和肋膈角區(qū)以外的厚度大于

30、5mm的局限性胸膜增厚，或局限性鈣化胸膜斑塊。 接觸石棉粉塵，胸片表現(xiàn)為總體密集度1級的小陰影，分布范圍達(dá)到1個肺區(qū)或小陰影密集度達(dá)到0/1，分布范圍至少達(dá)到2個肺區(qū)，如出現(xiàn)胸膜斑，可診斷為石棉肺壹期；,61,胸片表現(xiàn)有總體密集度1級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)或有總體密集度2級的小陰影，分布范圍達(dá)到4個肺區(qū)，如胸膜斑已累及部分心緣或膈面，可診斷為石棉肺貳期； 胸片表現(xiàn)有總體密集度3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)者，如單個或兩側(cè)多個胸膜斑長度之和超過單側(cè)胸壁長度的二分之一，或累及心緣使其部分顯示蓬亂，可診斷為石棉肺叁期。,62,略10. 附加符號(見附錄B) a）bu 肺大泡 b）ca肺癌

31、和胸膜間皮瘤c）cn 小陰影鈣化 d）cp肺心病e）cv 空洞 f）ef胸腔積液g）em 肺氣腫 h）es淋巴結(jié)蛋殼樣鈣化i）ho 蜂窩肺 j）pc胸膜鈣化k）pt 胸膜增厚 l）px氣胸m）rp 類風(fēng)濕性塵肺 n）tb活動性肺TB,63,略 11.標(biāo)準(zhǔn)片與標(biāo)準(zhǔn)條文的關(guān)系(見附錄D) 標(biāo)準(zhǔn)片是塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)的組成部分，主要是表達(dá)難以用文字表達(dá)的X射線影像學(xué)改變。 故塵肺病各種X射線影像學(xué)改變的判定應(yīng)以標(biāo)準(zhǔn)片為準(zhǔn)，文字部分只是說明。 12.標(biāo)準(zhǔn)片的組成和內(nèi)容(見附錄D) 標(biāo)準(zhǔn)片有7張組合片和16張全肺大片組成。 組合片分別表達(dá)不同形態(tài)、大小的小陰影的密集度及不同部位的胸膜斑。小陰影的密集度按各級

32、密集度的中點(diǎn)編制，即0/0、1/1、2/2、3/3。 全肺大片主要示范塵肺病各期小陰影密集度和分布范圍之間的關(guān)系及大陰影。,64,略 13.標(biāo)準(zhǔn)片的應(yīng)用(見附錄D) 在閱讀X射線胸片進(jìn)行塵肺病診斷和分期時，尤其是在判定小陰影的形態(tài)和密集度時，必須和相應(yīng)的組合標(biāo)準(zhǔn)片對照。 各期塵肺病全肺大片標(biāo)準(zhǔn)片是診斷分期的參照。,65,14.舉例 略表示：以P型遠(yuǎn)圓形小陰影為主，有少量q型圓形小陰影。密集度分布范圍：右上肺區(qū)有少量小陰影，其密集度與標(biāo)準(zhǔn)片比較，不夠1，且接近于0，而不接近于1，記錄為0/1；左上肺區(qū)無小陰影，記錄為0/0；右中肺區(qū)密集度大于1，但接近于2，而不接近于1，記錄為1/2；,左中肺區(qū)

33、密集度小于1，但接近于1，而不接近于0，記錄為1/0； 右下肺區(qū)為2級密集度； 左下肺區(qū)密集度大于1，但接近于1，而接近于2，記錄為1/ 2。 總體密集度為2級，分布范圍達(dá)到4個肺區(qū)，診斷為。 右中肺區(qū)有小陰影鈣化。,66,塵肺病的鑒別診斷：肺TB??； 肺癌；胸膜間皮瘤； 特發(fā)性肺間質(zhì)f化；結(jié)節(jié)?。?外源性過敏性肺泡炎；肺含鐵血黃素沉著癥； 肺泡微石癥；組織胞漿菌病。,67,塵肺病治療原則(GBZ70-2009) 塵肺病人應(yīng)及時脫離粉塵作業(yè)，并根據(jù)病情需要進(jìn)行綜合治療，積極預(yù)防和治療肺TB及其他并發(fā)癥，減輕臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展、患者壽命、生活質(zhì)量。 矽肺病治療原則 矽肺目前尚無根治辦法。治療的基本原則是：防治并發(fā)癥，對癥治療，病情進(jìn)展，改善機(jī)體狀態(tài)，維護(hù)R功能和壽命。生存質(zhì)量。,九、處理原則,68,略 一般處理 矽肺一經(jīng)確診，應(yīng)首先調(diào)離矽塵作業(yè)。 根據(jù)病情的輕重程度安排適當(dāng)?shù)膭趧雍托菹?加強(qiáng)營養(yǎng)、預(yù)防感染、堅持鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)活動。對吸煙者應(yīng)勸其戒煙。略