顱腦外傷麻醉病例分析.ppt

1、顱腦外傷麻醉病例分析,上海市第六人民醫(yī)院 麻醉科 李得寶,術(shù)前診斷病史摘要,患者男，30歲，體重約60kg。5小時(shí)前因車禍，意識(shí)不清，伴嘔吐入院 查體：對(duì)于刺激存在睜眼反應(yīng)，雙側(cè)對(duì)光反應(yīng)存在；自言自語， 未見四肢自主活動(dòng)，對(duì)疼痛刺激有肢體彎曲反應(yīng)，GCS評(píng)分9分 入室血壓：162/110mmHg 心率：109次/分 呼吸：14次/分,實(shí)驗(yàn)室檢查：生化PH:7.30 PaCO2:43mmHg PaO2:124mmHg 血糖： 8.0mmol/L BE:-0.9 K+:3.5mmol/L Na+：139mmol/L 血常規(guī)Hb:160g/L Hct：47% plt：276 輔助檢查： 1.頭顱CT

2、:右側(cè)額顳腦腦挫傷伴血腫形成，右側(cè)額顳創(chuàng)傷性急性硬膜下血腫 擬行手術(shù)：右額顳顱內(nèi)血腫清除術(shù),對(duì)于該患者的麻醉流程,5：40入室 血壓：162/110mmHg 心率：109次/分 呼吸：14次/分 檢查口腔無分泌物.頸椎無損傷后 5：57麻醉誘導(dǎo)： 舒芬太尼25ug 羅庫溴銨50mg 丙泊酚120mg。2分鐘后在可視喉鏡輔助下行氣管插管，血壓125/80mmHg,心率100次/分。 后予以七氟烷吸入濃度為2.5%維持,麻醉維持,6：10手術(shù)開始 6：30在開顱前血壓：160/100mmHg，心率100次/分 追加10ug舒芬 隨后血壓心率開始下降 7：10打開硬腦膜后血壓逐漸下降至80/60mm

3、Hg 心率100次/分，予以苯腎60ug,吸入降至1.5%。 隨后血壓升至90/62mmHg 心率80次/分 7:15血壓再次下降至79/59mmHg 心率79次/分，予以麻黃堿5mg后血壓升至90/70mmHg,心率90次/分 此后血壓趨于平穩(wěn) 根據(jù)血壓心率調(diào)整麻醉深度。 手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)15分鐘，手術(shù)結(jié)束前10予以羅庫溴銨20mg，出室前關(guān)閉吸入。 輔助呼吸下帶管送至ICU，ICU 血壓172/89mmHg，心率118次/分,針對(duì)該患者麻醉的討論：,麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)注意什么？,術(shù)中為何血壓突然下降？,麻醉藥物的選擇,麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)注意什么,飽胃：,所有腦外傷患者都應(yīng)該被認(rèn)為“飽胃”。 風(fēng)險(xiǎn)：發(fā)生反

4、流誤吸，進(jìn)而導(dǎo)致氣道阻塞引起肺炎等。 處理：氣管插管快速順序誘導(dǎo)， 在預(yù)先給予患者充分吸氧后，麻醉醫(yī)生采用傳統(tǒng)的環(huán)狀軟骨按壓Sellick手法，即：上提患者下頜，且不移動(dòng)其頸椎，向后推環(huán)狀軟骨關(guān)閉食管。,合并其他臟器的損傷： 頸椎損傷：約10%患者合并頸椎損傷。麻醉助手采用頸椎保護(hù)器或頸椎保護(hù)手法，在軸向上穩(wěn)定頸椎。（使用纖支鏡插管） 對(duì)于合并其他臟器損傷導(dǎo)致的失血性休克，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量，糾正休克后方可手術(shù)，必要時(shí)對(duì)顱腦和其他損傷部位進(jìn)行同時(shí)手術(shù)止血,術(shù)中為何血壓突然下降？,分析原因：,打開硬腦膜 顱內(nèi)壓 血壓,何為顱內(nèi)壓？,高顱壓臨床表現(xiàn)？,危害？,如何控制顱內(nèi)壓？,顱內(nèi)壓,定義：是指顱內(nèi)

5、的腦脊液壓力。正常人平臥時(shí)，腦穿刺測得腦脊液壓 可正確反映顱內(nèi)壓的變化。 成人：其正常值為70200mm H2O 兒童：正常值 50-100mmH2O,顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn),常見癥狀: 頭痛 惡心嘔吐 眼底視盤水腫 常見體征： 血壓：高顱壓增高愈快，反射性地引起血壓上升愈高，至晚期延髓衰竭時(shí)血壓下降，出現(xiàn)腦性休克 脈搏：急性高顱壓時(shí)可產(chǎn)生緩脈，顱內(nèi)壓增高愈快，緩脈愈明顯 呼吸:急性高顱壓時(shí)，最初呼吸深而慢，至延髓衰竭時(shí)，轉(zhuǎn)為呼吸淺、慢而不規(guī)則呼吸或嘆息樣呼吸，最后可突然停止,顱內(nèi)壓增高危害,腦血流量的降低：顱內(nèi)壓不斷增高使腦灌注壓低于5.3kPa(40mmHg)時(shí)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失效，腦血流

6、量隨之急劇下降，就會(huì)造成腦缺血，甚至出現(xiàn)腦死亡 腦移位和腦疝 腦水腫：顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進(jìn)而加重顱內(nèi)壓增高 庫欣反應(yīng)：當(dāng)顱內(nèi)壓增高接近動(dòng)脈舒張壓時(shí)，血壓升高、脈搏減慢、脈壓增大，繼之出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細(xì)弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。這種變化即稱為庫欣反應(yīng) 神經(jīng)源性肺水腫：病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量泡沫狀血性痰液。 胃腸功能紊亂及消化道出血,顱內(nèi)高壓的處理往往是通過改變腦血流量來控制顱內(nèi)壓,腦血流量的自身調(diào)節(jié) CO2與O2的化學(xué)調(diào)節(jié) 顱內(nèi)壓對(duì)腦血流的影響 麻醉常用藥物對(duì)腦血流的影響,MAP 2.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛強(qiáng)，不增加顱內(nèi)壓和

7、腦代謝; 3.不影響腦血流及其對(duì)C02的反應(yīng);4.不影響血腦屏障無神經(jīng)毒作用。但目前完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)的藥物尚不存在，因此采用復(fù)合用藥揚(yáng)長避短。 臨床上常采用靜吸復(fù)合麻醉方式,常用麻醉藥物,甘露醇：快速擴(kuò)張血漿容量，降低血液黏滯度，短暫增加CBF，同時(shí)引起自發(fā)性腦血管收縮，10min后恢復(fù) 血管活性藥物： 激動(dòng)劑、小劑量激動(dòng)劑對(duì)CBF影響小 大劑量腎上腺素、麻黃堿：CBF、CMRO2 DA：2-6g/kgmin-CBF；2或6g/kgmin-CBF 擴(kuò)血管藥：維持動(dòng)脈壓的同時(shí)直接擴(kuò)張腦血管，CBF、ICP 組胺、Ach：CBF,疑問：患者進(jìn)入ICU后血壓172/89mmHg，心率118次/分。 原因？ 危害？ 如何避免？,總結(jié),腦外傷患